全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的效果及VAS 評(píng)分研究

鄧文茂

（廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院，廣東 梅州 514400）

0 引言

退行性腰椎管狹窄癥是老年患者的高發(fā)疾病，主要由椎間盤退變、老化引起?；颊咝凶邥r(shí)下肢背部有明顯的痛覺應(yīng)激和麻木，稍作休息即可緩解癥狀。然而，一旦患者行走，仍然會(huì)出現(xiàn)麻木和痛覺應(yīng)激的癥狀，這對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大的影響[1]。老年退行性腰椎管狹窄癥是一種常見的骨科疾病，在老年人中很常見，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。通常情況下，患者會(huì)接受保守治療，如果保守干預(yù)成效不明顯，就會(huì)改為外科治療。老年退行性腰椎管狹窄癥的臨床治療方法是手術(shù)減壓，但老年患者的耐受性較低，手術(shù)切除過大往往會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。在老年退行性腰椎管狹窄癥的外科治療中，經(jīng)常需要脊柱內(nèi)固定融合術(shù)來穩(wěn)定患者的脊柱[2-3]。該手術(shù)的治療原則是為老年患者減壓，保持脊柱穩(wěn)定。本研究探討了椎板完全切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的效果及痛覺應(yīng)激程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院2018 年1 月-2019 年12 月收治的30 例老年退行性腰椎管狹窄癥患者，根據(jù)治療模式的差異分為部分切除組以及完全切除組，各15 例。完全切除組男退行性腰椎管狹窄癥10 例，女退行性腰椎管狹窄癥5 例，年齡61～75歲，平均（67.63±5.45）歲。部分切除組男退行性腰椎管狹窄癥9 例，女退行性腰椎管狹窄癥6 例，年齡61～79 歲，平均（67.21±5.67）歲。兩組資料相似（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前做好準(zhǔn)備，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.1 完全切除組

椎板完全切除內(nèi)固定：連續(xù)硬膜外麻醉后，俯臥位，腰椎后入路正中切口，充分顯露病變椎體、雙側(cè)椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突，椎板完全切除，黃韌帶切除增厚，探查隱窩和神經(jīng)管的具體情況，切除部分關(guān)節(jié)突。如果患者合并椎間盤突出，切開纖維環(huán)，取出退變的椎間盤組織，用刮匙取出椎間盤間隙中的纖維軟骨。安裝連接側(cè)，打開椎體，同時(shí)復(fù)位腰椎滑脫，用碎骨片進(jìn)行椎間盤融合，適當(dāng)調(diào)整連接側(cè)，確保與腰椎生理曲度一致，再徹底沖洗縫合。

1.2.2 部分切除組

半椎板切除內(nèi)固定：麻醉方法與病變椎體暴露法和完全切除組相同，然后用咬骨鉗切除暴露的椎板，保留關(guān)節(jié)突后行內(nèi)固定。

術(shù)后兩組患者均給予抗生素治療，預(yù)防并發(fā)癥及早期功能鍛煉指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較腰腿功能評(píng)分（Oswestry）、痛覺應(yīng)激程度（VAS 評(píng)分）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）和生活質(zhì)量、干預(yù)成效。

顯效：臨床癥狀體征消失，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)改善≥75%。有效：臨床癥狀緩解，體征改善，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)改善25%～74%。無效：臨床癥狀、體征改善不明顯，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)改善不到25%。顯效率+有效率=總有效率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 24.0 軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量t統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腰腿功能評(píng)分、痛覺應(yīng)激程度、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量比較

治療后完全切除組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于部分切除組（P ＜0.05），如表1。

表1 治療前后腰腿功能評(píng)分、痛覺應(yīng)激程度、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量比較（，分）

表1 治療前后腰腿功能評(píng)分、痛覺應(yīng)激程度、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量比較（，分）

2.2 兩組患者干預(yù)成效比較

完全切除組中患者干預(yù)成效高于部分切除組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)成效比較[n（%）]

3 討論

腰椎管狹窄癥的高發(fā)人群是老年人，老年人由于年事已高，身體抵抗力差，對(duì)痛覺應(yīng)激的耐受性低，因此外科治療需要將痛覺應(yīng)激降到最低，以促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[5]。老年性退行性腰椎管狹窄癥是指神經(jīng)根管和腰椎管的退行性改變，導(dǎo)致骨性狹窄、神經(jīng)根受壓、水腫和缺血，該病的主要臨床癥狀是腰腿痛和間歇性跛行。

腰椎管狹窄癥起病緩慢，有慢性腰痛史，尤其是4-5、L5-S1 腰椎，其主要癥狀是腰痛，多見于一側(cè)或雙側(cè)放射神經(jīng)痛，嚴(yán)重的患者會(huì)導(dǎo)致下肢無力、括約肌松弛、排便障礙或癱瘓。多數(shù)病人站立或行走時(shí)，腰腿痛覺應(yīng)激癥狀加重，行走距離短，下肢痛覺應(yīng)激逐漸加重，麻木、無力，行走越來越重，蹲坐或坐后腰腿痛覺應(yīng)激癥狀減輕。側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄與單側(cè)椎間盤突出相似，直腿抬高試驗(yàn)陽性，增強(qiáng)試驗(yàn)陽性。累及神經(jīng)根的對(duì)應(yīng)神經(jīng)區(qū)域肌力下降，感覺下降，反射下降，但均比椎間盤突出嚴(yán)重[6-7]。

腰椎管狹窄癥是一種慢性病，不會(huì)危及病人的生命。如果病人因痛覺應(yīng)激而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降或難以忍受，保守治療無效，需要考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。而手術(shù)主要治療目的在于減輕下肢癥狀，而不是緩解下腰痛，手術(shù)的目的是減輕癥狀而非治愈。長時(shí)間隨訪時(shí)，增生仍可再次出現(xiàn)而導(dǎo)致神經(jīng)癥狀再一次發(fā)生。手術(shù)無法完全促使椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)至完全正常的狀態(tài)，也不能阻斷脊柱退變的自然發(fā)展。

腰椎管狹窄癥手術(shù)旨在對(duì)受壓的馬尾神經(jīng)組織進(jìn)行充分有效的減壓，以改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。有許多關(guān)于腰椎管狹窄癥減壓的報(bào)道，有廣泛的椎板切除及有限減壓兩種。①有限減壓方法。對(duì)于一些黃韌帶回縮的椎管矢狀面常常不狹窄，可進(jìn)行有限減壓，以保留后骨和韌帶結(jié)構(gòu)。限制減壓能使一個(gè)單一的平面或神經(jīng)根減壓，保留更多的骨和韌帶結(jié)構(gòu)。此操作可減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生。局部減壓的方法主要有半椎板切除、單側(cè)開窗、雙側(cè)開窗、椎間開窗隱形減壓、橋接開窗減壓等。為防止術(shù)后瘢痕形成和再壓縮，恢復(fù)腰椎減壓的穩(wěn)定性，許多學(xué)者設(shè)計(jì)了多種椎板成形術(shù)，如開放式椎板成形術(shù)、單開門椎板成形術(shù)、椎板切除再植椎板成形術(shù)，既保留后柱結(jié)構(gòu)，又保持了穩(wěn)定性，且患者隨訪結(jié)果滿意。半椎板切除術(shù)主要適用于一側(cè)椎管探查或減壓，如單側(cè)神經(jīng)根切斷、單側(cè)脊髓前路切除、椎間盤摘除等，術(shù)中一般給予正中切口，將一側(cè)椎旁肌推開，充分暴露外側(cè)椎板，移至棘突底部與關(guān)節(jié)突之間的椎板，可在一定程度上解除神經(jīng)根受壓，但治療不徹底[8-9]；②廣泛的椎板切除和減壓。最傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)椎板切除其減壓徹底，這種方式是在病變椎體的所有橫切面內(nèi)，切除側(cè)隱窩黃韌帶和椎板。受累神經(jīng)根在直視下從起始處到神經(jīng)孔出口，完全減壓。但有長期的隨訪結(jié)果顯示，椎板完全切除術(shù)可導(dǎo)致患者腰椎后結(jié)構(gòu)受到一定破壞，不利于維持脊柱穩(wěn)定，且瘢痕攣縮會(huì)進(jìn)一步降低遠(yuǎn)期療效，而且還會(huì)出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。椎板完全切除減壓術(shù)應(yīng)用廣泛，如：①由多種因素引起的單平面嚴(yán)重椎管狹窄的患者；②多節(jié)段以及多平面狹窄患者；③狹窄節(jié)段腰椎明顯不穩(wěn)，迫切需要進(jìn)行植骨融合內(nèi)固定。椎板完全切除可完全解除神經(jīng)根壓迫，切斷雙側(cè)神經(jīng)根，術(shù)中根據(jù)患者硬膜囊搏動(dòng)和神經(jīng)根活動(dòng)范圍準(zhǔn)確確定減壓程度。而部分老年脊柱退行性畸形患者，實(shí)施脊柱內(nèi)固定融合術(shù)可以有效矯正畸形，保持脊柱的穩(wěn)定[10]。

本研究顯示，完全切除組治療后腰椎功能、生活質(zhì)量、痛覺應(yīng)激等情況優(yōu)于部分切除組，干預(yù)成效高于部分切除組（P ＜0.05）。主要是因?yàn)樽蛋逋耆谐梢詮氐紫颊叩纳窠?jīng)壓迫，根據(jù)患者的實(shí)際情況評(píng)估減壓程度，并使用椎弓根螺釘保證患者脊柱的穩(wěn)定性，以減少患者長期臥床引起的并發(fā)癥發(fā)生率，確保干預(yù)成效。

綜上所述，老年退行性腰椎管狹窄癥在治療中，采用椎板完全切除脊柱內(nèi)固定的方式，有利于減輕痛覺應(yīng)激，促使患者腰椎、生活質(zhì)量得到改善。