護理文書在書寫過程中的缺陷分析及干預(yù)策略研究

尹福利

[中圖分類號]R47[文獻標識碼]A[文章編號]2096-5249（2021）19-0145-02

在臨床病歷處理中，護理文書是其中的重要組成部分，它清楚地記錄了患者病情的治療和變化，在處理醫(yī)療糾紛中發(fā)揮著重要作用。近年來，隨著人們法律意識的不斷增強，醫(yī)療糾紛在臨床上較為常見。因此，護理文書必須客觀、及時、準確地記錄患者病情和護理過程的變化。然而，為了有效預(yù)防醫(yī)療糾紛，提高護理文書質(zhì)量，臨床護理文書質(zhì)量一直存在缺陷。在現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)中，護士的職責(zé)不再局限于簡單的護理病人。隨著護理工作范圍的擴大，護士不僅要掌握基本的護理技能，更要加強對護理文書書寫的規(guī)范和要求，確保護理文件的客觀性、規(guī)范性和準確性。本研究探析了護理文書在書寫過程中的缺陷分析及干預(yù)策略，報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料 將我院2018年～2019年中隨機抽取100份護理文書，分析存在缺陷的類型和原因，并采取干預(yù)措施。并從2019年～2020年中隨機抽取100份護理文書分析干預(yù)之后的效果。

1.2方法 干預(yù)策略：①加強護理文書書寫基本技能和法律知識培訓(xùn)。培訓(xùn)考核是提高護理文書質(zhì)量的基礎(chǔ)。針對臨床低資歷護士多、電子病歷使用年限短的實際情況，制定了我院護理部護理文書培訓(xùn)考核相關(guān)規(guī)定。每年年初，護理部都會對當年修訂的《護理文書質(zhì)量書寫規(guī)范和考核標準》進行說明，并對去年護理文書審核中存在的問題和安全隱患進行分析，警示全院護理人員。季度三基考試設(shè)置護理相關(guān)法律知識10分，幫助護理人員熟悉身邊的法律法規(guī)。②提高護理人員的綜合素質(zhì)，我院加強了護理人員的培訓(xùn)。為護士提供多種學(xué)習(xí)機會，使護士認識到護理工作的重要性，強化工作水平和責(zé)任意識。在培訓(xùn)中要轉(zhuǎn)變護士的服務(wù)觀念，使護士在工作中由被動變?yōu)橹鲃?，要求護理人員的行為做到言行一致。同時，加強護理人員對護理操作程序和規(guī)章制度的落實和了解，切實提高護理人員綜合素質(zhì)，提高對患者的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，及時與患者溝通并采取系列健康教育次數(shù)，促進患者康復(fù)，同時對患者采取的措施和身體狀況進行及時、認真、完整的記錄，使護理文書有據(jù)化、規(guī)范化，符合法律依據(jù)，從而更好地實現(xiàn)自我保護。③加強巡查，嚴把護理文書書寫質(zhì)量關(guān)，對護理記錄實行通力三級管控，即護士書寫病歷，提高自控力;護士長檢查每一份危重護理記錄的書寫質(zhì)量，確保病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實性。④利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)簡化各種形式的護理文件?，F(xiàn)在的臨床評估表需要重復(fù)填寫很多相同的內(nèi)容，但是我們沒有足夠的財力投入完善我們二級醫(yī)院的這個系統(tǒng)，所以只能對現(xiàn)有的表單進行簡化和整合，不需要重復(fù)專家或危急記錄上的記錄。⑤結(jié)合工作實際，不斷細化和完善護理文書標準。我院現(xiàn)行護理文書審核標準是在我市護理文書規(guī)范的基礎(chǔ)上制定的，并結(jié)合年終考核中發(fā)現(xiàn)的實際情況不斷修訂細化，使我院護理文書質(zhì)量書寫標準和考核標準既符合規(guī)范，又更加適合我院現(xiàn)行電子病歷系統(tǒng)。

1.3觀察指標 分析干預(yù)前后的文書書寫缺陷份數(shù)和類型。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 SPSS23.0軟件中，計數(shù)數(shù)據(jù)進行χ2統(tǒng)計，P<0.05表示差異有意義。

2結(jié)果

2018年～2019年100份護理文書當中，存在缺陷的有34份，占比34%，其中，文書格式不規(guī)范有18份，主觀記錄有8份，文書漏項有7份，文書內(nèi)容不明確有1份。通過采取強化法律意識、提高護理人員的工作素質(zhì)，強化護理人員的培訓(xùn)，加強文書質(zhì)量提升管理的培訓(xùn)等措施之后，2019年～2020年中隨機抽取100份護理文書，顯示存在缺陷的有6份，占比6%，其中，文書格式不規(guī)范有3份，主觀記錄有1份，文書漏項有1份，文書內(nèi)容不明確有1份。

3討論

護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。在護理記錄齊全的情況下，可以綜合反映護理工作的質(zhì)量，據(jù)此判斷護理人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。在撰寫護理文書時，要求護士具有及時性、真實性、客觀性、全面性和完整性，以準確判斷自己的護理行為。然而，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，一些護理文書存在準確性、客觀性不足等缺陷，導(dǎo)致醫(yī)院在發(fā)生醫(yī)療糾紛后更加被動，因此，醫(yī)院一直重視各科室護理文書質(zhì)量的提高。目前，護理文書書寫中存在的問題較多，研究發(fā)現(xiàn)，護理人員在書寫文件時存在幾大問題，包括：書寫不規(guī)范、主觀護理記錄過多、遺漏項、醫(yī)囑不規(guī)范等。具體分析如下：（1）護理書寫不規(guī)范。首先，由于護理人員態(tài)度不正確，導(dǎo)致書寫粗心，缺乏嚴謹認真的寫作態(tài)度，導(dǎo)致文件中錯別字較多，占比較大。同時，由于職工對《護理文書書寫規(guī)范》不熟悉，記錄中經(jīng)常出現(xiàn)書寫格式錯誤。此外，護理文件內(nèi)容描述模糊，護理方法和效果記錄不清，缺乏整體性和連貫性。（2）主觀護理記錄較多，內(nèi)容缺乏客觀性、真實性和準確性。護理檔案是護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情為病人提供護理服務(wù)的記錄。這一記錄要求護士實事求是，準確描述護理模式和全過程。但在研究過程中，有部分工作人員主觀編排護理流程，往往導(dǎo)致護理記錄真實性喪失，在后續(xù)查看病歷的過程中缺乏客觀依據(jù)，不利于醫(yī)生對病歷的研究。（3）漏項存在的主要問題是不完整，與護理記錄不一致，充分說明護理人員的工作態(tài)度存在偏差，說明護士在書寫護理文件時缺乏客觀真實性。（4）文書內(nèi)容不明確存在的問題主要表現(xiàn)在未準確標明醫(yī)囑的執(zhí)行時間。究其原因，是護士責(zé)任心不強，不熟悉書寫護理文書的標準，書寫態(tài)度粗心。造成這些問題的原因有三：一是護士不熟悉護理文書書寫規(guī)范;二是護士工作態(tài)度偏差，責(zé)任意識不強;同時護士長及相關(guān)人員對護理文書書寫的要求和監(jiān)督不夠。

因此，要規(guī)范護理文書的書寫，必須從上述幾個方面入手。規(guī)范護理文書書寫，首先要制定嚴格的《護理文書書寫規(guī)范》和實施細則，確保書寫規(guī)范貫徹落實，加強落實和監(jiān)督;其次，培訓(xùn)護理工作者，確保他們掌握護理文書書寫規(guī)范，避免書寫過程中出現(xiàn)低級錯誤，提高書寫能力。三是增強護理工作者的責(zé)任意識，采取責(zé)任護理，把護理責(zé)任落實到個人，明確崗位責(zé)任，認真落實崗位責(zé)任，提升護士責(zé)任意識，嚴格落實醫(yī)院和科室護理制度，規(guī)范護理行為，特別是強化查房制度，督促護士做好查房工作，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并且能夠及時準確的記錄，保證護理記錄的完整性和連續(xù)性，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。端正工作態(tài)度，以嚴謹認真的態(tài)度對待護理工作，提高工作積極性。只有這樣，才能有效提高護理文書的書寫質(zhì)量，保證護理文書內(nèi)容的真實性和準確性。第四是加強法制教育：定期組織相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，要求骨科護理人員全員參與。使他們正確認識護理文書的作用，強化法律意識，促進護士增強自我保護意識。第五是科學(xué)配置護理人員：在現(xiàn)有護理人力資源的基礎(chǔ)上，實行彈性排班制度，減輕護理人員的工作壓力，讓他們有時間撰寫護理文件。第五，還需要不斷完善文書的審核標準，以更好的保障文書規(guī)范，并不斷推行電子病歷系統(tǒng)促使文書書寫進一步規(guī)范化和標準化。詳細告知每位護理人員書寫的基本原則，規(guī)范書寫，確保書寫的準確性、完整性、真實性，成立質(zhì)控小組對護理文書書寫質(zhì)量進行監(jiān)督，檢查護理文書書寫的時間點，包括值班、24小時、各階段、離科室，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，推動護理文書質(zhì)量持續(xù)提升。最后還要完善病案管理制度：患者體溫單、醫(yī)囑建立后，要妥善保存好患者體溫單、醫(yī)囑，特別是護理記錄單，與病歷放在一起?；颊叱鲈汉螅刹“甘冶９?，以備不時之需。

綜上所述，護理文書書寫過程存在較多的缺陷，通過采取相應(yīng)的策略，有效降低了缺陷的發(fā)生率，有利于預(yù)防醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。