帶光源頭戴式放大鏡行后牙嵌體修復(fù)應(yīng)用體會(huì)

張彪，周曉

（安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬口腔醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

嵌體是一種嵌入牙體內(nèi)部，用以恢復(fù)缺損牙形態(tài)和功能的修復(fù)體，相比較于充填體而言具有更好的修復(fù)效果，能更好地恢復(fù)合面形態(tài)、咬合關(guān)系，更好地恢復(fù)鄰面外形、鄰面接觸關(guān)系，還可以保證齦緣位置精確、邊緣密合，避免懸突，同時(shí)具有更好地機(jī)械性能[1]。嵌體的牙體預(yù)備過(guò)程是非常重要的，瓷嵌體要求制備過(guò)的牙齒表面非常光滑、圓鈍沒(méi)有非常尖銳棱角，制備的所有點(diǎn)、線、面都需要是一個(gè)平緩表面，而在實(shí)際的臨床操作中，后牙由于視野的、光線等問(wèn)題往往會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)倒凹和尖銳棱角，帶光源頭戴式放大鏡剛好解決了這一問(wèn)題。在需要手動(dòng)靈巧性和精確度的專業(yè)中，放大輔助工具的使用很廣泛。在牙科領(lǐng)域，放大鏡和手術(shù)顯微鏡已成為許多牙醫(yī)的常規(guī)設(shè)備的一部分。它們改善了近視力并有助于彌補(bǔ)視力缺陷[2]。本實(shí)驗(yàn)利用德國(guó)Heine 放大鏡對(duì)就診于安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬口腔醫(yī)院的50 例患者進(jìn)行嵌體修復(fù)牙體預(yù)備比較，評(píng)價(jià)運(yùn)用帶光源頭戴式放大鏡的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)從我科選取50 例需要進(jìn)行后牙嵌體修復(fù)的患者，共50 顆后牙（對(duì)照組25 顆、實(shí)驗(yàn)組25 顆）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要進(jìn)行嵌體修復(fù)的活髓牙；②牙周健康、無(wú)牙結(jié)石、牙齦無(wú)出血；③顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)異常、咬合功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積缺損需樁核冠修復(fù)的患者；②有牙髓、牙周疾病的患者；③咬合功能異常、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

本實(shí)驗(yàn)采用同一名口腔醫(yī)生在常規(guī)視野下（對(duì)照組）、2.5 倍頭戴式放大鏡下（實(shí)驗(yàn)組）在患者口內(nèi)完成嵌體修復(fù)牙體預(yù)備。操作完成后，參考視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），醫(yī)生對(duì)操作效率、牙體預(yù)備滿意度進(jìn)行主觀評(píng)分，患者對(duì)修復(fù)效果進(jìn)行主觀評(píng)分[3]，每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)0～10 分，0 分表示最不滿意，10 分表示最滿意。

1.3 隨訪調(diào)查

修復(fù)體完成后6、12 個(gè)月，由同一修復(fù)醫(yī)生按照改良公共衛(wèi)生署（USPHS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組病例進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，詳見(jiàn)表1。

表1 修復(fù)體USPHS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 材料與設(shè)備

放大鏡（德國(guó)Heine）、硅橡膠（德國(guó)DMG）、ESPE RelyX TM Uitimate Clicker 樹(shù)脂水門?。绹?guó)3M）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組的操作效率主觀VAS 評(píng)分分別為（7.36±0.49）、（8.48±0.51）兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；修復(fù)體滿意度方面，患者主觀VAS評(píng)分分別為（8.92±0.28）、（8.96±0.35）兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；醫(yī)生主觀 VAS 評(píng)分分別為（8.12±0.53）、（8.92±0.40）兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 牙體預(yù)備和滿意度評(píng)價(jià)（）

表2 牙體預(yù)備和滿意度評(píng)價(jià)（）

對(duì)修復(fù)體完成半年及一年后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組在修復(fù)體完整性、邊緣密合度、繼發(fā)齲、牙齦指數(shù)等方面表現(xiàn)優(yōu)秀，遠(yuǎn)期效果令人滿意，修復(fù)體完整性方面：實(shí)驗(yàn)組修復(fù)體完成半年以后，25 例病例評(píng)分均為A 級(jí)，完成一年后，24 例病例評(píng)分A 級(jí)；對(duì)照組修復(fù)體完成半年以后，25 例病例評(píng)分均為A 級(jí)，但完成一年后，只有22 例病例評(píng)分A 級(jí)，說(shuō)明遠(yuǎn)期效果不佳。

邊緣密合度方面：實(shí)驗(yàn)組修復(fù)體完成半年以后，25 例病例評(píng)分均為A 級(jí)，完成一年后，23 例病例評(píng)分A 級(jí)；對(duì)照組修復(fù)體完成半年以后，24 例評(píng)分A 級(jí)，1 例評(píng)分B 級(jí)，完成一年后只有20 例評(píng)分A 級(jí)，5 例評(píng)分B 級(jí)。邊緣密合實(shí)驗(yàn)組更具有優(yōu)越性。

繼發(fā)齲方面：實(shí)驗(yàn)組修復(fù)體完成半年以后，24 例評(píng)分A 級(jí)，1 例評(píng)分B 級(jí)，完成一年后，23 例病例評(píng)分A 級(jí)，2 例評(píng)分B 級(jí)；對(duì)照組修復(fù)體完成半年以后，24 例評(píng)分A 級(jí)，1 例評(píng)分B 級(jí)，完成一年后，只有21例評(píng)分A 級(jí)，4 例評(píng)分B 級(jí)。對(duì)照組的遠(yuǎn)期效果較差，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組修復(fù)體完成半年和一年后效果評(píng)價(jià)

3 討論

嵌體在臨床應(yīng)用中主要有樹(shù)脂嵌體和瓷嵌體，因其良好的粘接效能和機(jī)械性能得到臨床廣泛應(yīng)用和大多數(shù)患者的青睞。而根據(jù)嵌體的嵌入牙體的部位以及是否覆蓋牙尖，又分為嵌體、高嵌體和覆蓋體。其中高嵌體是指覆蓋部分牙尖，而目前專家共識(shí)將覆蓋所有牙尖的嵌體稱為覆蓋體。在實(shí)際應(yīng)用中，隨著現(xiàn)代化的數(shù)字化設(shè)備的廣泛推廣，牙體預(yù)備后的印模方式也不斷推陳出新，而光學(xué)印模就更多地應(yīng)用于嵌體修復(fù)中。實(shí)際上，相比于光學(xué)印模，應(yīng)用藻酸鹽或硅橡膠等印模材料制取的傳統(tǒng)印模，更加需要嵌體牙體預(yù)備過(guò)程中的精確度和標(biāo)準(zhǔn)化程度。因?yàn)橐坏┭荔w預(yù)備出現(xiàn)尖銳點(diǎn)線角、不夠圓鈍的邊緣、軸面倒凹等不良牙體預(yù)備情況，那么通過(guò)傳統(tǒng)方法制取印模將無(wú)法獲得一個(gè)精確的印模，甚至無(wú)法獲得一個(gè)完整的印模，最終也不能夠獲得一個(gè)合格的工作模型，制作出的嵌體修復(fù)體也將無(wú)法滿足于臨床需求。那么，隨著光學(xué)印模的廣泛應(yīng)用，對(duì)于嵌體的牙體預(yù)備也更加提高了其制備要求，因?yàn)楣鈱W(xué)印模比傳統(tǒng)印模更加精確，也就要求牙體預(yù)備要更加精確。在臨床工作中，不斷提高牙體預(yù)備的精確度，是提高嵌體修復(fù)成功率的重要措施。一般我們將嵌體這種修復(fù)方式應(yīng)用于以下情況：牙體缺損過(guò)大，牙冠剩余牙體組織較為薄弱，充填材料不能為患牙提供足夠有效的保護(hù)，且充填材料因自身性能有限無(wú)法恢復(fù)足夠的咬合功能、受力后容易變形脫落，或需要加高或恢復(fù)咬合，且因需要保護(hù)更多牙體組織或患者自身不愿接受更多牙體預(yù)備量者。因此，我們發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行嵌體修復(fù)時(shí)，需要對(duì)牙體預(yù)備做到毫米級(jí)的精確度。從另一個(gè)角度來(lái)看，嵌體在口腔修復(fù)中屬于牙體缺損的固定修復(fù)。它的固位力主要來(lái)源于摩擦力、粘接力和約束力。其中摩擦力是重要來(lái)源，而摩擦力的取決因素包括修復(fù)體和牙體接觸面的密合程度以及接觸面積的大小。密合程度越高、接觸面積越大，摩擦力就越大。密合程度在一定程度上要求修復(fù)體制作的技師的制作水平較高，但最重要也是最基礎(chǔ)的是要求醫(yī)生對(duì)牙體預(yù)備的精確度較高。因此，嵌體修復(fù)成功的基礎(chǔ)是牙體預(yù)備的精確度。但是在實(shí)際操作過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于后牙的嵌體牙體預(yù)備，往往心有余而力不足。主要原因是：嵌體的牙體預(yù)備過(guò)程中需要將牙體組織中的齲壞部分、缺損部分磨除，且在預(yù)備過(guò)程中不能形成倒凹，需要將倒凹上方的無(wú)機(jī)釉去干凈，常規(guī)的視野往往不能很好的觀測(cè)牙體預(yù)備的情況，容易形成倒凹與無(wú)機(jī)釉。應(yīng)用放大鏡的最初目的就是為了提高視野的清晰度和分辨率，隨著牙醫(yī)年齡的增長(zhǎng)，其視覺(jué)表現(xiàn)越來(lái)越弱。臨床操作過(guò)程中，常常出現(xiàn)的情況是肉眼不能直接看清楚一些點(diǎn)線角等關(guān)鍵部位，而且也因?yàn)闆](méi)有直視視角不能夠發(fā)現(xiàn)一些軸壁倒凹。如果這些問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)處理，那么對(duì)于嵌體修復(fù)將會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果。另外，如果沒(méi)有放大鏡的輔助觀測(cè)，一些牙體預(yù)備表面的粗糙、不光滑、懸突、無(wú)機(jī)釉等不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，也將會(huì)為嵌體修復(fù)后產(chǎn)生嵌體折裂、牙體繼發(fā)齲等相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生埋下了誘因。

放大裝置提高了直接和間接視力，Heine 放大鏡是最常用的放大設(shè)備，與牙科顯微鏡相比其價(jià)格更便宜，使用方便，且工作方案和人體工程學(xué)沒(méi)有重大變化。有研究表明頭戴式放大鏡具有人體工程學(xué)和姿勢(shì)、修復(fù)評(píng)估/檢測(cè)和整體治療質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。但其也具有一定的局限性，比如：缺乏固定位置（牙科醫(yī)生頭部的精細(xì)移動(dòng)會(huì)干擾放大手術(shù)區(qū)域的圖像），難以實(shí)現(xiàn)不同放大率的微調(diào)，但作為一種經(jīng)濟(jì)適用的工具，在臨床工作中能較大地提高牙體預(yù)備的質(zhì)量和精確度，光纖照明為頭戴式放大鏡提供了更好地視野，因此，現(xiàn)在可以在更高的安全條件下以及比過(guò)去更高質(zhì)量的條件下進(jìn)行治療。自21 世紀(jì)初以來(lái)，微創(chuàng)牙科的原則在牙科中得到了廣泛的推廣。這是牙科醫(yī)生使用放大鏡的主要推動(dòng)力。使用放大鏡會(huì)使牙科醫(yī)生對(duì)牙齒組織更加保守，從而達(dá)到更為滿意的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，導(dǎo)致后牙牙體嚴(yán)重缺損的因素較多，包括齲病、磨損、外傷等，對(duì)患者生活產(chǎn)生較大影響，以往的充填體是直接在口內(nèi)成形，受到材料、操作視野、患者張口時(shí)間等限制，較難獲得理想的修復(fù)效果。瓷嵌體和樹(shù)脂嵌體與牙體組織有良好的粘接性能，且能夠保留更多的牙體組織，邊緣適應(yīng)性好、生物相容性與美觀性更佳，逐漸在后牙修復(fù)中得到推廣[5-6]。

本研究結(jié)果表明，在同一名醫(yī)師操作下，放大鏡下嵌體修復(fù)牙體預(yù)備的效率更高、預(yù)備體質(zhì)量醫(yī)生評(píng)價(jià)更好，患者由于專業(yè)限制，對(duì)嵌體修復(fù)的滿意度無(wú)明顯差異。在嵌體完成半年及一年后效果評(píng)價(jià)方面，實(shí)驗(yàn)組在修復(fù)體完整性、邊緣密合度、繼發(fā)齲等方面表現(xiàn)優(yōu)秀，遠(yuǎn)期效果令人滿意，值得常規(guī)使用。