食管鱗癌伴雙側鎖骨上淋巴結轉移營養(yǎng)支持1例分析

張璠　朱峰　張若彤

[中圖分類號]R735.1 [ 文獻標識碼]A [ 文章編號]2096-5249（2021）19-0013-03

1案例資料

Z某，男，55歲，吸煙30年，每日20支;飲酒30年，每日1兩;有腫瘤家族史。無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難三個月，進半流食，偶有嗆咳，進行性消瘦，體重下降5kg，胸部無不適，無腹痛，無惡心嘔吐，無黑便及便血。于2019年11月15日在解放軍962 醫(yī)院行胃鏡檢查示：距門齒30cm 處食管占位（惡性待排），病理示：（食管） 浸潤性中分化鱗狀細胞癌。11月22日于哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院就診，因病理會診仍考慮“（食管） 鱗狀細胞癌”收入院診治。查體：身高168cm，體重45kg，血壓106/75mmHg，脈搏78次/分，體溫36.3℃，呼吸18次/ 分。11 月25 日超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙鎖骨上區(qū)多發(fā)淋巴結，于超聲引導下穿刺活檢，病理示：（左、右鎖骨上） 低分化癌（考慮鱗癌）。11月26 日超聲胃鏡診斷：食管Ca（T3N0Mx）（距門齒約20-22cm）;食管Ca（T3N1Mx）（距門齒約27cm）。27日病理示：（距門齒20-22cm） 鱗狀細胞癌。腫瘤標志物提示：鱗狀細胞癌相關抗原（SCC）1.2ng/ml，細胞角蛋白19片段測定（CYFRA21-1）4.40ng/ml。血清白蛋白39.6g/L，前白蛋白187mg/L，肌酐69umol/L。2019年11月28-12月2日行第1 周期化療5天，即：氯化鈉注射液100ml+紫杉醇注射液150mg，1/ 日ivgtt;氯化鈉注射液500ml+ 注射用奈達鉑90mg， 1/日，ivgtt?；颊咄萄世щy無緩解，且出現(xiàn)惡心、厭食、乏力、虛弱、睡眠障礙等反應。

2019年12月3日來我公司咨詢，飲食調查為：長期低蛋白、低礦物質、低纖維素飲食。睡眠質量差、記憶力減退、情緒糾結抑郁、排便無力，血壓100/70mmHg， 體溫36.2℃。Inbody770 人體成分分析示：體重43.3kg;蛋白質7.3kg（參考值9.3～11.3kg）;無機鹽2.45kg（ 參考值3.19～3.90kg）;骨礦物質含量1.95kg（ 參考值2.83～3.21Kg）;內臟脂肪面積26cm²， 體脂肪6.2kg（參考值7.4～14.7kg），體脂百分比14.3%，身體總水分27.4kg（參考值34.5～42.2kg）;細胞外水分比率0.383（38.3%）;全身肌肉量35.1kg（參考值44.3～54.1kg），骨骼肌含量20.0kg;基礎代謝1171kcal（參考值1085～1244kcal）;全身相位角5.1°，身體細胞量24.2kg（參考值30.6～37.4kg）。

2機體評價及風險評估結果

機體嚴重低蛋白、低脂肪、低礦物質、肌肉總量及骨骼肌量較低，根據(jù)生活方式、醫(yī)學、Inbody人體成分等信息綜合評估為：肝損傷伴肝功能下降、胃腸功能減退、心肌無力、免疫力低。結合病史考慮惡性腫瘤慢性消耗性營養(yǎng)不良，多器官衰竭風險較高。

3營養(yǎng)支持目標及方法

根據(jù)上述評估結果及腫瘤特點，擬定4 個階段性目標：（1）改善癥狀營養(yǎng)糾正階段：加強營養(yǎng)、減輕化療后不良反應，改善睡眠、增強心臟動力，為院內治療盡快創(chuàng)造條件;（2）平衡消耗營養(yǎng)支持階段：進一步改善心臟動力，降低機體自身營養(yǎng)消耗，穩(wěn)定體重，優(yōu)化人體成分;（3）腫瘤攻堅營養(yǎng)干預階段：全面促進肝臟代謝功能、提高機體免疫力，增強心臟動力，綜合提高機體自身抗腫瘤能力：（4） 腫瘤風險深入降解階段。

指導原則：遵醫(yī)囑治療;戒煙戒酒;禁忌紅肉;推薦五谷雜糧、玉米、地瓜、豆制品、魚肉、雞蛋、綠葉蔬菜、胡蘿卜等，三餐粉碎成半流食。根據(jù)臟器功能評價及風險評估結果，除三餐飲食外，應用紐崔萊營養(yǎng)素支持方案，每日監(jiān)測9：00及16：00血壓、心率、體溫，采集大便、小便、睡眠及身體反應等信息;每1～2周Inbody770 人體成分檢測及階段性針對性醫(yī)學檢查。根據(jù)血壓、身體反應及Inbody 人體成分變化等動態(tài)評估體內營養(yǎng)素分配情況及風險變化情況，調整餐次、營養(yǎng)素種類及劑量。（1） 改善癥狀營養(yǎng)糾正階段，給予7餐營養(yǎng)素支持方案，時間間隔為2h，具體方案為：大豆分離蛋白60g（PDCAAS=1），維生素B115mg、維生素B2 15mg、維生素B615mg、維生素B12?40ug、煙酸80mg、泛酸60mg、葉酸3000μg、維生素C5.0g、類胡蘿卜素60mg、維生素E 800mg、鈣3500mg、鎂1800mg、輔酶Q10 300mg、卵磷脂12.0g、EPA+DHA 2000mg 等。（2）1周后身體及精神狀況改善，進入平衡消耗營養(yǎng)支持階段，調整為3-4 餐營養(yǎng)素方案，即：大豆分離蛋白35～45g，維生素B1 10～15mg、維生素B2 10～15mg、維生素B6 10～15mg、維生素B12 20～30ug、煙酸60～75mg、泛酸45～60mg、葉酸1500～2000μg、維生素C3.0g、類胡蘿卜素60mg、維生素E 800mg、鈣1500mg、鎂800mg、輔酶Q10 300mg、卵磷脂7.0～12.0g、EPA+DHA 900～1200mg 等。（3）營養(yǎng)支持第5 周出現(xiàn)口干口苦、血壓增高等，Inbody770顯示蛋白及骨骼肌顯著上升，體脂百分比（%） 降低，提示腫瘤消耗性降低，肝臟代謝功能顯著提升，進入腫瘤攻堅營養(yǎng)干預階段，根據(jù)血壓及身體反應判斷營養(yǎng)素分配方向，實時調整方案，降低身體不適反應的前提下最大程度支持各臟器修復。

此期間，2019年12月23至30日及2020年3月30至4月3日分別行化療，即：氯化鈉注射液100ml+紫杉醇注射液150mg，1/日ivgtt;氯化鈉注射液500ml+ 注射用奈達鉑90mg，1/日，ivgtt。