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    Bentall術(shù)后并發(fā)消化道反復(fù)出血患者1例護(hù)理

    2022-02-17 22:43:56杜炎澤
    上海護(hù)理 2022年12期
    關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈瓣小腸消化道

    杜炎澤

    (海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,上海 200433)

    升主動(dòng)脈瘤(ascending aorta aneurysm)是由主動(dòng)脈壁中層囊性變性、硬化等原因所致的主動(dòng)脈部分異常擴(kuò)張、變形,呈瘤樣突出,超過性別、年齡和體質(zhì)量預(yù)期直徑的50%,常伴有主動(dòng)脈瓣反流[1-2]。患者一旦發(fā)病,病情往往較重且死亡率較高。Bentall 手術(shù)是應(yīng)用帶瓣人工血管置換病變的升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣,是治療升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的首選方法,可有效改善患者的心功能指標(biāo),提高生存質(zhì)量[3-4]。Bentall手術(shù)難度大、時(shí)間長,患者術(shù)后病情復(fù)雜多變,易引起多種并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道,消化道出血是心臟術(shù)后最嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥之一,其發(fā)生率僅為0.39%~1.20%,但死亡率卻高達(dá)8.8%~38.0%[5]。由于心臟手術(shù)術(shù)后患者不能快速完成失血代償,消化道大出血所致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂將嚴(yán)重危及患者生命[6]。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2021年7月收治1 例升主動(dòng)脈瘤伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者,行Bentall+升主動(dòng)脈置換術(shù),術(shù)后出現(xiàn)消化道反復(fù)出血,后行剖腹探查+壞死小腸切除+小腸造瘺術(shù),患者經(jīng)過積極治療與護(hù)理后病情好轉(zhuǎn),康復(fù)出院?,F(xiàn)將該患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患者男性,37歲,于2021年7月22日因“升主動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈瓣大量反流”收治入院。入院時(shí)體溫36.5 ℃,心率86 次/min,血壓142/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),身高178 cm,體質(zhì)量105.4 kg;心臟彩超示升主動(dòng)脈瘤伴主動(dòng)脈瓣大量反流,左心、右房增大,二、三尖瓣少量反流,室間隔略增厚、左室肌順應(yīng)性下降,左室收縮功能正常,心包積液?;颊哂?021年7月29日在全麻體外循環(huán)下行Bentall+升主動(dòng)脈置換術(shù),體外循環(huán)時(shí)間為212 min,術(shù)后返回心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室(cardiovascular surgery intensive care unit,CSICU),予機(jī)械通氣、強(qiáng)心、利尿、抗感染及營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第4 d,患者心電監(jiān)護(hù)示房顫,給予藥物及同步電復(fù)律治療后無改善,遵醫(yī)囑予鹽酸利多卡因、鹽酸胺碘酮微泵靜脈輸注,并行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)輔助循環(huán)。術(shù)后第6、9 d,患者痰培養(yǎng)藥敏檢查分別提示:銅綠假單胞菌陽性,肺炎克雷伯菌(++++),遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素。術(shù)后第11 d,患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)下降至186 mmHg,予氣管切開、呼吸機(jī)支持維持機(jī)體氧合。術(shù)后第13 d,患者心功能恢復(fù)較好,拔除IABP 置管。術(shù)后第20 d,患者出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn),糞隱血(++++),糞轉(zhuǎn)鐵蛋白(+);經(jīng)床旁胃鏡檢查示胃及十二指腸球部黏膜良好,無出血;當(dāng)日血壓最低為85/45 mmHg,紅細(xì)胞壓積(HCT)最低值為19%,遵醫(yī)囑予輸注懸浮紅細(xì)胞+血漿+20%人血白蛋白補(bǔ)充血容量,冷沉淀凝血因子、人纖維蛋白原注射劑靜脈滴注,維生素K1注射液肌肉注射,凝血酶凍干粉胃管注入,注射用重組人凝血因子Ⅶa 靜脈推注,注射用生長抑素微泵靜脈輸注等,停用術(shù)后抗凝藥物。經(jīng)治療后消化道仍反復(fù)出血,HCT 持續(xù)降低,遂于8月21日、8月30日行腸系膜上下動(dòng)脈+腹主動(dòng)脈造影術(shù),根據(jù)前期腹部CT表現(xiàn)及造影結(jié)果,考慮小腸穿孔腹腔積血可能,于8月31日在全麻下行剖腹探查+壞死小腸切除+小腸造瘺術(shù),術(shù)中出血量大,當(dāng)日HCT 最低值為16%。9月6日,患者排暗紅色血便約2 300 mL,糞隱血(++++),腹部CT 提示腹腔積液積血,考慮吻合口漏,遂于當(dāng)日在全麻下行小腸切除+小腸造瘺術(shù),切除原吻合口后行斷端吻合術(shù),將結(jié)腸吻合口拉出腹壁行腹壁外造口。小腸造瘺術(shù)后第4 d,患者排暗紅色血便約2 820 mL,HCT 下降至18%,考慮為消化道出血反復(fù),予積極補(bǔ)充血容量,凝血酶凍干粉胃管注入,注射用生長抑素微泵靜脈輸注。術(shù)后第7 d,患者小腸造瘺口仍可引流出鮮紅色血液,HCT最低值為18%,行小腸造瘺口腸鏡檢查提示小腸造口15 cm 處黏膜有活動(dòng)性出血,經(jīng)內(nèi)鏡置入止血夾6 枚封閉創(chuàng)面,后未見出血、滲血。后經(jīng)過精心治療和護(hù)理,患者轉(zhuǎn)至普通病房進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)理、康復(fù)訓(xùn)練,于12月12日順利出院,住院天數(shù)為143 d,其中在CSICU住院88 d。

    2 護(hù)理

    2.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速處理心律失?;颊咝g(shù)后出現(xiàn)心律失常與心臟基礎(chǔ)疾病、藥物不良反應(yīng)、電解質(zhì)失衡、手術(shù)損傷、呼吸情況等多種因素有關(guān),常起病急、進(jìn)展快,可引起血流動(dòng)力學(xué)急劇變化,甚至危及生命[7]。有研究顯示,BMI>26.8 會(huì)顯著增加心臟術(shù)后房顫的風(fēng)險(xiǎn)[8]?;颊咝g(shù)前BMI為33.3,存在較高的房顫風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此,護(hù)士每2 h 進(jìn)行1 次血?dú)夥治?,密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化。房顫可造成血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定,使收縮壓和平均動(dòng)脈壓降低,血流灌注不足,出現(xiàn)皮膚寒冷、蒼白,尿量減少或缺乏,及頭暈等腦功能受損表現(xiàn)。護(hù)理人員第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者心律失常表現(xiàn)并配合醫(yī)師進(jìn)行搶救,協(xié)助進(jìn)行床旁電復(fù)律和IABP 置入。IABP 可增加患者冠狀動(dòng)脈和重要器官的血流量,降低收縮壓,從而減少心臟后負(fù)荷和耗氧量,增加心輸出量[9]。經(jīng)治療后,患者恢復(fù)竇性心律,IABP 置入8 d 后拔除,期間未發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥,心功能恢復(fù)較好。

    2.2 呼吸道感染的預(yù)防和控制銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌是ICU 感染常見的病原菌[10]。患者經(jīng)歷了開胸手術(shù)、低溫體外循環(huán),加之呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、血管置管的使用破壞了呼吸道、泌尿道和血管的屏障,增加了感染的概率[11]。Bentall 術(shù)中長時(shí)間的體外循環(huán)及肥胖,加重了患者呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),影響肺通氣功能[12]。對(duì)此,護(hù)士在術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生規(guī)范,密切監(jiān)測患者的相關(guān)炎性指標(biāo);在患者發(fā)生感染后,及時(shí)遵醫(yī)囑使用、調(diào)整抗生素;每日用碘伏消毒切口周圍皮膚3 次,并更換無菌紗布,防止切口感染?;颊邭夤芮虚_術(shù)后,遵醫(yī)囑使用鹽酸氨溴索溶液15 mg+0.45%氯化鈉溶液6 mL 霧化吸入(6 次/d)以稀釋患者氣道內(nèi)痰液,改善排痰和呼吸狀況。經(jīng)干預(yù)后,患者痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性,痰液量逐漸減少,性狀由黃白黏稠轉(zhuǎn)為白色稀薄,氣管切開處傷口皮膚狀況良好,邊緣清晰。

    2.3 出血的觀察與護(hù)理

    2.3.1 Bentall 術(shù)后出血的觀察與護(hù)理由于Bentall手術(shù)創(chuàng)傷大,患者在術(shù)中消耗大量血小板和凝血因子[13]。且長時(shí)間的低溫體外循環(huán)和Bentall術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物會(huì)加重凝血障礙,增加出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此,護(hù)士加強(qiáng)術(shù)后出血觀察和處理,每4 h觀察1 次患者的意識(shí)和四肢末梢,預(yù)防低血容量休克;給予持續(xù)負(fù)壓吸引,每小時(shí)觀察并記錄心包、縱隔及胸腔引流管引流液的色、質(zhì)、量以及切口滲血情況,防止引流不暢而導(dǎo)致心包填塞?;颊咝g(shù)后早期循環(huán)穩(wěn)定,傷口敷料僅少量暗紅色血液附著,引流管通暢,未發(fā)生心包填塞。

    2.3.2 消化道反復(fù)出血的護(hù)理術(shù)前合并高血壓、吸煙、酗酒史的患者在低溫體外循環(huán)期間,因機(jī)體灌注減少,尤其是胃腸道血流明顯減少,胃腸道黏膜因微靜脈收縮、缺血缺氧而較易發(fā)生壞死[5]。同時(shí),IABP輔助循環(huán)和長時(shí)間的機(jī)械通氣也可引起消化系統(tǒng)血流灌注不足,胃腸道缺血缺氧,增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[15]?;颊咝g(shù)后反復(fù)出現(xiàn)消化道大量出血,護(hù)理人員在患者出現(xiàn)黑便等消化道出血征象時(shí)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào),并準(zhǔn)確記錄患者的出血量,建立2 條以上靜脈通路以快速補(bǔ)充血容量。輸血過程中嚴(yán)格執(zhí)行雙人三查十二對(duì),并從不同途徑應(yīng)用止血藥物。大量輸血可能導(dǎo)致低鉀血癥發(fā)生。對(duì)此,護(hù)士在患者輸血期間至少每1 h 進(jìn)行1 次血?dú)夥治?,密切監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

    2.4 小腸造瘺口護(hù)理患者在接受壞死小腸切除+小腸造瘺術(shù)后,護(hù)理人員利用造口袋、皮膚保護(hù)膜、造口護(hù)膚粉等有效保護(hù)了造瘺口周圍皮膚,并結(jié)合腹腔雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引、定時(shí)沖洗等,清除腹腔內(nèi)積液與壞死組織,從而減少或預(yù)防炎癥的發(fā)生,保護(hù)周圍皮膚,促進(jìn)切口或瘺口愈合[16-17]?;颊咴诙涡∧c切除+小腸造瘺術(shù)后仍有消化道出血,經(jīng)小腸造瘺口腸鏡檢查并置入止血夾封閉創(chuàng)面后未見出血、滲血。對(duì)此,護(hù)士加強(qiáng)對(duì)造口的保護(hù),并指導(dǎo)患者及家屬造口護(hù)理和造口袋更換操作,提高其造口自我護(hù)理能力[18]?;颊叱鲈汉箝T診定期隨訪,造口及周圍皮膚完好。

    2.5 皮膚護(hù)理心臟術(shù)后患者病情危重,因活動(dòng)受限而長期臥床,發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)很高[19]。該例患者在出現(xiàn)消化道出血后,反復(fù)出現(xiàn)大量血便,皮膚長期暴露于糞便中,導(dǎo)致皮膚屏障破壞,淺表皮膚損傷,更易發(fā)生失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)[20]。護(hù)士采用Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估,并按照壓力性損傷相關(guān)指南[21]要求每2 h為患者翻身、使用減壓泡沫床墊;在患者排便后及時(shí)清潔皮膚,并用賽膚潤涂抹肛周皮膚,增加皮膚屏障;結(jié)合應(yīng)用泡沫敷料減壓[22],有效預(yù)防了壓力性損傷和IAD。

    2.6 加強(qiáng)術(shù)前咨詢和術(shù)后心理護(hù)理患者因體檢查出病情,并被告知需要住院并接受手術(shù)治療,疾病知識(shí)的缺乏和突然的角色轉(zhuǎn)換會(huì)使患者出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮等不良情緒,影響治療和預(yù)后[23]。因此,護(hù)士加強(qiáng)術(shù)前咨詢,耐心解答患者及家屬的疑問,術(shù)前評(píng)估其營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能和心理健康情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果,開展針對(duì)性護(hù)理,多學(xué)科協(xié)作解除患者的心理顧慮,改善營養(yǎng)狀況,保證休息。患者住院時(shí)間長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,且輸血量較大,護(hù)士在與家屬充分溝通后取得其支持和配合,家屬動(dòng)員親友捐獻(xiàn)了大量血液,保證了患者的用血?;颊咴贑SICU 期間,病情反復(fù)、病程較長,機(jī)械通氣期間無法進(jìn)行語言溝通,護(hù)士教會(huì)患者運(yùn)用肢體語言表達(dá)情緒,每天固定時(shí)間安排家屬探視,鼓勵(lì)、安慰患者,預(yù)防ICU 綜合征的發(fā)生。患者經(jīng)過有效心理疏導(dǎo),在CSICU 期間積極配合治療,情緒樂觀;轉(zhuǎn)入普通病房后,護(hù)士聯(lián)合營養(yǎng)科、康復(fù)科制訂康復(fù)計(jì)劃,使患者獲得有效的心理、家庭和社會(huì)支持,樹立自信心。

    3 小結(jié)

    Bentall手術(shù)是治療升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的首選方法,該手術(shù)難度大、時(shí)間長,患者術(shù)后病情復(fù)雜多變,易引起各種并發(fā)癥,如心律失常、消化道出血等。護(hù)士需要高度關(guān)注患者術(shù)后出血情況,及時(shí)、準(zhǔn)確記錄出血量,結(jié)合HCT、中心靜脈壓變化及時(shí)補(bǔ)充血容量,避免低血容量休克的發(fā)生。Bentall 術(shù)后并發(fā)消化道出血發(fā)生率雖然低,但是死亡率較高,需要護(hù)士密切觀察胃液、糞便顏色,懷疑發(fā)生出血時(shí)盡早留取標(biāo)本送檢,以做到早診斷、早治療。升主動(dòng)脈瘤患者一旦發(fā)病,病情往往較重且死亡率較高,對(duì)于升主動(dòng)脈瘤患者可采取個(gè)體化護(hù)理措施,加強(qiáng)圍術(shù)期心理護(hù)理,幫助患者樹立自信心,多學(xué)科協(xié)作使患者獲得有效的心理、家庭和社會(huì)支持,從而提高護(hù)理質(zhì)量,并進(jìn)一步提高患者的生存率。

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