不同胃鏡診治時(shí)機(jī)對(duì)上消化道出血患者預(yù)后的影響研究

羅肇文，朱明古，劉素娟，高君榮，梁嘉華，戈琦

（廣東省佛山市順德區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528311）

0 引言

上消化道出血（UPPer gastrointestinal bleeding，UGB）病因復(fù)雜，誘發(fā)因素較多，但是在這其中主要以消化性潰瘍最為常見(jiàn)，位置可為胃部、十二指腸部，也有部分的患者存在不同程度的門靜脈高壓、長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及部分全身性疾病等[1-2]。因此，UGB是目前臨床上內(nèi)科急癥較為常見(jiàn)的一種表現(xiàn)形式，由于患者消化道出現(xiàn)出血的癥狀，由此在出血量大時(shí)，嚴(yán)重者可危及生命，因此本病的發(fā)病率和死亡率都很高[3]。而在本病的診斷與治療中，在臨床的多種可選擇類型中，其胃鏡都是最主要的手段之一，但目前對(duì)于診療的最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，且關(guān)于其應(yīng)用時(shí)機(jī)還存有較大爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)外普遍推薦在出血24h 內(nèi)進(jìn)行為宜[4]。有學(xué)者認(rèn)為[5]，對(duì)于UGB 患者實(shí)施急診胃鏡檢查，有利于早期的治療與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并保障了及時(shí)進(jìn)行止血的相關(guān)操作。而也有部分學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)，即早期應(yīng)用胃鏡診治，雖然可明確出血點(diǎn)，但可有再次出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；诖耍狙芯窟x取我院近期收治的UGB 患者，進(jìn)行回顧性的分析，獲得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將回顧性分析在廣東省佛山市順德區(qū)第三人民醫(yī)院2017 年1 月-2020 年12 月收治的102 例消化道出血患者，根據(jù)其入院接受胃鏡診治的時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，即出血后8h 內(nèi)接受診治的73 例患者為急診組，男45例，女28 例；年齡26～74 歲，平均（42.6±2.9）歲。而在出血后超過(guò)8h 以上接受診治的另29 例患者為擇期組，男21 例，女8 例；年齡25～78 歲，平均（43.1±2.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲；入院前有癥狀；符合UGB 診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)輔助檢查證實(shí)；患者生命體征基本平穩(wěn)狀態(tài)；均順利完成胃鏡檢查和治療；入院前1周無(wú)抑酸藥、止血藥應(yīng)用史；同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重臟器功能不全；凝血障礙；胃腸手術(shù)史；消化道腫瘤；嚴(yán)重外傷治療后未完成隨訪者。對(duì)照兩組資料，差異無(wú)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

入院后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道補(bǔ)液擴(kuò)容，對(duì)患者進(jìn)行生命體征的檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓過(guò)低者，可酌情給予藥物治療如多巴胺，待循環(huán)穩(wěn)定后，再實(shí)施胃鏡診治。并在接受胃鏡診治前，向患者講解治療的大致過(guò)程，以增加患者的治療依從性，并適當(dāng)?shù)亟o予引流胃內(nèi)積血的胃腸減壓，并實(shí)施以生理鹽水（溫度選擇適宜人體溫度）進(jìn)行的沖洗，以保持為實(shí)施胃鏡治療的整個(gè)過(guò)程中，可以保障視野清楚，以達(dá)到可以幫助明確出血部位和嚴(yán)重程度的分析，并接受鏡下局部注射、鈦夾封閉、高頻電凝止血、曲張靜脈套扎、硬化劑或組織膠注射等止血處理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

明確兩組患者出血原因與位置，并比較檢查情況（檢出率、檢查所消耗的時(shí)間）、預(yù)后效果（止血成功率、輸血量、再出血率、住院時(shí)間），治療前、后的生活質(zhì)量。檢出率判斷：在實(shí)施胃鏡診治后，30min 內(nèi)完成相關(guān)的檢查與治療為檢出，而在超過(guò)30min 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血病灶，則視為未檢出。止血成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡下病灶出血停止，癥狀消失且生命體征平穩(wěn)，3～5d糞便隱血陰性。再出血診斷依據(jù)為出血控制后再次發(fā)生活動(dòng)性出血，出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀，同時(shí)收縮壓下降＞20mmHg 或心率增加＞20/min，血紅蛋白減少＞30g/L，胃鏡檢查顯示原發(fā)病灶或邊緣出血。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表（WHOQOL-100）從6 個(gè)領(lǐng)域，評(píng)價(jià)患者的感知或體會(huì)：1 分消極，5 分積極，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以軟件SPSS 20.0 分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表計(jì)量，組間比較t檢驗(yàn)；用%表計(jì)數(shù)，χ2校驗(yàn)計(jì)數(shù)差異，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢查情況比較

急診組患者的檢出率高于擇期組，而檢查所消耗的時(shí)間則短于擇期組，差異有意義（P ＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者檢查情況比較

2.2 兩組患者預(yù)后效果比較

急診組患者的止血成功率高于擇期組，再出血率低于擇期組，而輸血量少于擇期組，住院時(shí)間短于擇期組，差異有意義（P ＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)后效果比較

2.3 兩組患者在治療前、后的生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者在治療前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異（P ＞0.05）無(wú)意義。在治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分較治療前均可見(jiàn)明顯的提升，急診組與擇期組相比評(píng)分則更高，差異有意義（P ＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者在護(hù)理前、后的上下肢肢體功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

表3 兩組患者在護(hù)理前、后的上下肢肢體功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

3 討論

UGB 是臨床常見(jiàn)胃腸道急性病變，是由胃酸和活化的胃蛋白酶自身消化所致，發(fā)病原因經(jīng)臨床多方查證后證實(shí)，其本病的大多數(shù)與幽門螺桿菌感染及使用非留體抗炎藥（NSAIDs）進(jìn)行其他疾病的治療有關(guān)[6]。在我國(guó)發(fā)病率為（50～150）／10 萬(wàn)，且隨著人們生活方式的改變，主要是包括了針對(duì)不良飲食習(xí)慣的變差，本病的發(fā)生，呈現(xiàn)出一種明顯上升的趨勢(shì)。會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)大量出血，好發(fā)于胃和十二指腸，具有發(fā)病急、病情重特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為出血癥狀，如嘔血或黑便，對(duì)于患者而言，則極易出現(xiàn)失血性休克。如果本癥狀出現(xiàn)了反復(fù)發(fā)作或出血量過(guò)多，則對(duì)于患者而言，可導(dǎo)致貧血或周圍循環(huán)衰竭等急慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量，嚴(yán)重的患者甚至?xí)l(fā)生死亡。上消化道出血的治療主要的方向?yàn)椋杆僦寡?、防止大量出血。胃鏡檢查不僅能夠快速定位出血灶，可縮短救治時(shí)間并改善預(yù)后[7]。趙雅瑩等[8]對(duì)肝硬化合并UGB 患者研究示，胃鏡檢查時(shí)間是影響出血灶檢出率的重要因素，因此出血后及早行急診胃鏡檢查有利于提高UGB 患者出血灶檢出率。而也有相關(guān)的學(xué)者發(fā)出不同的意見(jiàn)，但多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為，早期胃鏡診治有利于提升止血成功率。裴遠(yuǎn)航研究發(fā)現(xiàn)，出血8h 內(nèi)行胃鏡下止血治療可明顯縮短出血時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)正常。急診組檢出率85.48%高于早期組67.24%和晚期組64.81%，檢出時(shí)間（18.45±3.09）min、輸血量（207.38±42.96）mL 和住院時(shí)間（6.04±1.49）d 均低于早期組和晚期組（P ＜0.05）。急診組再出血發(fā)生率6.45%低于晚期組20.37%（P ＜0.05）。急診組患者的檢出率高于擇期組，而檢查所消耗的時(shí)間則短于擇期組，差異有意義（P ＜0.05）。急診組患者的止血成功率高于擇期組，再出血率低于擇期組，而輸血量少于擇期組，住院時(shí)間短于擇期組，差異有意義（P ＜0.05）。兩組患者在治療前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)意義（P ＞0.05）。在治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分較治療前均可見(jiàn)明顯的提升，急診組與擇期組相比評(píng)分則更高，差異有意義（P ＜0.05）。由上述結(jié)果可見(jiàn)，在接診患者后，應(yīng)給予治療前的準(zhǔn)確評(píng)估，判斷胃鏡診治的最佳時(shí)間，提升臨床治療效果[9]。

綜上所述，在上消化道出血患者中，在不同的胃鏡診治時(shí)機(jī)所獲得的臨床效果不同，在急診進(jìn)行（8h 內(nèi)）的胃鏡診治中，檢出率更高，為獲得準(zhǔn)確診斷檢查所消耗的時(shí)間更短，止血成功率更高，輸血量更少，在出血率較低，可縮短住院時(shí)間，提升生活質(zhì)量，效果理想。