斜仰臥位截石位一體聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的價值研究

王國慶，楊志華，李康，彭溪

（廣東省連州市人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 連州 513400）

0 引言

在臨床上，上尿路結(jié)石是一種常見病癥，屬于泌尿系統(tǒng)疾病。患有此類疾病的患者，通常病情比較復雜，且結(jié)石的體積較大，很難自行排除，如果不進行及時、有效的治療，將會給患者帶來很大的痛苦，且會影響其生活質(zhì)量。目前，臨床上治療上尿路結(jié)石通常采用手術(shù)的方式，如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管取石術(shù)、開放式手術(shù)治療等。其中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，由于損傷小、患者痛苦小等優(yōu)勢，深受患者的歡迎。經(jīng)皮腎鏡是一項微創(chuàng)手術(shù)，指的是在患者腰部建立一條通向取石部位的通道，向通道中插入腎鏡，利用激光、超聲等工具，擊碎碎石，并利用氯化鈉注射液取出碎石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以直視結(jié)石，讓手術(shù)過程更加的精準。在傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，通常采用俯臥位的方式進行取石，但這種方式的清石率不夠理想，且患者肉眼尿血時間較長，發(fā)熱癥狀的發(fā)生率較高。在本研究中，將對此類手術(shù)患者采用斜仰臥位截石位聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡的治療效果進行探討，為臨床治療提供參考[1]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取廣東省連州市人民醫(yī)院2019 年6 月-2020 年10 月收治的76 例上尿路結(jié)石患者，年齡28～55 歲，男48 例，女28 例。將其隨機分為兩組，每組38 例，一組作為對照組，采用俯臥位經(jīng)皮腎鏡治療，一組作為觀察組，采用斜仰臥位截石位，經(jīng)皮腎鏡治療。兩組患者一般資料以及結(jié)石發(fā)生部位，均不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均經(jīng)B 超、泌尿系統(tǒng)CT確診為上尿路結(jié)石，且結(jié)石直徑在15cm 以上，梗阻較為嚴重，必須進行手術(shù)取石。同時，所有患者均排除此次手術(shù)禁忌證。此外，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者對此次研究過程均知情且同意。

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)俯臥位輸尿管鏡治療。具體方法如下：術(shù)前，患者按手術(shù)常規(guī)規(guī)定禁食禁水。在術(shù)前30min，按醫(yī)囑服用抗菌藥物。手術(shù)過程中，患者取截石位，輸尿管鏡直視下，采用后俯臥方式置入輸尿管，用B 超穿刺患者腰背部，建立經(jīng)皮腎通道，并注入人工腎積水。借助經(jīng)皮腎鏡，查找結(jié)石，并利用超聲技術(shù)將其擊碎，再用0.9%的氯化鈉沖出碎石。術(shù)后，在患者體內(nèi)留置雙J 管。術(shù)后1 個月，患者復診，確認康復，取出雙J 管[2]。

觀察組：采用斜仰臥位截石位一體，經(jīng)皮腎鏡治療。具體方法如下：術(shù)前禁食禁水規(guī)定、服用抗菌藥物方法同對照組。根據(jù)患者的實際情況，進行連續(xù)硬膜外麻醉，或者插管全麻。在患者患側(cè)的腰部墊軟墊，使其向健側(cè)傾斜30°～45°。采用可伸縮腳架，取斜仰臥位截石位，并使患者下肢向外伸展。然后，對患者腰部、會陰部消毒，采用常規(guī)方法鋪上毛巾。在輸尿管鏡直視下，置入輸尿管，將輸尿管上端結(jié)石推至腎盂內(nèi)，并利用輸尿管鏡形成人工腎積水。然后，利用超聲進行定位，確定穿刺位置，通常位于患者第12 肋下、第11 肋下之間。檢查患者腎積水情況，如有必要，可以注入人工腎積水。隨后，確定穿刺角度，并讓患者保持原有體位，在穿刺點用尖刀切開一個1cm 的切口，利用18G 穿刺針進行穿刺。穿刺后繼續(xù)進行腎盞穿刺。如果有尿液流出，代表穿刺成功，否則需要重新穿刺。然后，置入斑馬導絲，并利用輸尿管鏡觀察斑馬導絲。如果觀察到穿刺點位于盞穹窿部，可以利用異物鉗，將導絲引出尿道口，并退出造瘺管。并利用筋膜擴張器，建立經(jīng)皮腎通道。然后，在腎鏡直視下，碎石。然后，注入0.9%的氯化鈉，沖出碎石。術(shù)后，在患者體內(nèi)留置雙J 管。術(shù)后，繼續(xù)觀察患者體內(nèi)碎石情況，若確定無碎石，48h 后，去除瘺管。雙J 管取出方法同對照組。

1.3 觀察指標

兩組患者采用不同體位的并發(fā)癥發(fā)生率，對心血管、神經(jīng)中樞系統(tǒng)的影響，及患者安全舒適指標的影響。

1.4 統(tǒng)計學分析

收集、整理本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計學軟件分析、處理，為本研究結(jié)果的討論提供依據(jù)。計量資料采用表示，以t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，以χ2檢驗，P ＜0.05 表示具有統(tǒng)計學意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

分析表1 可以得出，觀察組患者的清石率明顯高于對照組，傷口漏尿、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。由此可見，采用斜仰臥位截石位一體，聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石，可以有效減少各類并發(fā)癥的發(fā)生率，且與采用俯臥位經(jīng)皮腎鏡治療相比，效果更為理想。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.2 兩組患者體位安置對心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

分析表2 可以得出，觀察組進行體位安置5min 后，患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）與體位安置前沒有明顯差異，且血氧飽和度（SPO2）基本保持在正常水平。而對照組患者在進行體位安置5min 后，患者的SBP、DBP 值，與體位安置前相比，有明顯的下降，且SPO2低于正常水平。此外，觀察組患者在安置體位后，發(fā)生頭暈、暈厥的患者只有1 例，而對照組有11 例。

表2 兩組患者體位安置對心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

2.3 兩組患者體位安置后患者安全舒適指標對比

分析表3 可以得知，觀察組在體位安置后，出現(xiàn)不耐受體位、皮膚或肢體受損、6h 隨訪疼痛達到2 級或2級以上的患者，分別為1 例、0 例、1 例。而對照組在體位安置后，分別為15 例、9 例、17 例。由此可見，采用斜仰臥位截石位聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石，能夠有效提高患者的各項安全舒適指標，減輕患者痛苦[3]。

表3 兩組患者體位安置后患者安全舒適指標對比

3 討論

上尿路結(jié)石，也叫腎和輸尿管結(jié)石，患者通常會表現(xiàn)為肋脊腹部等陣發(fā)性、持續(xù)性鈍痛或絞痛，甚至腎絞痛，也可能在疼痛后出現(xiàn)血尿、惡心嘔吐。這種疾病主要是因為尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)引起的，且與年齡、職業(yè)、飲食、遺傳等多種因素有關(guān)。飲食中的動物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，是引發(fā)此類疾病的主要因素[4-6]。大量飲水，可以使尿液稀釋，減少尿中晶體的形成。結(jié)合實踐調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，這種疾病在男性人群中的發(fā)病年齡高峰為35 歲，在女性人群中的發(fā)病年齡高峰為30 歲、55 歲。相關(guān)研究表明，隨著人們生活水平的提升，這種疾病的發(fā)病率也在逐年增加。因此，臨床上應(yīng)加強此類疾病的治療，盡可能解除患者痛苦。

目前，臨床上治療上尿路結(jié)石的方法，主要是手術(shù)治療，如經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，通常采用俯臥體位行經(jīng)皮腎鏡碎石，然后再將碎石排出體外。這種治療方法，對患者的血流動力學、心肺功能都有很大影響，同時也會增加全麻管理的風險，導致一些肥胖、合并高血壓患者術(shù)后恢復不良，部分患者甚至還會出現(xiàn)眼球壓迫的癥狀[7]。此外，在采用這種方法治療此類疾病時，如果患者的結(jié)石情況比較復雜，還有可能因為梗阻嵌頓輸尿管黏膜，產(chǎn)生刺激，導致患者發(fā)生炎癥、息肉增生，增加患者痛苦?；蛘哂捎谳斈蚬軘U張、扭曲，部分盞頸結(jié)石因?qū)Ыz無法達到腎盂，導致手術(shù)失敗[8]。因此，在本研究中，主要對上尿路結(jié)石患者接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的體位進行探討，并通過對比俯臥體位與斜仰臥體位的治療效果，分析斜仰臥經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的價值。

臨床實踐表明，在對上尿路結(jié)石患者實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時采用斜仰臥截石位，更加的安全、舒適，且不會對患者的心血管、呼吸系統(tǒng)造成不良影響，同時還可以為手術(shù)過程的麻醉監(jiān)測提供方便。采用斜仰臥截石位，還可使患者的腎下盞、腎盂輸尿管連接部位均高于皮膚切口，有利于碎石、引流液的流出，簡化手術(shù)流程。此外，采用斜仰臥位，還可以使手術(shù)醫(yī)師持鏡接近水平位，減少患者胸膜的損傷，提高整體手術(shù)效果。

本研究結(jié)果表明，采用斜仰臥位截石位聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的觀察組，傷口漏尿、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用俯臥位經(jīng)皮腎鏡治療的對照組。同時，觀察組患者體位安置前后，收縮壓、舒張壓、血氧飽和度基本穩(wěn)定，體位安置后只有1 例患者出現(xiàn)頭暈。而對照組患者在體位安置后，收縮壓、舒張壓、血氧飽和度明顯下降，且有11 例患者發(fā)生頭暈、暈厥的現(xiàn)象。此外，觀察組患者進行體位安置后，不能耐受體位、皮膚或肢體受損、6h 隨訪疼痛達到2級或2 級以上的患者數(shù)量，分別為1 例、0 例、1 例，均明顯少于對照組，這也說明觀察組患者的各項安全舒適指標明顯高于對照組[4]。由此可見，采用斜仰臥位截石位聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石，整體治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的俯臥位經(jīng)皮腎鏡治療方法，能夠有效減少患者的身體損傷，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者手術(shù)過程中的安全性、舒適性。

綜上所述，對于上尿路結(jié)石患者來說，采取斜仰臥位截石位聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行治療，不僅可以減少并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦，還可以提高手術(shù)過程的安全性、舒適性，提高患者的滿意度，是一種值得推薦的手術(shù)體位和手術(shù)方法[9-11]。