張 鋒
徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇徐州 221000
乳腺癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤,死亡率較高,對患者生命安全威脅較大[1]。目前,乳腺癌根治術是治療該疾病的主要手段,雖然能夠有效去除病灶,但也具有一定創(chuàng)傷性,加之手術多采用氣管插管全麻,導致患者術后出現(xiàn)疼痛等問題,影響患者睡眠,預后效果較差[2]。近年來,超聲技術在臨床上使用日漸增多,在超聲引導下完成椎旁神經(jīng)阻滯,能夠有效減少穿刺過程中對組織所造成的損傷,可使麻醉藥物的注射達到更好的效果,進而減少穿刺相關不良事件的發(fā)生,促進患者術后恢復[3]。本研究選取66例中老年乳腺癌患者為研究對象,旨在探討超聲引導下胸椎旁阻滯對乳腺癌根治術患者的鎮(zhèn)痛效果、睡眠質量及認知功能的影響。
選取2018年1月至2021年1月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的66例中老年乳腺癌患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(33例)和對照組(33例)。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準,且所有患者及其家屬均知曉本研究,簽署知情同意書。
表1 兩組患者一般資料的比較
納入標準:①行擇期乳腺癌根治術的患者;②ASA分級Ⅰ~Ⅲ級;③年齡45~79歲;④手術前未采用放化療治療。排除標準:①合并其他部位惡性腫瘤者;②凝血功能障礙者;③肝腎功能不全者;④長期服用阿片類藥物者;⑤患者無法配合穿刺;⑥胸椎旁阻滯其他禁忌證者。
全身麻醉方法具體如下。麻醉誘導:依次靜脈注射0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號YT210505)、0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號 MZ210314)、0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,生產(chǎn)批號01A1 1311)、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨 (江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,生產(chǎn)批號210413AU),成串刺激值(train of four ratio,TOF)計數(shù)為0時進行喉罩置入。麻醉機呼吸參數(shù)設置:呼吸頻率10~12次/min,潮氣量6~8 ml/kg,吸入氧濃度(Fraction of inspiration O2,F(xiàn)iO2)=60%,呼氣末正壓5 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa),吸呼比:1.0∶1.5,調整通氣參數(shù)以維持血氧飽和度(oxygensaturation,SpO2)>95%,動脈血二氧化碳分壓 35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:采用2%~4%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準字H20070172,生產(chǎn)批號 21042631),復合 20 ml/h 丙泊酚 (北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,生產(chǎn)批號16PF8141),0.2~0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,生產(chǎn)批號10A01201)。
觀察組患者行超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉,操作如下:首先采用超聲儀(深圳華聲醫(yī)療技術股份有限公司)進行引導,完成患側胸椎旁神經(jīng)的阻滯。指導患者取合適體位(俯臥位),找到第2~5胸椎棘突上緣旁開2.5 cm處,將其作為穿刺點。對穿刺點周圍皮膚進行常規(guī)消毒,采用1%利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H13022313,生產(chǎn)批號1B201220103)行局部浸潤麻醉。將超聲探頭置于橫突平面,通過超聲圖像進行引導,找到肋骨堯橫突以及橫突韌帶三角區(qū)域,由超聲探頭外緣處進針,將0.5%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20103636,生產(chǎn)批號03B11391)5 ml注入其中。神經(jīng)阻滯完成后插入喉罩,通過吸入的方式給予患者2%~4%的七氟烷進行麻醉,同時靜脈泵注4~6 mg/(kg·h)丙泊酚及 0.2~0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼進行麻醉維持。術后保持患者自主呼吸,若自主呼吸無法維持則對患者實施臨床手控或者機控輔助呼吸。
①鎮(zhèn)痛效果:于兩組患者術后4、12、24 h采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[4]對其疼痛情況進行評估,無痛為0分,輕微疼痛1~3分,疼痛影響睡眠為4~6分,疼痛劇烈,無法忍受為7~10分,VAS評分越低,表明鎮(zhèn)痛效果越好。②認知功能:于術前及術后1、3 h采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 (minimental state examination,MMSE)[5]對兩組患者認知功能進行評估,總分為30分,MMSE評分越高,表明認知功能越好。③睡眠質量:于術前及術后48 h采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[6]評估兩組患者睡眠質量情況,分值在0~21分,PSQI評分與睡眠質量成反比。
采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組患者術后12、24 h的VAS評分均低于術后4 h,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且觀察組術后 4、12、24 h的VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表 2)。
表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較(分,±s)
表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較(分,±s)
與術后4 h比較,aP<0.05
組別 例數(shù) 術后4 h 術后12 h 術后24 h觀察組對照組t值P值33 33 3.52±0.41 4.15±0.64 4.762 0.000 2.68±0.33a 3.49±0.45a 8.338 0.000 1.41±0.32a 2.87±0.38a 16.883 0.000
兩組術前的MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后1、3 h的MMSE評分低于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組術后1、3 h的MMSE評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組患者認知功能的比較(分,±s)
表3 兩組患者認知功能的比較(分,±s)
與本組術前比較,aP<0.05
組別 例數(shù) 術前 術后1 h 術后3 h觀察組對照組t值P值33 33 28.21±2.67 28.16±2.61 0.077 0.939 26.28±3.15a 19.22±3.04a 9.264 0.000 25.47±2.66a 23.34±2.25a 3.512 0.001
兩組術前的PSQI評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后的PSQI評分低于術前,且觀察組術后的PSQI評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表 4)。
表4 兩組患者手術前后睡眠質量的比較(分,±s)
表4 兩組患者手術前后睡眠質量的比較(分,±s)
組別 例數(shù) 術前 術后 t值 P值觀察組對照組t值P值33 33 11.45±2.34 11.58±2.41 0.222 0.825 7.03±1.47 8.67±1.68 4.220 0.000 9.188 5.690 0.000 0.000
乳腺癌是由多種原因引起的乳腺上皮的腫瘤,好發(fā)于中老年女性,乳腺癌根治術是較為常用的治療方法[7]。在乳腺癌根治術中全身麻醉是常用的麻醉方法,乳腺癌術后疼痛程度普遍較重,會引起惡心、嘔吐等不良反應出現(xiàn),影響患者的術后恢復[8]。
近年來,加速康復外科理論不斷發(fā)展,超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在乳腺癌根治術中應用逐漸增加,并取得顯著效果[9]。通過椎旁神經(jīng)阻滯進行麻醉,能夠使藥物沿胸椎旁間隙向周圍擴散,單側多節(jié)段的肋間神經(jīng)、背支、交感鏈均可受到阻滯,其鎮(zhèn)痛效果較好,術中阿片類藥物應用顯著減少,有利于患者的術后康復[10]。并且,超聲是我們麻醉醫(yī)生的另外一雙“眼睛”,使用超聲定位的方式能夠更加準確地確定神經(jīng)位置、穿刺路徑、藥物擴散范圍等,提高阻滯的成功率,且有利于減少對周圍臟器組織的損傷,進而降低手術應激反應[11]。本文中,觀察組術后4、12、24 h的 VAS評分低于對照組(P<0.05),這與王冬梅等[12]的研究結果一致,表明在鎮(zhèn)痛效果方面超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉的應用更具優(yōu)勢。
此外,本研究結果顯示,兩組術后1、3 h的MMSE評分低于術前,且觀察組術后1、3 h的MMSE評分高于對照組(P<0.05),提示超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在提高認知功能上的優(yōu)越性。分析其原因,超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉具有好的鎮(zhèn)靜效果,對去甲腎上腺素的分泌具有一定抑制作用,進而降低外周交感神經(jīng)及中樞交感神經(jīng)的興奮性,以降低機體應激反應[13-14];加之該方式能夠減少麻醉用藥量,進而減輕對患者認知功能造成的損傷,促進認知功能的恢復[15-16]。本研究中,兩組術后的PSQI評分低于術前,且觀察組術后的PSQI評分低于對照組(P<0.05),提示超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉能夠提高患者睡眠質量,改善患者預后。分析其原因,超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉能夠使中樞性抗交感功能得到有效發(fā)揮,在穩(wěn)定血流動力學方面效果顯著,有利于盡快達到麻醉及鎮(zhèn)痛效果,進而緩解術后疼痛問題,促進睡眠質量提高[17-18]。
綜上所述,中老年乳腺癌患者給予超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉,能夠緩解患者術后疼痛問題,提高患者認知功能及睡眠質量。