PCSBT瘢痕分類法
——一種基于治療方案而制定的瘢痕分類方法

武曉莉 林翔

【提要】 現(xiàn)有的瘢痕分類方法眾多，但多依據(jù)瘢痕的進(jìn)程、病理或表象進(jìn)行分類，難以依據(jù)分類快速制定治療方案。為更好地解決這一問題，我們提出了一種基于治療方案的簡(jiǎn)易瘢痕分類法(Practical classification of scars based on treatment，PCSBT)。該方法依據(jù)瘢痕是否有明確手術(shù)指征、穩(wěn)定性、形態(tài)及病理性質(zhì)幾個(gè)方面進(jìn)行判斷和分類，能夠快速判斷瘢痕類型，并據(jù)此制定合理的治療方案，方便臨床使用。

瘢痕是各種損傷引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)不規(guī)則改變的統(tǒng)稱，是人體損傷修復(fù)過程的必然產(chǎn)物。傳統(tǒng)的瘢痕分類方法眾多，相互之間有交叉，雖然有些分類已較全面，但現(xiàn)有的分類方法依然較難明確地指導(dǎo)臨床制定治療方案。我們提出了一種全新的基于治療方案而制定的簡(jiǎn)易瘢痕分類法(Practical classification of scars based on treatment，PCSBT)，由于名字較長(zhǎng)，我們以提出者的名字命名為CHN·WU瘢痕分類法。

1 瘢痕分類的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的瘢痕分類是按照瘢痕對(duì)機(jī)體有無影響，分為生理性瘢痕、病理性瘢痕；按照瘢痕成熟與否而分為成熟瘢痕和未成熟瘢痕；按照病理學(xué)及臨床特點(diǎn)，分為表淺性瘢痕、萎縮性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩和瘢痕癌；按照瘢痕對(duì)局部功能的影響，分為攣縮性瘢痕、非攣縮性瘢痕；按照瘢痕表面形態(tài)，分為凹陷性、扁平性、增生性(肥厚性或隆起性)和瘢痕疙瘩，或分為線狀、碟狀、蹼狀、橋狀、凹陷性、圓形、不規(guī)則瘢痕等。

近年來，國(guó)際指南及國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)也提出了相應(yīng)的瘢痕分類方案。2002年，Mustoe等[1]發(fā)表了《國(guó)際臨床瘢痕管理推薦意見》。2014年，Monstrey等[2]發(fā)表了該意見的更新版，將瘢痕分為未成熟瘢痕、成熟瘢痕、線性增生性瘢痕、廣泛生長(zhǎng)的增生性瘢痕、小瘢痕疙瘩和大瘢痕疙瘩等6類。2017年，夏照帆等[3]制定了《中國(guó)臨床瘢痕防治專家共識(shí)》，根據(jù)瘢痕顏色、質(zhì)地、感覺的不同，將瘢痕分為未成熟瘢痕和成熟瘢痕；根據(jù)解剖形態(tài)的不同，將瘢痕分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕和瘢痕癌；增生性瘢痕根據(jù)臨床特點(diǎn)分為線性增生性瘢痕和廣泛生長(zhǎng)的增生性瘢痕。

瘢痕疙瘩是一種特殊類別的病理性瘢痕，表現(xiàn)為高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈持續(xù)性生長(zhǎng)的腫塊，質(zhì)地較硬，彈性較差，可伴有瘙癢或疼痛，生長(zhǎng)方式類似于腫瘤，又被稱為“瘢痕瘤”、“蟹足腫”等。按其發(fā)病機(jī)制和臨床特征大致可以分為“炎癥型”和“腫瘤型”兩大類，前者通常以明顯充血伴有痛癢癥狀為主要臨床特征；后者表現(xiàn)為充血不顯著、色暗和明顯隆起的塊狀物，類似腫瘤[3]。國(guó)際推薦意見將瘢痕疙瘩分為小瘢痕疙瘩、大瘢痕疙瘩[1-2]。馬繼光等[4]根據(jù)瘢痕疙瘩的部位和數(shù)量將瘢痕疙瘩分為單部位單發(fā)、單部位多發(fā)、多部位單發(fā)及多部位多發(fā)；根據(jù)瘢痕疙瘩的面積和厚度，將單發(fā)性瘢痕疙瘩分為小面積薄型、小面積厚型、大面積薄型、大面積厚型；根據(jù)瘢痕疙瘩病變的數(shù)目，將多發(fā)性瘢痕疙瘩分為孤立多發(fā)、彌散多發(fā)等。

瘢痕分類應(yīng)有利于對(duì)疾病的理解，也應(yīng)有助于治療方案的選擇。目前，瘢痕的分類方法眾多，有從病理角度分類的，有從外觀表象分類的；有的分類過于簡(jiǎn)單，有的又過于復(fù)雜；相互之間有交叉，但并沒有一種分類方法能夠明確地指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。因此，我們提出了一個(gè)更加符合治療方案選擇的簡(jiǎn)易瘢痕分類方法，以使臨床能借助該分類法，快速、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確地為患者選擇相應(yīng)的治療方案。

2 常用的瘢痕治療方法

常用的瘢痕治療方法有手術(shù)治療、光電治療、藥物注射治療、放射治療、壓力治療、硅膠制劑治療等[5]。

手術(shù)治療：對(duì)于感染的、高度懷疑瘢痕癌或其他惡性疾病、明顯畸形而影響功能和生活質(zhì)量的瘢痕通常都需要手術(shù)治療，某些影響外觀及社交的暴露部位的瘢痕也可通過手術(shù)給予改善。

圖1 CHN·WU簡(jiǎn)易瘢痕分類法

光電治療：光電治療已廣泛應(yīng)用于瘢痕的預(yù)防和治療。常用的光電治療分為非剝脫性和剝脫性光電。其中，PDL(Pulsed dye laser)、IPL(Intense pulsed light)等非剝脫性光電設(shè)備，均利用選擇性光熱原理，作用于氧合血紅蛋白，使其凝固壞死，堵塞瘢痕毛細(xì)血管，減少瘢痕血供，促進(jìn)瘢痕成熟，抑制瘢痕生長(zhǎng)[6]。CO2點(diǎn)陣激光、鉺激光、離子束等剝脫性光電治療可以氣化瘢痕組織，促進(jìn)膠原生長(zhǎng)與重塑[7]。光電治療和多種手段聯(lián)合，可以增加療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，如剝脫性激光輔助外用藥物導(dǎo)入、IPL或PDL聯(lián)合CO2激光等[8]。

藥物注射治療：最常用的注射類藥物為糖皮質(zhì)激素，可用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治療[9]。糖皮質(zhì)激素可以減輕瘢痕的炎癥反應(yīng)，抑制瘢痕內(nèi)的成纖維細(xì)胞增殖，減少膠原合成，以促進(jìn)瘢痕萎縮[10]。激素類藥物療效確切，但有明顯的不良反應(yīng)，不適合用于兒童等特殊人群，以及大面積或感染期的瘢痕。

放射治療：主要適用于病理性瘢痕[11]，常用的放療手段有X射線、核素、電子線等。對(duì)于比較薄的瘢痕，可以采用單純放療的方式(如核素)；瘢痕如若較厚，單純放療效果差，一般應(yīng)選擇手術(shù)或激光與之聯(lián)合治療。

壓力治療：作為一種基礎(chǔ)的治療方法，壓力治療適用于早期瘢痕及增生性瘢痕[3]，不適用于瘢痕疙瘩。常用的壓力治療方法有壓力衣、立體支架、彈力繃帶等。壓力治療效果確切，相對(duì)安全、不良反應(yīng)少。其主要缺點(diǎn)：部分患者尤其嬰幼兒依從性差；面頸部難以有效壓迫；兒童長(zhǎng)期壓迫可能影響生長(zhǎng)發(fā)育，造成顱骨、下頜骨、肢體發(fā)育畸形等；另外，治療時(shí)的不適感使患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用。

硅膠制劑治療：硅膠制劑主要用于未成熟瘢痕的治療，是傷后瘢痕干預(yù)的一線方案。硅膠治療瘢痕的主要作用機(jī)制：提供皮膚封閉的屏障及促進(jìn)水合作用，減少瘢痕表面的水分蒸發(fā)量，減少水分丟失，抑制毛細(xì)血管的活性，從而達(dá)到軟化、減輕瘢痕的目的[12]。

3 基于治療方案的簡(jiǎn)易瘢痕分類法

我們近20年來已接診數(shù)萬例各類瘢痕患者。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，接診醫(yī)師面對(duì)各類不同的瘢痕和眾多的治療方式，難以快速準(zhǔn)確地制定一個(gè)合理的治療方案。為此，我們提出了一個(gè)基于治療方案選擇的簡(jiǎn)易瘢痕分類法。這種分類方法簡(jiǎn)單實(shí)用，有利于臨床在接診的第一時(shí)間判斷患者瘢痕的類型，并快速準(zhǔn)確地制定合適的治療方案。

3.1 分類方法

接診時(shí)，依次從瘢痕是否有明確手術(shù)指征、穩(wěn)定性、形態(tài)及病理性質(zhì)等幾個(gè)方面進(jìn)行判斷和分類。

第一步，按瘢痕是否有明確手術(shù)指征，我們將瘢痕分為瘢痕癌、有明顯畸形瘢痕、無明顯畸形瘢痕。瘢痕癌為皮膚惡性腫瘤，其治療方案應(yīng)依據(jù)腫瘤方案來定，通常需積極手術(shù)治療。有明顯畸形的瘢痕，因?qū)C(jī)體功能影響嚴(yán)重，也需積極手術(shù)治療。

第二步，對(duì)于無明顯畸形的瘢痕，根據(jù)瘢痕的穩(wěn)定情況，將其分為成熟期瘢痕和未成熟瘢痕兩大類。瘢痕處于灰白、較柔軟的狀態(tài)，為成熟期瘢痕；瘢痕處于紅色(充血)、較硬的狀態(tài)，為未成熟瘢痕。之所以這樣分類是因?yàn)橛行┲委煼椒?，如藥物治療、放射治療、壓力治療等，僅適用于未成熟瘢痕。

第三步，對(duì)于成熟期瘢痕，僅需要根據(jù)瘢痕的形態(tài)，將其分為線狀瘢痕和非線狀瘢痕；對(duì)于未成熟瘢痕，則需要根據(jù)其病理性質(zhì)，分為早期瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。

3.2 治療方案選擇

3.2.1 瘢痕癌

瘢痕癌，亦稱馬喬林潰瘍，為低度惡性皮膚腫瘤，多需手術(shù)治療，必要時(shí)配合放療、化療[13]。反復(fù)感染性瘢痕，因感染灶存在，創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈，長(zhǎng)期的炎性刺激也可誘發(fā)瘢痕癌。因此，對(duì)于感染的、高度懷疑瘢痕癌或其他惡性疾病的，都需手術(shù)治療。

圖2 成熟期瘢痕的分類和治療

3.2.2 有明顯畸形瘢痕

對(duì)于有明顯畸形的瘢痕，應(yīng)以手術(shù)治療為主。條索狀瘢痕可以選擇瘢痕松解改形術(shù)，常用的有“Z”成形、四瓣成形、五瓣成形[14-15]等；片狀瘢痕，通常瘢痕直接切除后創(chuàng)面難以直接縫合，需要皮瓣或皮片移植修復(fù)，常用的皮瓣有局部任意皮瓣[16]、擴(kuò)張皮瓣[17]、游離皮瓣[18]等。

對(duì)于上述兩種類型瘢痕在術(shù)后新形成的瘢痕，可采用“未成熟瘢痕”中的“早期瘢痕”防治方案。

3.2.3 無明顯畸形瘢痕

3.2.3.1 成熟期瘢痕

線狀的無攣縮畸形的成熟期瘢痕，根據(jù)瘢痕的深淺可酌情選擇剝脫性激光或手術(shù)來進(jìn)行治療。如瘢痕深及皮膚全層，又處于不佳的位置或方向，激光治療通常難以取得最佳效果，可選擇手術(shù)精細(xì)化修復(fù)。通常對(duì)于順皮紋方向的瘢痕，以直接切除縫合為主，對(duì)于與皮紋成角度的瘢痕，可以選擇W成形、Z成形或幾何成形等[19]。如果線性瘢痕較淺，可采用剝脫性光電設(shè)備，如CO2點(diǎn)陣激光、離子束或鉺激光，均可淡化瘢痕，改善瘢痕的外觀[20]。

非線狀的無攣縮畸形的成熟期瘢痕，根據(jù)瘢痕的面積、嚴(yán)重程度、患者的要求等，可選擇光電治療、皮瓣移植、皮下剝離填充或磨削術(shù)等。剝脫性光電治療可以改善瘢痕色澤及平整度，減少瘢痕厚度，改善瘢痕外觀[21]。如光電治療效果有限，患者要求較高，可選擇皮瓣移植；對(duì)于有凹陷的片狀瘢痕，可以選擇皮下剝離聯(lián)合自體脂肪或玻尿酸填充[22]；對(duì)于有色素脫失的瘢痕，可以選擇磨削術(shù)加自體表皮/表皮細(xì)胞移植[23]等。

3.2.3.2 未成熟瘢痕

未成熟瘢痕的共同特點(diǎn)為較紅(充血)、較硬，包括早期瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩。

傷口或創(chuàng)面愈合后的最初幾個(gè)星期內(nèi)，瘢痕的顏色發(fā)紅是正常的，但持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)紅，則提示瘢痕內(nèi)有充血、炎癥及增生[24]。局部皮膚欠清潔、張力大、睡眠不規(guī)律、壓力過大、飲食刺激等情況，都可能加重機(jī)體及瘢痕局部的炎癥反應(yīng)，刺激瘢痕內(nèi)血管擴(kuò)張、增生，并可能導(dǎo)致瘢痕增生。因此，患者需要加強(qiáng)自我管理，注重皮膚清潔、飲食、睡眠及壓力調(diào)節(jié)。

利用IPL等血管靶向光電設(shè)備，改善瘢痕充血、瘙癢等癥狀的同時(shí)，可促進(jìn)瘢痕組織成熟；利用剝脫性激光，可以改善瘢痕厚度、平整度、柔軟度。

利用硅膠、壓迫、支具、功能鍛煉等預(yù)防和干預(yù)措施，可有效抑制瘢痕增生，改善癥狀，防止攣縮，促進(jìn)瘢痕成熟。

瘢痕治療方法在臨床上往往聯(lián)合使用，少有獨(dú)立使用的。我們創(chuàng)立的LCR治療法，就是一種針對(duì)病理性瘢痕的現(xiàn)有治療方法的組合。LCR治療法是一種激光聯(lián)合放療的方法，適用于其他方法難以控制的重要部位的較薄的增生性瘢痕，以及較薄的炎癥型瘢痕疙瘩。該方法一方面通過激光的氣化、消融作用，達(dá)到瘢痕減容的目的，另一方面通過激光造成點(diǎn)陣式微損傷，激活組織中細(xì)胞的分裂和增殖，增加對(duì)放療的敏感性。我們回顧性分析了99例LCR治療瘢痕疙瘩的患者，發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)治療療效顯著，術(shù)后復(fù)發(fā)率低、療效滿意度高。LCR具有操作簡(jiǎn)便、治療周期短、創(chuàng)傷小、花費(fèi)低、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)，我們將其命名為CHN·WU LCR(Laser combined with radiotherapy)。

為便于臨床醫(yī)生快速了解瘢痕的聯(lián)合治療方法，我們針對(duì)未成熟瘢痕的治療，設(shè)計(jì)了兩套治療方案。

未成熟瘢痕基礎(chǔ)治療：由硅膠、壓迫、支具、功能鍛煉、光電治療、患者自我管理組成，相對(duì)簡(jiǎn)單、溫和、安全性高。適用于早期瘢痕和增生性瘢痕，不適用于瘢痕疙瘩。

未成熟瘢痕進(jìn)階治療：由局部激素注射、放療、CHN·WU LCR、手術(shù)綜合治療組成，相對(duì)復(fù)雜、激進(jìn)、存在不良反應(yīng)。適用于其他方法難以控制的重要部位的增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩。

圖3 早期瘢痕的分類和治療

早期瘢痕：《瘢痕早期治療全國(guó)專家共識(shí)》提出，考慮到大部分瘢痕會(huì)在6～12個(gè)月進(jìn)入成熟期，創(chuàng)面上皮化后6個(gè)月內(nèi)的瘢痕需要積極的早期干預(yù)措施。通過早期干預(yù)，能夠縮短瘢痕不穩(wěn)定期，促進(jìn)瘢痕成熟，防止瘢痕增生[25]。如瘢痕出現(xiàn)增生，發(fā)展成增生性瘢痕，則按增生性瘢痕處理。

對(duì)于早期的線狀傷口，如粗針粗線縫合、外線結(jié)扎過緊、拆線時(shí)間過晚等，因縫線對(duì)皮膚的切割作用，可造成針腳瘢痕的產(chǎn)生[26]。因此，術(shù)中在深層充分減張縫合的前提下，外線打結(jié)不可過緊；縫合傷口盡量在7 d之內(nèi)拆線；如屬?gòu)埩^大部位，可以拆線后使用外減張措施以防傷口裂開或新生瘢痕變寬。

持續(xù)切口張力不但可使瘢痕變寬，也可能導(dǎo)致增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的發(fā)生[27]，所以早期線狀瘢痕需要使用減張膠布[28]、減張器[29]等措施減少局部張力，以抑制瘢痕增生，達(dá)到更好的美學(xué)效果。

早期瘢痕，不論是線狀還是非線狀，均可使用“未成熟瘢痕基礎(chǔ)治療”來進(jìn)行干預(yù)。

增生性瘢痕：往往是外傷或手術(shù)后在“早期瘢痕”階段未得到有效干預(yù)發(fā)展而來，其特點(diǎn)是瘢痕顏色較紅(充血)，隆起皮膚表面，質(zhì)地較硬，范圍局限于皮膚損傷范圍，有顯著的增生期、減退期和成熟期過程。因有增生，除了要使用“未成熟瘢痕基礎(chǔ)治療”措施外，還很可能需要“未成熟瘢痕進(jìn)階治療”措施，以更好地控制癥狀，盡快抑制瘢痕生長(zhǎng)。

由于長(zhǎng)期、大量應(yīng)用激素對(duì)機(jī)體有較多不良反應(yīng)，激素類藥物注射治療僅適用于小面積、重要外觀、功能部位的增生性瘢痕。

對(duì)于較薄的增生性瘢痕，也可以采用單獨(dú)放療(如核素)的方法，可促進(jìn)瘢痕萎縮成熟。對(duì)于其他方法難以控制的較薄的重要部位瘢痕，也可采用CHN·WU LCR的治療方法。

對(duì)于影響功能、瘢痕形態(tài)較為立體的增生性瘢痕，可以選擇手術(shù)治療，術(shù)后聯(lián)合放療、激素類藥物注射、壓迫治療的方法，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)[30]。

瘢痕疙瘩：根據(jù)瘢痕疙瘩的形態(tài)及病理，可簡(jiǎn)單分為炎癥型及腫瘤型。

炎癥型瘢痕疙瘩往往較薄，以色紅、充血、痛、癢等炎性反應(yīng)為特征，和增生性瘢痕類似。對(duì)于炎癥型瘢痕疙瘩，需要采用“未成熟瘢痕進(jìn)階治療”措施。光電治療也可用于瘢痕疙瘩的治療，但單一治療效果差，易復(fù)發(fā)，多和硅膠、激素等聯(lián)合使用[31]。

腫瘤型瘢痕疙瘩一般呈瘤狀、立體結(jié)節(jié)狀，局部激素注射、激光等治療措施效果差，首選手術(shù)聯(lián)合放療進(jìn)行綜合治療[32]。

瘢痕疙瘩患者尤其需要注重自我管理。研究表明，瘢痕疙瘩患者血液中單核細(xì)胞分泌的炎癥因子遠(yuǎn)高于普通瘢痕患者[33]。對(duì)于多發(fā)性瘢痕疙瘩體質(zhì)型患者，患者體內(nèi)炎癥因子升高，可能與慢性炎癥體質(zhì)有關(guān)，注意皮膚護(hù)理、減重、改善飲食與睡眠、壓力調(diào)節(jié)及中醫(yī)藥治療，以改善體質(zhì)。

圖4 增生性瘢痕的分類和治療

圖5 瘢痕疙瘩的分類和治療

4 總結(jié)

簡(jiǎn)易瘢痕分類法(PCSBT)，并不是一個(gè)系統(tǒng)的瘢痕分類，或者病理意義上的瘢痕分型，僅僅是一個(gè)臨床上比較實(shí)用的，能夠指導(dǎo)臨床治療方案選擇的分類方法。

在臨床實(shí)際中，我們不但要根據(jù)患者的病史和查體結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行綜合判斷，還需要和患者有效溝通，了解其需求和心理狀態(tài)。此外，在制定方案的過程中，要綜合考慮患者年齡、性別、內(nèi)分泌和皮膚狀況、居住地、職業(yè)、生育計(jì)劃、依從性等方面，才能綜合選擇個(gè)性化的治療方案。如果患者是未成年人，制定治療計(jì)劃時(shí)，盡量避免選擇激素注射、放療等方法，以免影響其生長(zhǎng)發(fā)育；如果患者皮膚狀況較為油膩，痤瘡、粉刺頻發(fā)，則需要先行調(diào)理皮膚，調(diào)整飲食及生活習(xí)慣；如果患者居住地離醫(yī)院遠(yuǎn)，就醫(yī)不方便，盡量不要選擇需多次往返醫(yī)院的治療方法；如果患者心理狀態(tài)差、依從性差時(shí)，盡量不要選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。

總之，加強(qiáng)瘢痕防治的理念和手術(shù)、光電治療方面的培訓(xùn)，加強(qiáng)治療前后的護(hù)理理念，在充分溝通、充分問診和查體、充分了解患者需求、對(duì)病情正確判斷的情況下，依據(jù)PCSBT瘢痕分類方法，有利于制定出合理的瘢痕治療計(jì)劃。