前后路手術(shù)聯(lián)合利福平治療脊柱結(jié)核的臨床效果

李 忠 劉志紅 戴珍珍 汪昌發(fā) 吳吉光

江西省九江市第三人民醫(yī)院骨外科，江西九江 332000

脊柱結(jié)核屬于肺外結(jié)核的常見類型，患者多以疼痛、食欲不振及低熱等癥狀為主。利福平為抗結(jié)核治療的常用藥物，能夠?qū)?xì)菌脫氧核糖核酸（deoxyri-bonucleic acid，DNA）轉(zhuǎn)錄進(jìn)行抑制，殺滅結(jié)核分支桿菌，改善患者臨床癥狀，但單純采取藥物治療的整體效果不佳[1-2]。前后路手術(shù)為目前治療脊柱結(jié)核的重要術(shù)式，能夠?qū)⒉∽儾课焕淠撃[清除，促使脊柱穩(wěn)定性得以增強(qiáng)。但針對脊柱結(jié)核病變存在嚴(yán)重感染患者，采用手術(shù)治療可能會加重感染程度[3-4]。近年來，在脊柱結(jié)核治療中，考慮到單純藥物或手術(shù)治療的局限性，有研究指出將手術(shù)與抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會增強(qiáng)脊柱結(jié)核的治療效果[5]。鑒于此，本研究將觀察前后路手術(shù)聯(lián)合利福平治療脊柱結(jié)核的臨床效果，以優(yōu)化脊柱結(jié)核治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至12月九江市第三人民醫(yī)院收治的60例脊柱結(jié)核患者的臨床資料，依據(jù)治療方法的不同將其分為聯(lián)合組（n=32）、手術(shù)組（n=10）及單純用藥組（n=18）。聯(lián)合組中，男17例，女15例；年齡 23～67 歲，平均（43.19±5.07）歲；腰椎結(jié)核 22 例，胸椎結(jié)核10例。手術(shù)組中，男7例，女3例；年齡23～65歲，平均（43.21±5.14）歲；腰椎結(jié)核 8例，胸椎結(jié)核 2例。單純用藥組中，男11例，女7例；年齡20～69歲，平均（43.15±5.12）歲；腰椎結(jié)核 13例，胸椎結(jié)核 5例。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料較為完整；②脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《脊柱結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②嚴(yán)重肝、腎功能損傷；③存在由于其他疾病所致的脊髓神經(jīng)損傷?；颊呒捌浼覍倬橥獗狙芯?，且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

單純用藥組采用利福平治療，靜脈滴注150 mg利福平（一力制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022725，生產(chǎn)批號：20171106）＋500 ml 0.9%氯化鈉注射液，4 h內(nèi)滴完，連續(xù)治療30 d。

手術(shù)組采用前后路手術(shù)治療，患者首先取俯臥位，采用全身麻醉，于患者腰背后緣正中取切口，依據(jù)患者病情程度決定切口長度，暴露病變部位椎板、小關(guān)節(jié)及橫突，并將1～2個椎弓根螺釘分別置入病變節(jié)段上下部位，透視滿意后于肌層下放置引流管；調(diào)整患者體位為斜臥位，對患者背部切口進(jìn)行保護(hù)，手術(shù)側(cè)呈倒八字切口，依據(jù)結(jié)核發(fā)生的不同脊柱段，實(shí)施相應(yīng)手術(shù)操作，隨后浸泡、沖洗，關(guān)閉切口。

聯(lián)合組采用前后路手術(shù)聯(lián)合利福平治療，分別于前后路手術(shù)術(shù)前1個月、術(shù)后1個月采用利福平治療，前后路手術(shù)、利福平治療方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較三組的臨床療效、脊髓神經(jīng)功能及Cobb角。①臨床療效[7]：術(shù)后隨訪10個月，其中患者臨床癥狀完全消失，無后凸畸形，患側(cè)肌力恢復(fù)正常，結(jié)核病灶痊愈為顯效；臨床癥狀有所改善，后凸畸形減輕，患側(cè)肌力恢復(fù)，結(jié)核病灶好轉(zhuǎn)為有效；未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②脊髓神經(jīng)功能[8]：術(shù)前、術(shù)后10個月時通過Frankel脊髓損傷分級評估，其中損傷平面以下深淺感覺全部消失為A級；損傷平面以下深淺感覺全部消失，但骶區(qū)存在一定感覺為B級；損傷平面以下運(yùn)動能力較弱為C級；損傷平面以下存在部分運(yùn)動功能，能夠扶拐行走為D級；損傷平面以下運(yùn)動及感覺能力完整正常為E級。③Cobb角：術(shù)前、術(shù)后10個月時采用德國西門子公司的MAGNETOMC 0.35T磁共振檢查測量三組的Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；多組率的兩兩比較采用Bonferroni校正法，校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.008；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效的比較

聯(lián)合組、手術(shù)組、單純用藥組的治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組與手術(shù)組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.008）；聯(lián)合組與單純用藥組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.008）；手術(shù)組與單純用藥組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.008）（表 1）。

表1 三組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 三組患者Frankel分級的比較

三組患者術(shù)前的Frankel分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后的Frankel分級優(yōu)于手術(shù)組、單純用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 三組患者Frankel分級的比較[n（%）]

2.3 三組患者Cobb角的比較

三組患者術(shù)前的Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后的Cobb角小于手術(shù)組、單純用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 三組患者Cobb角的比較（°，±s）

表3 三組患者Cobb角的比較（°，±s）

與同組術(shù)前比較，cP＜0.05；與聯(lián)合組比較，aP＜0.05；與手術(shù)組比較，bP＞0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后聯(lián)合組（n=32）手術(shù)組（n=10）單純用藥組（n=18）F值P值27.85±7.19 27.91±7.23 27.64±7.08 0.042 0.968 10.85±2.16c 13.97±2.64ca 15.12±1.89cab 5.127 0.000

3 討論

脊柱結(jié)核發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%，其中以胸椎及腰椎結(jié)核較為多見。脊柱結(jié)核患者病情的進(jìn)展會造成椎體壓縮性骨折、塌陷，損傷脊髓、馬尾神經(jīng)，更為嚴(yán)重者會導(dǎo)致腰椎后凸畸形、截癱等，除影響患者身心健康及生活質(zhì)量外，還會增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。有研究指出，結(jié)核桿菌感染為誘發(fā)脊柱結(jié)核的重要原因，會對患者椎體造成損傷，特別是前柱及中柱，壓迫脊髓，故采取何種方法治療以減輕脊髓神經(jīng)的損傷、增強(qiáng)脊柱結(jié)核治療效果是臨床研究的重點(diǎn)所在[10-11]。

抗結(jié)核藥物為治療脊柱結(jié)核的重要方法，利福平作為常用的抗結(jié)核藥物，軟組織穿透力強(qiáng)，能夠在組織中彌散，易于突破結(jié)核空洞，進(jìn)入細(xì)胞膜，促使局部抗癆藥物濃度得以提高，對結(jié)核菌發(fā)揮殺滅作用，但往往采取單純藥物治療無法根除病灶[12-14]。陳宏亮等[15]的研究中探討了一期外科手術(shù)聯(lián)合局部應(yīng)用利福平粉劑治療胸腰椎結(jié)核的臨床效果，其研究結(jié)果指出，一期外科手術(shù)聯(lián)合局部應(yīng)用利福平粉劑治療胸腰椎結(jié)核安全可行，能夠改善脊髓損傷Frankel評分及脊柱后凸Cobb角，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。手術(shù)治療脊柱結(jié)核能夠有效清除病灶，是目前治療脊柱結(jié)核的有效手段，其中主要以前后路手術(shù)為主，采用前路手術(shù)能夠?qū)⒔Y(jié)核病灶充分暴露，于直視下將病灶徹底清除，而經(jīng)后方入路置入椎弓根行內(nèi)固定處理能夠?qū)怪l(fā)揮支撐作用，有利于促使脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)[16-17]。但前后路手術(shù)術(shù)后患者臥床時間長，同時針對脊柱結(jié)核病變存在嚴(yán)重感染者，手術(shù)治療會增加感染風(fēng)險，影響患者術(shù)后恢復(fù)[18]。故本研究探討前后路手術(shù)聯(lián)合利福平治療脊柱結(jié)核的臨床療效，以期為前后路手術(shù)聯(lián)合利福平的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組、手術(shù)組、單純用藥組的治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組的術(shù)后Frankel分級優(yōu)于手術(shù)組、單純用藥組，聯(lián)合組的術(shù)后Cobb角小于手術(shù)組、單純用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示前后路手術(shù)聯(lián)合利福平治療脊柱結(jié)核能夠促進(jìn)患者結(jié)核病灶的愈合，消除患者臨床癥狀，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，保持脊柱局部穩(wěn)定和重建。分析原因可能為前后路手術(shù)前長時間、規(guī)律使用利福平治療能夠有效控制或減輕患者的感染程度，以便于為手術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造條件，而術(shù)后實(shí)施利福平治療能夠?qū)堄嘟Y(jié)核桿菌殺滅，以降低復(fù)發(fā)率，提高治療效果[19-20]。但本研究中入組病例數(shù)較少，仍需經(jīng)后續(xù)大樣本量深入研究以進(jìn)一步探討前后路手術(shù)聯(lián)合利福平治療脊柱結(jié)核的安全性及有效性，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

綜上所述，前后路手術(shù)聯(lián)合利福平治療脊柱結(jié)核行之有效，能夠促進(jìn)結(jié)核病灶愈合，恢復(fù)腰椎正常的生理曲度，提升脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)效果，臨床應(yīng)用效果確切。