滋腎安年湯治療腎陰虛證圍絕經(jīng)期綜合征的臨床效果

陳凌燕 胡麗莎

1.江西省婦幼保健院中醫(yī)科，江西南昌 330006；2.江西省中西醫(yī)結(jié)合女性生殖重點(diǎn)研究室，江西南昌 330006

女性在絕經(jīng)前后由于性激素波動，特別是雌激素下降，會出現(xiàn)一系列軀體和精神心理癥狀，被稱為圍絕經(jīng)期綜合征，即中醫(yī)所指絕經(jīng)前后諸證。該病嚴(yán)重影響此階段女性生活質(zhì)量，并潛藏著巨大的遠(yuǎn)期危害。近年來，也有研究表明，圍絕經(jīng)期綜合征是一種應(yīng)激相關(guān)性疾病，對絕經(jīng)前女性采取早期心理干預(yù)及中醫(yī)辨證施護(hù)等措施，有助于預(yù)防或減輕其圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生[1]。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)為女子七七之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，受身體內(nèi)外環(huán)境的影響，易導(dǎo)致腎陰陽平衡失調(diào)而發(fā)病，臨床以腎陰虛證患者最為多見，以滋腎益陰，育陰潛陽為主要治法。滋腎安年湯為江西省名中醫(yī)胡麗莎教授根據(jù)文獻(xiàn)記載及中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)，結(jié)合三十多年治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的常用方劑，本研究擬通過觀察滋腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者服用滋腎安年湯前后改良Kupperman評分[2]及腎陰虛證候量化評分[3]的變化來評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2020年1月至10月在江西省婦幼保健院中醫(yī)科門診就診的60例圍絕經(jīng)期綜合征患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組各30例。治療組中，年齡40～57歲，平均（48.30±4.79）歲；促卵泡素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）11.92～83.47 mU/ml，平均（37.82±22.25）mU/ml；雌二醇 1.05～117.39 pg/ml，平均（33.99±24.45）pg/ml。對照組中，年齡 41～58 歲，平均（48.37±4.64）歲；FSH 11.37～57.88 mU/ml，平均（31.50±14.33）mU/ml；雌二醇 1.48～94.35 pg/ml，平均（35.15±29.69）pg/ml。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南（2018）》[4]中圍絕經(jīng)期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中藥新藥治療腎陰虛證的臨床研究指導(dǎo)原則》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》（2002年版）[3]中和《中醫(yī)婦科學(xué)》（第10版）[5]中絕經(jīng)前后諸證腎陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③納入前4周內(nèi)未接受圍絕經(jīng)期相關(guān)治療及其他中藥治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯兼夾證型者；②哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；③既往有多種中藥過敏及過敏體質(zhì)者；④合并心腦血管、肝腎功能不全、精神類疾病等嚴(yán)重全身性疾??；⑤病情危重，難以對新藥的有效性和安全性作出確切評價者；⑥不愿接受滋腎安年湯治療者；⑦研究人員認(rèn)為其他原因不適合臨床實驗者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

治療組于入組后即開始給予滋腎安年湯顆粒劑（熟地 20 g、山萸肉 10 g、山藥 10 g、黃連 10 g、阿膠 6 g、白芍 6 g、澤瀉 9 g、牡丹皮 9 g、茯苓 9 g、黃芩 6 g、女貞子9 g、當(dāng)歸9 g，所有藥物均為廣州一方藥業(yè)生產(chǎn)的盒裝中藥顆粒劑），每日一劑，中藥溫水沖泡，分早晚兩次服用，連服28 d。對照組不給藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組入組時、入組14、28 d改良Kupperman評分及腎陰虛證候量化評分的變化情況。改良Kupperman評分的分?jǐn)?shù)越高，提示圍絕經(jīng)期綜合征癥狀越重（表1）；腎陰虛證候量化評分越高，提示腎陰虛證越重（表2）。采用中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)中尼莫地平法[3]評價治療組中醫(yī)證候療效，具體如下：療效指數(shù)=（治療前分值-治療后分值）/治療前分值×100%。痊愈：治療后臨床證候基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：治療后臨床癥候顯著減輕，療效指數(shù)70%～＜95%；有效：治療后臨床癥候減輕，療效指數(shù)為30%～<70%；無效：治療后臨床癥候無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 改良Kupperman評分表

表2 腎陰虛證中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)表

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間改良Kupperman評分比較

兩組入組時的改良Kupperman評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組入組時、入組14、28 d的改良Kupperman評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組入組14 d的改良Kupperman評分低于入組時，入組28 d的改良Kupperman評分低于入組時、入組14 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組入組14、28 d時的改良Kupperman評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患者不同時間改良Kupperman評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者不同時間改良Kupperman評分的比較（分，±s）

與本組入組時比較，aP<0.05；與本組入組14 d時比較，bP<0.05

組別 入組時 入組14 d 入組28 d F值 P值0.005 10.327 0.995＜0.001對照組（n=30）治療組（n=30）t值P值24.00±7.22 25.33±7.93 0.792 0.435 23.83±7.47 19.03±8.88a 2.461 0.020 24.00±7.53 14.57±10.64ab 4.206＜0.001

2.2 兩組患者不同時間腎陰虛證候評分比較

兩組入組時的腎陰虛證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組入組時、入組14、28 d的腎陰虛證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組入組14 d的腎陰虛證候評分低于入組時，入組28 d的腎陰虛證候評分低于入組時、入組14 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組入組14、28 d時的腎陰虛證候評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患者不同時間腎陰虛證候評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者不同時間腎陰虛證候評分的比較（分，±s）

與本組入組時比較，aP<0.05；與本組入組14 d時比較，bP<0.05

組別 入組時 入組14 d 入組28 d F值 P值0.018 15.294 0.982＜0.001對照組（n=30）治療組（n=30）t值P值23.30±6.00 22.43±5.81 0.638 0.529 23.13±6.08 16.30±6.41a 4.807＜0.001 23.43±6.27 13.13±7.53ab 6.404＜0.001

2.3 治療組腎陰虛證候臨床療效的比較

用藥28 d后，治療組的顯效率為10%（3/30），有效率為63.33%（19/30），總有效率為73.33%（22/30）。

3 討論

女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)以雌激素為主的性激素波動或減少，從而發(fā)生一系列軀體和精神心理癥狀被稱為圍絕經(jīng)期綜合征，西醫(yī)治療以絕經(jīng)激素治療（menopause hormone therapy，MHT）為主，但 MHT 存在諸多禁忌證和慎用證，并非適用于所有患者，且由于一些傳統(tǒng)觀念作祟，部分患者不愿意接受MHT，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療通過多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)作用，能明顯緩解患者各種癥狀，提高其生活質(zhì)量，且對具有MHT慎用證、禁忌證的患者更為安全，治療優(yōu)勢明顯。

中醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)認(rèn)識并不完全統(tǒng)一，但大多醫(yī)家認(rèn)為其主要病機(jī)為腎陰陽平衡失調(diào)而發(fā)病。主要證型有腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽俱虛證及心腎不交[5]，臨床辨證以復(fù)合證為主，臟腑辨證以腎、肝兩臟為主[6]，多個研究通過調(diào)查患者體質(zhì)發(fā)現(xiàn)，陰虛體質(zhì)與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病密切相關(guān)[7-9]，此證多見腰膝酸軟而痛、眩暈耳鳴、五心煩熱、烘熱汗出、失眠多夢、口干便結(jié)、月經(jīng)色鮮紅、形體消瘦、小便黃少、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等虛熱證。治療以滋腎益陰，育陰潛陽為法，方藥以滋陰清熱涼血為主。

目前，采用中醫(yī)藥方法治療腎陰虛證圍絕經(jīng)期綜合征的臨床報道很多，無論是傳統(tǒng)方、經(jīng)驗方、中成藥、中藥提取物還是針灸治療均取得良好療效。楊令娟[10]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)六味地黃湯加減治療腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征療效顯著，具有整體上調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能等的作用，從而有效改善臨床癥狀。毛欣[11]研究報道三皮滋腎湯能明顯改善絕經(jīng)綜合征腎陰虛證患者的臨床癥狀體征及激素檢査指標(biāo)。何東華等[12]采用擬益腎清心湯治療腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征，其總有效率高于對照組，促卵泡生成素和促黃體生成素均低于治療前，治療后血清雌二醇高于治療前，提示采用自擬益腎清心湯治療圍絕經(jīng)期綜合征可改善生殖激素水平，提高療效。周雨禾等[13]采用逍遙二仙湯加減圍絕經(jīng)期情緒障礙（腎虛肝郁證）患者，可有效減輕情緒障礙及相關(guān)癥狀，并能調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、雌激素，臨床療效顯著。鄧瀟等[14]的meta分析結(jié)果顯示，在有效性及安全性兩方面對坤泰膠囊與戊酸雌二醇片治療圍絕經(jīng)期綜合征進(jìn)行比較，圍絕經(jīng)期女性使用坤泰膠囊后雌激素缺乏癥狀在一定程度上能得到改善，戊酸雌二醇片對增加體內(nèi)雌激素水平更有效，但坤泰膠囊在減少不良反應(yīng)發(fā)生率上存在一定優(yōu)勢。門曉亮等[15]通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫有關(guān)坤泰膠囊治療圍絕經(jīng)期綜合征的系統(tǒng)評價并對此類文獻(xiàn)進(jìn)行再評價，結(jié)果顯示坤泰膠囊有效改善圍絕經(jīng)期綜合征中潮熱出汗等癥狀，可以改善圍絕經(jīng)期綜合征患者的Kupperman評分，在改善雌激素水平上不如激素替代治療，不良反應(yīng)發(fā)生率上坤泰膠囊較激素替代治療有優(yōu)勢。鄭東陽[16]的臨床研究顯示，使用梅花針配合針刺治療可以明顯改善圍絕經(jīng)期綜合征患者臨床癥狀及中醫(yī)證候，并初步證明梅花針叩刺足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線能提高治療此病的臨床療效。國家級名老中醫(yī)張家維教授根據(jù)圍絕經(jīng)期綜合征腎虛這一基本病機(jī)，在“腎藏精，主生長發(fā)育與生殖”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合“深內(nèi)而久留之，以治頑疾”理論，以腎俞、關(guān)元、三陰交為主穴，加以其他臨床辨證配穴，創(chuàng)設(shè)的“補(bǔ)腎益髓埋線法”，取得滿意臨床療效[17-19]。

胡麗莎教授為全國老中醫(yī)傳承工作指導(dǎo)老師、江西省名中醫(yī)。在長期的臨床實踐中，中西結(jié)合、融匯貫通，形成自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。胡麗莎教授認(rèn)為，中醫(yī)中的“腎”并不是指單純的臟器，而是包涵了整個生殖系統(tǒng)，女性腎陰腎陽的充盛與否，實則是生殖內(nèi)分泌功能是否能維持正常的根本所在，所以治療女子之病以調(diào)節(jié)腎的陰陽平衡為第一要務(wù)。《素問·上古天真論》[20]中有云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！闭f明腎為先天之本，沖任之本，先天生殖之精與后天水谷之精皆藏于腎，月經(jīng)之定期來潮，有賴于臟腑氣血的整體協(xié)調(diào)，而更主要在于腎所藏之陰水的充盛。滋腎安年湯為胡麗莎教授的臨床有效方劑，由熟地、山萸肉、山藥、黃連、阿膠、白芍、澤瀉、牡丹皮、茯苓、黃芩、女貞子、當(dāng)歸十二味中藥組方。方中重用熟地滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，為方中君藥。山萸肉、山藥、黃連、阿膠、白芍此五藥為臣藥，山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥補(bǔ)脾肺腎氣，益脾肺腎陰，兩藥與熟地相配以補(bǔ)腎陰以治本；黃連清熱瀉火、清心除煩，與熟地黃配伍，滋陰降火、交通心腎，治療陰虛火旺發(fā)熱汗出，心煩不眠；白芍養(yǎng)血斂陰、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)陰，兩者與熟地黃配伍，增強(qiáng)熟地黃滋陰養(yǎng)血的作用。澤瀉、牡丹皮、茯苓、黃芩此四藥為佐藥，澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓益心健脾，交心腎以安神，還可淡滲脾濕，助山藥之健運(yùn)；黃芩清熱瀉火，加強(qiáng)黃連清熱燥濕，瀉火解毒的作用。女貞子補(bǔ)肝腎陰，退虛熱，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，此二藥共為使藥。全方諸藥配伍，以滋補(bǔ)腎陰為本，兼以清虛熱，正所謂“壯水之主，以制陽光”，全方滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)精益髓，交通心腎，調(diào)節(jié)陰陽平衡。

綜上所述，采用滋腎安年湯治療腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征，患者的改良Kupperman評分及腎陰虛證候評分明顯下降，療效良好，且治療時間越長治療效果越好，可以作為治療有效經(jīng)驗方向臨床推廣。