國家縱向結(jié)構(gòu)對公共衛(wèi)生法制構(gòu)建的影響
——美國經(jīng)驗與教訓(xùn)

田 芳

國家縱向結(jié)構(gòu)體制對公共衛(wèi)生法制構(gòu)建起著非常重要的作用，在面對公共突發(fā)衛(wèi)生事件時，國家縱向權(quán)力結(jié)構(gòu)的設(shè)置將直接影響到國家應(yīng)對事件的能力。美國是一個典型的聯(lián)邦制國家，公共衛(wèi)生事務(wù)傳統(tǒng)上一直是由州負責(zé)管理的，聯(lián)邦只是負責(zé)資金的支持和藥物的研發(fā)，這種事務(wù)管理體制是基于傳統(tǒng)社會而設(shè)計的。傳統(tǒng)上公共衛(wèi)生事務(wù)主要是生活衛(wèi)生事務(wù)，但是隨著科技與經(jīng)濟的發(fā)展，大市場的建立，人與貨物的流動性急劇增加，公共衛(wèi)生事務(wù)早就不是局限于某一個地方的事務(wù)了。社會經(jīng)濟衛(wèi)生事務(wù)已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，但是美國聯(lián)邦制國家結(jié)構(gòu)并沒有發(fā)生相應(yīng)的改變，傳統(tǒng)的國家結(jié)構(gòu)導(dǎo)致在面對突發(fā)公共事務(wù)時，國家沒有一個統(tǒng)一的核心，沒有一個統(tǒng)一的行動，大家各自為政。這次美國應(yīng)對新冠疫情不力，有著多種原因，但是國家縱向結(jié)構(gòu)過于強調(diào)分權(quán)是最主要的原因。本文將首先回顧美國公共衛(wèi)生體系的構(gòu)建歷史，接著分析其公共衛(wèi)生體系構(gòu)建背后的權(quán)力因素，這其中有著立法機關(guān)、行政機關(guān)和司法機關(guān)的權(quán)力角逐，也有著個人自由主義的滲透，分權(quán)和個人主義導(dǎo)致了國家縱向權(quán)力結(jié)構(gòu)無力應(yīng)對突發(fā)公共事件。

一、美國公共衛(wèi)生體系構(gòu)建的三個歷史階段

聯(lián)邦制國家結(jié)構(gòu)是美國制憲會議上兩大相沖突政治派系妥協(xié)的產(chǎn)物。參加制憲會議的一些殖民地代表主張，建立一個松散的以各黨派誠信為基礎(chǔ)的聯(lián)合政府，持這種政治理念的人被稱為聯(lián)邦黨人。而另一派則主張建立一個強有力的中央政府，能有效地控制各個州和地方政府，這一派被稱為反聯(lián)邦黨人，也被稱為國家主義者。憲法要獲得通過必須使雙方都滿意，因此擬議中的憲法既不是國家主義的也不是聯(lián)邦主義的，而是兩者的結(jié)合。最終美國憲法對聯(lián)邦政府的權(quán)力予以了明確規(guī)定，而后來的第10修正案規(guī)定，沒有授予聯(lián)邦的權(quán)力由各州保留。聯(lián)邦主要是負責(zé)州際之間的事務(wù)，而在當時的社會經(jīng)濟背景下，公共衛(wèi)生事務(wù)一直都被認為是屬于州的管理事項。因此早期的公共衛(wèi)生立法都是由各個州來完成的。

(一)早期的公共衛(wèi)生立法及公共衛(wèi)生體系的初步構(gòu)建

弗吉尼亞殖民地早在1631年通過了一項《衛(wèi)生統(tǒng)計法》來追蹤社區(qū)居民的健康狀況。1648年由于西印度群島的疫情暴發(fā)，馬薩諸塞州通過了《海事檢疫法》。而1639年的弗吉尼亞、1649年的馬薩諸塞和1665年的紐約和新澤西分別通過了有關(guān)藥物管理的法律。1752年的費城和1771年的紐約建立了志愿醫(yī)院。1784年的馬里蘭、1789年的新罕布什爾、1792年的弗吉尼亞、1793年喬治亞、1795年的康涅狄格和1797年特拉華州分別通過了與出入境船只有關(guān)的檢驗檢疫法律，因為這些船只滿載貨物，經(jīng)常攜帶疾病。

隨著各個州公共衛(wèi)生立法的頒布，各個州公共衛(wèi)生管理機構(gòu)也應(yīng)運而生。第一個地方衛(wèi)生委員會于1793年在馬里蘭州的巴爾的摩成立，一年后費城也效仿設(shè)立了這一機構(gòu)。1797年馬薩諸塞頒布了一項法律，規(guī)定在所有的城鎮(zhèn)設(shè)立衛(wèi)生委員會，并將制定規(guī)章的權(quán)力下放給委員會。隨后各州紛紛效仿馬薩諸塞州的模式，在城鎮(zhèn)設(shè)立衛(wèi)生委員會。直到1855年路易斯安那州才第一個成立了州級的健康委員會?？梢娫缙诘墓残l(wèi)生事務(wù)主要是由州以下的地方政府承擔(dān)的。

聯(lián)邦政府最早開始對公共衛(wèi)生實施管理是建立海洋醫(yī)院服務(wù)部，該部設(shè)立的目的是為沒有州公民身份而不能享受州公共衛(wèi)生服務(wù)的海員提供醫(yī)療服務(wù)。1879年新建立的國家衛(wèi)生委員會接管了海軍醫(yī)院服務(wù)部的職責(zé)，但由于各州的反對，該衛(wèi)生委員會于1883年就被解散了。1912年海洋醫(yī)院服務(wù)部更名為美國公共衛(wèi)生服務(wù)部。

1906年國會通過了首個重大公共衛(wèi)生立法——《食品和藥品法》，規(guī)范食品的生產(chǎn)、注冊和銷售，同時成立了聯(lián)邦最重要的公共衛(wèi)生機構(gòu)——食品藥品管理局。

1887年聯(lián)邦政府在位于紐約的斯塔頓島海軍醫(yī)院成立了國家衛(wèi)生實驗室，1930年該衛(wèi)生實驗室搬遷到了華盛頓，并更名為美國國家衛(wèi)生研究院。

1914年的《錢伯蘭-卡恩法》建立了美國跨部門社會衛(wèi)生委員會，在軍隊推行一項全面的性病控制計劃，同時為各州提供資金以隔離受感染的平民。

1922年《婦幼保健法》通過，這是第一個為公民健康提供聯(lián)邦資金的法案。該法案由勞工部下設(shè)的兒童局負責(zé)執(zhí)行，負責(zé)調(diào)查嬰兒死亡的原因和兒童衛(wèi)生問題。該法案還設(shè)立了聯(lián)邦婦幼保健委員會，專門向各州提供資金，以開展婦幼保健項目。獲得聯(lián)邦資金的各州必須按照要求制定產(chǎn)科服務(wù)計劃，專門為孕婦生產(chǎn)健康等提供服務(wù)。聯(lián)邦政府通過設(shè)立這種專項資金資助計劃，引導(dǎo)各州執(zhí)行聯(lián)邦的公共衛(wèi)生政策，使得聯(lián)邦政府參與到了廣泛的公共衛(wèi)生管理活動中。

(二)羅斯福新政之后的公共衛(wèi)生立法及公共衛(wèi)生體系的發(fā)展

1933年羅斯福就任總統(tǒng)的頭一百天內(nèi)，國會通過了15項聯(lián)邦法案，拉開了“新政”立法序幕。這一系列的立法很大程度上是以憲法所規(guī)定的州際貿(mào)易條款、聯(lián)邦政府的財政支出條款和必要與適當條款為基礎(chǔ)的。

其實在羅斯福新政之前，聯(lián)邦政府已經(jīng)不斷地在嘗試擴權(quán)，20世紀30年代的經(jīng)濟大蕭條為聯(lián)邦政府更多地介入公共生活提供了現(xiàn)實基礎(chǔ)。內(nèi)戰(zhàn)之后第13、14、15修正案獲得通過，尤其是第14修正案，將聯(lián)邦憲法基本權(quán)利條款吸收適用于各個州政府，州的權(quán)力受到進一步的限制。緊接著第16修正案通過，允許聯(lián)邦政府征收個人所得稅，聯(lián)邦政府的財政收入獲得極大提升，使得聯(lián)邦政府有更大的能力關(guān)注社會民生問題。這樣聯(lián)邦政府的擴權(quán)不僅有了現(xiàn)實需要，也有了憲法基礎(chǔ)，更有了財力基礎(chǔ)。

新政之后聯(lián)邦在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的立法日益突出，尤其在疾病控制、流行病學(xué)研究等方面起著越來越重要的作用。這一時期，聯(lián)邦政府制定了大量的公共衛(wèi)生立法并建立了大量的公共衛(wèi)生管理機構(gòu)，為現(xiàn)代化的公共衛(wèi)生體系構(gòu)建了堅實的基礎(chǔ)。

1935年《社會保障法》通過，聯(lián)邦政府運用財稅權(quán)來管理一般社會福利事務(wù)。該法設(shè)立了眾多的聯(lián)邦補助金計劃，鼓勵各州建立公共衛(wèi)生服務(wù)部并免費為各州培訓(xùn)公共衛(wèi)生人員。1966年修訂后的《社會保障法》，第一次構(gòu)建了全方位的聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助計劃，根據(jù)該計劃老年人的醫(yī)療保障由聯(lián)邦資助，窮人的醫(yī)療服務(wù)由聯(lián)邦和州聯(lián)合資助。

1938年國會通過了《性病控制法》，作為1914年的《錢伯蘭-卡恩法》的附屬法案，為各州提供調(diào)查和控制性病的聯(lián)邦資金。1966年《健康伙伴關(guān)系法》為州和地方的公共衛(wèi)生發(fā)展提供聯(lián)邦資金，以鼓勵其發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)。1967年的《綜合健康規(guī)劃法》允許聯(lián)邦政府資助社區(qū)或街道衛(wèi)生保健中心，這些中心雖然由地方委員會管理，但卻執(zhí)行聯(lián)邦政府的政策和計劃。新政之后州和地方公共衛(wèi)生當局的活動日益受到聯(lián)邦計劃、撥款、政策以及法律的影響甚至直接被聯(lián)邦替代。聯(lián)邦法律涉及到公共衛(wèi)生的各個方面，如空氣和水質(zhì)、食品和藥品安全、煙草廣告、農(nóng)藥生產(chǎn)和銷售、消費品安全、職業(yè)健康和安全以及醫(yī)療保健等。

而聯(lián)邦政府的公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也逐步擴張和完善。聯(lián)邦政府最重要的社會福利機構(gòu)是美國健康和人類服務(wù)部，該機構(gòu)下設(shè)美國公共衛(wèi)生服務(wù)部，專門負責(zé)國家公共衛(wèi)生事務(wù)，該機構(gòu)又下設(shè)疾病控制中心；美國國立衛(wèi)生研究院；美國食品和藥物管理局；衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局；酒精、藥物濫用和精神衛(wèi)生管理局；有毒物質(zhì)和疾病登記處。而健康和人類服務(wù)部還下設(shè)衛(wèi)生健康資金管理局，負責(zé)管理醫(yī)療保險和醫(yī)療補助計劃。

而國家衛(wèi)生研究院職能也進一步擴張，不再局限于對性病的研究，而擴展到對所有疾病的研究和調(diào)查。1937年國家癌癥研究所成立，成為美國國家衛(wèi)生研究院中第一個致力于癌癥研究的專門機構(gòu)。1946年的《國家精神衛(wèi)生法》在美國國立衛(wèi)生研究院下設(shè)立國家精神衛(wèi)生研究所，專門負責(zé)資助精神衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)和地方社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

隨著聯(lián)邦層面公共衛(wèi)生法律的制定，公共衛(wèi)生理念也發(fā)生了根本性的改革。即公共衛(wèi)生管理不再限于對疾病的控制和研究，而擴展到了所有影響公共衛(wèi)生的條件和因素。這種改變也是和國家結(jié)構(gòu)理念的改變相輔相成的。聯(lián)邦政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的作用逐漸取代了州政府，成為主要的政策制定者和決策者。

(三)“911事件”之后美國公共衛(wèi)生應(yīng)急立法及應(yīng)急體系的建立

1.美國聯(lián)邦政府領(lǐng)導(dǎo)各個州建立公共衛(wèi)生應(yīng)急體系

20世紀90年代末美國經(jīng)濟繁榮政治穩(wěn)定，很少有人正視公共衛(wèi)生體系中的問題。2001年9月11日世貿(mào)中心和五角大樓遭受恐怖襲擊，之后不久又發(fā)生了炭疽桿菌郵件恐怖襲擊事件，2003年SARS爆發(fā)，人們才認識到應(yīng)完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體制，以應(yīng)對生物恐怖襲擊以及傳染性疾病對公共健康產(chǎn)生巨大的威脅。

根據(jù)美國聯(lián)邦制國家結(jié)構(gòu)，公共衛(wèi)生是州的管理事務(wù)，州政府可以基于公共健康等利益限制公民人身自由財產(chǎn)自由。聯(lián)邦政府雖然經(jīng)過新政的擴權(quán)，但在公共衛(wèi)生事務(wù)的管理方面主要還是局限于公民健康醫(yī)療保險、傳染性疾病研究、藥品開發(fā)等事項。突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急體系涉及到疾病的報告追蹤、檢驗檢疫、隔離等限制公民基本權(quán)利的措施，而這只能由州政府完成?！?11事件”之后人們開始反思公共衛(wèi)生應(yīng)急法，構(gòu)建現(xiàn)代公共衛(wèi)生應(yīng)急體系提上日程。

2001年10月美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)法律顧問吉恩·馬修斯邀請公共衛(wèi)生學(xué)教授勞倫斯·戈斯丁起草《州緊急衛(wèi)生權(quán)力示范法》。(1)Model State Emergency Health Powers Act，Dec. 21，2001，available at http://www.publichealthlaw.net.2001年10月30日衛(wèi)生與公眾服務(wù)部部長湯米·湯普森發(fā)表了一份聲明，解釋制定《州緊急衛(wèi)生權(quán)力示范法》的目的是為了提高美國應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，以幫助各州制定新的緊急公共衛(wèi)生立法?？梢娫撌痉斗ú⒉皇且粋€真正意義上的法律，只是一個立法建議，但各個州在修訂或制定其公共衛(wèi)生應(yīng)急法律時都會借鑒這一模式。

2.公共衛(wèi)生緊急立法基本框架

(1)公共衛(wèi)生事件的報告制度

《州緊急衛(wèi)生權(quán)力示范法》第301條第a款規(guī)定，衛(wèi)生保健工作人員必須及時報告所有可能導(dǎo)致公共衛(wèi)生事件的疾病和病例。應(yīng)報告的疾病名單由州的公共衛(wèi)生當局確定。第301條第b款規(guī)定，藥劑師必須報告不尋常的處方藥和非處方藥的銷售和使用情況。第301條第c款規(guī)定，報告的內(nèi)容包括具體的疾?。徊∪诵彰?、出生日期、性別、種族、職業(yè)及目前家庭和工作地址；提交報告的衛(wèi)生保健人員的姓名和地址；以及可以找到病人以進行隨訪(流行病調(diào)查)所需的任何其他信息。第301條第d款規(guī)定，獸醫(yī)和動物護理人員必須及時報告患有或疑似患有可能導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件的動物疾病。

《州緊急衛(wèi)生權(quán)力示范法》第607還規(guī)定，除某些明確規(guī)定的例外情況，“未經(jīng)個人書面、具體的知情同意，不得公開個人相關(guān)健康信息。”在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，公共衛(wèi)生當局可以公布影響公共衛(wèi)生的非個人信息，這些信息的發(fā)布不需要當事人的同意。

(2)公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)的宣布制度

《州緊急衛(wèi)生權(quán)力示范法》規(guī)定州長有權(quán)宣布州進入公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)： 第一，有下列事件產(chǎn)生：(a)生物恐怖襲擊；(b)出現(xiàn)新的病原體(新發(fā)傳染病)或先前已控制或已根除的病原體(傳染病)又重新出現(xiàn)；(c)重大自然災(zāi)害；(d)化學(xué)武器襲擊或危險化學(xué)物資意外泄露；(f)核攻擊或核事故；第二，極有可能產(chǎn)生下列任何一種威脅：(a)受影響的人中會產(chǎn)生大量死亡；(b)受影響的人中會有大量嚴重或長期殘疾；(c)受影響的人中會有大量嚴重傷害。

一旦進入公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)，州長將擁有如下權(quán)力：(1)暫停一些商業(yè)法定條款，如果企業(yè)繼續(xù)執(zhí)行這些條款會阻止、妨礙必要的救急行動；(2)在“合理必要”的情況下，利用所有可以利用的資源應(yīng)對緊急情況；(3)動員州的國民警衛(wèi)隊；(4)與其他州合作；(5)向聯(lián)邦政府尋求援助。(2)MSEHPA § 403(a).

(3)公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)期間的強制隔離檢疫治療措施

《州緊急衛(wèi)生權(quán)力示范法》第602條授權(quán)公共衛(wèi)生當局在衛(wèi)生緊急狀態(tài)下，可以對個人實施必要的身體檢查或疾病檢測。第603條賦予公共衛(wèi)生當局“為預(yù)防傳染病或阻止傳染病傳播，在公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)下可以強制個人進行免疫接種?！钡?03條還授權(quán)公共衛(wèi)生當局可以要求“已經(jīng)感染了傳染性疾病的人接受治療”。對公共衛(wèi)生當局強制檢查、檢測，強制接種和強制治療的限制是，這些措施不能對個人“造成嚴重傷害”。法律允許公共衛(wèi)生行政部門，對基于宗教、良心或健康等原因而拒絕接受疫苗接種的個人實施強制接種。第602條和第603條還規(guī)定，如果個人拒絕接受強制檢查，在他或她是否已經(jīng)接觸“傳染性疾病”還不確定的情況下，可以將對其實施強制隔離。第604條和第605條對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的隔離檢疫做出了規(guī)定。隔離觀察和醫(yī)學(xué)隔離是兩個經(jīng)常交替使用的詞，但法律意義上兩者涵義是不相同的。隔離觀察是“對可能攜帶傳染病的人進行強制隔離”，醫(yī)學(xué)隔離是指將已經(jīng)被感染了傳染病的人從人群中隔離開來，以防止傳染病的進一步傳播。而隔離觀察又可以根據(jù)可能性的程度，涉及人數(shù)進一步區(qū)分為，定點隔離、居家隔離、社區(qū)隔離、交通封鎖。

二、美國聯(lián)邦制基本內(nèi)涵及其三個發(fā)展階段

(一)美國建國初期的聯(lián)邦制及其內(nèi)涵

1.聯(lián)邦政府只擁有憲法所列舉的權(quán)力

作為一項政治制度，聯(lián)邦制構(gòu)建了美國政府基本的權(quán)力框架體系：聯(lián)邦政府只享有憲法所明確列舉的權(quán)力，沒有授予聯(lián)邦政府的權(quán)力由各州保留。作為一項法律制度，它構(gòu)建了兩套法律系統(tǒng)，聯(lián)邦法律和州法律，可見在制憲者的理念中，聯(lián)邦和州之間的權(quán)限和法律是涇渭分明的：各州負責(zé)的事項，聯(lián)邦不能涉足；而聯(lián)邦的事項州也不能干預(yù)。

2.州政府擁有基于主權(quán)的一般性治權(quán)

根據(jù)美國憲法第10修正案規(guī)定，州享有憲法未授予聯(lián)邦政府、也未禁止州政府行使的權(quán)力，這是憲法保留給州權(quán)力，也是州的主權(quán)權(quán)力。在美國憲法誕生之前，13個殖民地是作為獨立的主權(quán)政府存在的，因此從時間上來看，州是先于聯(lián)邦憲法而存在的。所以聯(lián)邦政府是聯(lián)邦憲法創(chuàng)立的，而州政府卻不是；聯(lián)邦政府的權(quán)力是聯(lián)邦憲法的明確列舉的，而州政府的權(quán)力是源于人民組成政治共同體所讓與的權(quán)利。

州政府的權(quán)力是源于州人民組成政治共同體時所訂立的契約——州憲法，州憲法是人民直接訂立的契約，人民讓與權(quán)利構(gòu)建了一個主權(quán)政府；而聯(lián)邦憲法是各州政府訂立的契約，是主權(quán)州政府讓與權(quán)力構(gòu)建了一個有限政府。因此州憲法是主權(quán)憲法，而聯(lián)邦憲法是有限憲法，這種制度的構(gòu)建是基于一種普遍的恐懼，即國家政府可能會以普遍福利為借口，嘗試行使它沒有被授予的權(quán)力，制憲者希望，這樣的借口永遠不會在憲法中找到正當性。所以，制憲者不僅僅是從范圍上來限制聯(lián)邦政府的權(quán)力，而且從權(quán)力的性質(zhì)來限制，即聯(lián)邦政府的權(quán)力并不是一種廣泛的主權(quán)權(quán)力。這種一般性的主權(quán)權(quán)力當體現(xiàn)為對共同體內(nèi)部事務(wù)的管理時，就轉(zhuǎn)化為了治權(quán)。

治權(quán)起源于必然性法則。當個人行為或其他因素對公共福利構(gòu)成威脅時，政府應(yīng)該有能力來減少、阻止甚或禁止由此對社會造成的危害。為了使個人和平而有道德地生活在政治共同體中，政府必須限制個人權(quán)利和財產(chǎn)的行使。有效的治權(quán)是人民授予州政府的，也是一個政府所固有的對人民的管理權(quán)力。因此治權(quán)源于主權(quán)，治權(quán)是政府存在的必要性體現(xiàn)。

(二)新政時期的聯(lián)邦制內(nèi)涵：聯(lián)邦政府擁有了一般性的治權(quán)

美國聯(lián)邦最高法院最初為聯(lián)邦政府的擴權(quán)設(shè)置了重重障礙，廢除了許多新政立法，如在1936年United States v. Butler(3)United States v. Butler，297 U.S. 1 (1936).案中，法院推翻了1933年的《農(nóng)業(yè)調(diào)整法》，認為聯(lián)邦政府侵犯了州政府的治權(quán)，已然演變成為一個中央集權(quán)政府。

當羅斯福以“法院改組計劃”威脅聯(lián)邦最高法院時，最高法院被迫放松了對新政立法的司法審查。1937年4月法院支持了《全國勞動關(guān)系法》，承認聯(lián)邦政府有權(quán)調(diào)控勞資關(guān)系。(4)NLRB v. Jones & Laughlin Steel Corp., 301 U.S. 1 (1937).一個月后，聯(lián)邦政府制定《社會保障法》。法院支持：(1)聯(lián)邦政府可以根據(jù)財政支出權(quán)來管理社會福利事務(wù)；(2)聯(lián)邦政府在給予各州補助時，可以強制各州執(zhí)行國會的命令；(3)憲法第10修正案保留給州的權(quán)力并不具有排他性，聯(lián)邦政府也可以對相關(guān)事務(wù)實施管理。這些判決實際上否認了傳統(tǒng)聯(lián)邦制中聯(lián)邦政府和州政府權(quán)力相互分割的思想，州一般性治權(quán)不再具有排他性。

而在1941年United States v. Darby的案中，(5)United States v. Darby，1312 U.S. 100 (1941).最高法院向聯(lián)邦擴權(quán)的道路上邁出了更關(guān)鍵性的一步。法院支持了1938年國會制定的《公平勞動標準法案》，大膽地宣告聯(lián)邦擁有的州際貿(mào)易調(diào)控權(quán)與州的治權(quán)性質(zhì)相同，具有對一般性公共事務(wù)的管理權(quán)。這實質(zhì)上是宣告聯(lián)邦政府和州政府一樣，是一個主權(quán)政府，聯(lián)邦政府不再受憲法所列舉權(quán)力的限制，對公共事務(wù)具有廣泛性的立法權(quán)。這從根本上否定了憲法所確立的聯(lián)邦制原則。

(三)分權(quán)理念下的聯(lián)邦制：聯(lián)邦政府不再擁有一般性治權(quán)

自20世紀的90年代開始，最高法院又開始關(guān)注聯(lián)邦和州的權(quán)限劃分問題，人們稱之為新聯(lián)邦主義。(6)Donald E. Wilkes，The New Federalism in Criminal Procedure: State Court Evasion of the Burger Court, 62 KY. L.J. 421 (1974).這是一項由各州發(fā)起的一種小型政治改革運動：聯(lián)邦政府的權(quán)力應(yīng)該受到限制并歸還給各州，各州應(yīng)有更大的自治權(quán)。

倫奎斯特大法官是一位堅定的州主權(quán)支持者，在1976年的National League of Cities v. Usery案中，(7)National League of Cities v. Usery，426 U.S. 833 (1976).這位大法官就嘗試復(fù)蘇傳統(tǒng)的聯(lián)邦制，強調(diào)聯(lián)邦政府無權(quán)干涉州政府傳統(tǒng)的管理事項，但這一意見在1985年的Garcia v. San Antonio Metropolitan Transit Authority案中(8)Garcia v. San Antonio Metropolitan Transit Authority ，469 U.S. 528 (1985).被推翻。1986年倫奎斯特晉升成為了首席大法官，隨著聯(lián)邦黨人桑德拉·戴·奧康納大法官的加入，最高法院開始了聯(lián)邦制的復(fù)興歷程。

1995年United States v. Lopez案(9)United States v. Lopez，514 U.S. 549(1995).意義非同尋常，直接否定了1941年的United States v. Darby案(10)United States v. Darby，312 U.S. 100 (1941).所確立的聯(lián)邦政府享有一般性治權(quán)的觀點，聯(lián)邦政府的擴權(quán)終于畫上了句號。本案關(guān)注的是美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一個重要問題：槍支控制。1990年聯(lián)邦政府制定《無槍校區(qū)法案》，規(guī)定任何人故意在學(xué)校校區(qū)范圍內(nèi)持槍，將構(gòu)成聯(lián)邦犯罪。(11)18 U.S.C. § 922(q)(1)(a) (1996).Lopez是德克薩斯州圣安東尼奧市一所公立高中的一名未成年學(xué)生，在被捕當天攜帶一支a.38口徑的手槍和五發(fā)子彈到學(xué)校，因此被控違反了槍支管制法案。Lopez認為聯(lián)邦無權(quán)制定該法律，因為州公立學(xué)校的管理屬于州事務(wù)，聯(lián)邦政府無權(quán)干涉。聯(lián)邦地方法院駁回了Lopez的動議。洛佩茲上訴到第五巡回法院，法院推翻了對其的定罪，認為聯(lián)邦政府對此事務(wù)沒有管轄權(quán)。(12)Lopez v. United States，2 F.3d 1342, 1367-68 (5th Cir. 1993).最高法院肯定了第五巡回法院的決定。

根據(jù)聯(lián)邦最高法院以往的案例，國會的州際貿(mào)易調(diào)控權(quán)可以對下列三類事項立法：(1)州際貿(mào)易通道的管理；(2)州際貿(mào)易的手段管理；(3)與州際貿(mào)易有實質(zhì)性關(guān)系的活動。聯(lián)邦槍支的管理是否對州際貿(mào)易產(chǎn)生了實質(zhì)性的影響呢？為該法案辯護的過程中，聯(lián)邦政府提出了兩個理論，認為對槍支的管理與州際貿(mào)易有實質(zhì)性的相關(guān)。第一種理論被稱為“犯罪成本理論”，槍支與暴力犯罪有關(guān)，而暴力犯罪會對國民經(jīng)濟造成直接影響；第二種理論被稱為“國民生產(chǎn)力理論”，槍支對國民教育造成的實質(zhì)性威脅，教育受到威脅的結(jié)果就是公民的生產(chǎn)力下降。但聯(lián)邦最高法院并不接受這兩種理論，認為如果接受聯(lián)邦政府的論點，那么任何活動都可以認定為屬于國會的管轄事務(wù)，這樣國會就擁有了像州一樣的廣泛的立法權(quán)，而這并不憲法的原意。這是最高法院在54年后對州際貿(mào)易條款做出的實質(zhì)性的限制。

三、聯(lián)邦制國家結(jié)構(gòu)對公共衛(wèi)生體系的影響

聯(lián)邦制國家結(jié)構(gòu)其實是一個政治妥協(xié)的產(chǎn)物。在當時的制憲會議上，聯(lián)邦黨人希望保留各個州的權(quán)力，反聯(lián)邦黨人希望構(gòu)建一個強大的中央政府，最終憲法規(guī)定，聯(lián)邦政府的權(quán)力限于憲法明確列舉的范圍，剩余的權(quán)力由州保留，但是在明確列舉的范圍內(nèi)，聯(lián)邦政府的權(quán)力是最高的。美國聯(lián)邦憲法在確立聯(lián)邦政府權(quán)限范圍時，一個基本的原則是，涉及州之間貿(mào)易和州之間利益的事務(wù)一般都由聯(lián)邦政府負責(zé)，而這一原則本身就具有極大的開放性。事實上，聯(lián)邦政府也通過州際貿(mào)易條款極大地擴張了自己的權(quán)力。 但由于聯(lián)邦制本身是以分權(quán)為基礎(chǔ)的，聯(lián)邦政府集權(quán)就會受到來自各方基于憲法的挑戰(zhàn)。美國縱向國家權(quán)力結(jié)構(gòu)在200多年的歷史中，有權(quán)力向聯(lián)邦集中的時期，也有權(quán)力向州下放的時期，權(quán)力在聯(lián)邦政府和州政府之間的流動，對公共衛(wèi)生法制體系的構(gòu)建產(chǎn)生了深遠的影響。

(一)當權(quán)力向聯(lián)邦政府集中時，公共衛(wèi)生立法及體系的構(gòu)建會加快

正如我們前面所闡釋的，美國公共衛(wèi)生體系的發(fā)展階段與聯(lián)邦制的發(fā)展階段大致吻合。在聯(lián)邦制的初期，由于社會經(jīng)濟生活條件的限制，很多事務(wù)的管理主要由州負責(zé)。公共衛(wèi)生事務(wù)傳統(tǒng)上就是由州政府負責(zé)的，因為當時的交通和人員流動并不頻繁，傳染性疾病一般局限于某一個地方，很多疾病甚至被稱為地方性疾病。但隨著社會發(fā)展，人員的流動，公共衛(wèi)生事務(wù)不再是一個地方性事務(wù)，傳染性疾病往往很快就會在更大的范圍內(nèi)傳播開來，因此聯(lián)邦政府擴權(quán)本身也有著客觀而迫切的現(xiàn)實需要。

美國在經(jīng)歷20世紀30年代的經(jīng)濟大蕭條之后，聯(lián)邦政府權(quán)力的集中有了強大的現(xiàn)實基礎(chǔ)和動力，在這種背景下，聯(lián)邦政府權(quán)力的擴張達到了一個空前的水平。聯(lián)邦政府權(quán)力的擴張也極大地推動了公共衛(wèi)生立法和公共衛(wèi)生體系的構(gòu)建。《社會保障法》《性病控制法》《健康伙伴關(guān)系法》《綜合健康規(guī)劃法》都是在20世紀30年代之后構(gòu)建的，而聯(lián)邦的公共衛(wèi)生管理部門也是在30年代之后迅速地構(gòu)建起來。美國健康和人類服務(wù)部、公共衛(wèi)生服務(wù)部、疾病控制中心、美國國立衛(wèi)生研究院、美國食品和藥物管理局、衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局、酒精藥物濫用和精神衛(wèi)生管理局、有毒物質(zhì)和疾病登記處、衛(wèi)生健康資金管理局等機構(gòu)都是在聯(lián)邦政府擴權(quán)的背景下建立的。這些機構(gòu)為美國的公共衛(wèi)生管理提供了強大的行政支撐。

(二)當權(quán)力向州政府下放時，公共衛(wèi)生立法及體系的構(gòu)建會受阻

聯(lián)邦制本身是以分權(quán)為基礎(chǔ)的，而且由于美國特有的司法審查制度，當聯(lián)邦權(quán)力過于集中時，聯(lián)邦最高法院往往會干預(yù)。20世紀90年代開始，由于冷戰(zhàn)的結(jié)束，美國再次成為了世界霸主，在外部威脅消退的情況下，聯(lián)邦集權(quán)的現(xiàn)實基礎(chǔ)也消失了，各州分權(quán)的呼聲逐漸高漲，而聯(lián)邦最高法院也在這一背景下推動了分權(quán)運動。

1991年的Gregory v. Ashcroft案就改變了1941年United States v. Darby案所確立的聯(lián)邦法律當然優(yōu)占州立法規(guī)則，也極大地影響了聯(lián)邦社會立法，這些立法都與公共衛(wèi)生有著一定的聯(lián)系。密蘇里州憲法實施法官強制退休制度，該州的幾位法官挑戰(zhàn)該憲法條款，認為其與1967年的《聯(lián)邦雇員年齡歧視法》相沖突。奧康納大法官認為州法官并不屬于《聯(lián)邦雇員年齡歧視法》所適用的對象，密蘇里州憲法相關(guān)條款有效。

聯(lián)邦最高法院認為聯(lián)邦制是一個關(guān)于國家權(quán)力如何構(gòu)建、國家政府體制如何設(shè)計的制度，這一制度要求聯(lián)邦政府和州政府之間的權(quán)力應(yīng)該適當平衡。聯(lián)邦法律并不是在任何情況下都自動成為最高法律，尤其是涉及到州傳統(tǒng)的管理事項時。如州對其官員資格的規(guī)定，就屬于州的保留事項，如果允許國會干涉這一事務(wù)，將打破聯(lián)邦和州權(quán)力之間的平衡。因此聯(lián)邦政府必須適用“明確聲明”規(guī)則，即國會必須在法律中用準確的語言明確無誤地表明其意圖，在該領(lǐng)域優(yōu)占州的法律。

1992年的New York v. United States案則要求國會不得強制各州執(zhí)行聯(lián)邦法律。紐約州對1985年《低放射性廢物政策修正案》的若干條款提出質(zhì)疑。國會為鼓勵各州執(zhí)行其政策，提供了三種“物資激勵”，第一種是“金錢激勵”，在限期內(nèi)服從聯(lián)邦政策的州，將得到聯(lián)邦資金；第二種是“反向激勵”，不服從聯(lián)邦政策，逐漸增加其處理費用；第三種是“所有權(quán)”獲得，如果州對其境內(nèi)的低放射性廢物未能及時做出處理，那么應(yīng)這些廢物的制造者和所有者的要求，州將擁有這些廢物的所有權(quán)，并對這些低放射性廢物造成的損害負責(zé)。原告紐約州認為第三種激勵方式違反了憲法第10修正案。

聯(lián)邦最高法院再次回到了傳統(tǒng)的分權(quán)式聯(lián)邦制：如果憲法將一項權(quán)力授予了國會，那么各州就不再保留該項權(quán)力；如果一項權(quán)力由憲法第10修正案保留給了各主權(quán)州，那么憲法必然沒有將該權(quán)力授予國會。因此凡是沒有授予聯(lián)邦政府的權(quán)力都由各州掌握。“所有權(quán)”獲得條款，是國會直接命令州立法機關(guān)如何制定法律，而國會并沒有權(quán)力直接命令州。國會可以通過財稅權(quán)提供資金激勵，只要條件與聯(lián)邦資金支出的目的有實質(zhì)性的關(guān)系，但是國會不能強制州按照聯(lián)邦的方式制定法律。

這些判決都極大地影響到了聯(lián)邦政府對公共衛(wèi)生管理的立法。

(三)無論縱向權(quán)力分配如何變化，州始終是公共衛(wèi)生管理的主要負責(zé)者

傳統(tǒng)聯(lián)邦制認為，州擁有治權(quán)，對州領(lǐng)域內(nèi)的一切事務(wù)擁有立法權(quán)，而不用受到聯(lián)邦政府的限制。檢驗檢疫法規(guī)、各種衛(wèi)生法規(guī)都是州眾多立法事務(wù)的一部分。州的治權(quán)是一項巨大的權(quán)力，沒有這項權(quán)力政府的目的就無法實現(xiàn)。因此州的治權(quán)如果運用得當，這是一種至高的影響力；如果運用不當，它將使主權(quán)意志成為一個破壞性的暴君，并使自由憲法秩序中最寶貴的原則變得無用。(13)Mehlos v. Milwaukee，146 N.W. 882，884 (Wis. 1914).可見治權(quán)是州政府權(quán)力中最廣泛的受約束最小的權(quán)力，但也是最危險的權(quán)力。

公共衛(wèi)生和健康管理長期以來一直被視為州治權(quán)最主要的體現(xiàn)。提供和保護公共衛(wèi)生是州政府最基本的和固有的權(quán)力，因此公共衛(wèi)生領(lǐng)域的立法主要由各州或地方政府來完成的。

“911事件”之后，聯(lián)邦政府制定了《州緊急衛(wèi)生權(quán)力示范法》，這是聯(lián)邦政府指導(dǎo)各州進行公共衛(wèi)生緊急立法的基本規(guī)范。雖然聯(lián)邦政府不可以直接命令各個州制定這一法律，但是聯(lián)邦政府可以是否提供聯(lián)邦資金為條件，鼓勵各州制定相關(guān)法律。這部法律的制定也是如此，如果各個州制定了緊急衛(wèi)生應(yīng)對法，就會獲得聯(lián)邦資金。可見州始終是公共衛(wèi)生管理的主要負責(zé)者。

四、經(jīng)驗與教訓(xùn)

(一)以分權(quán)制衡為基礎(chǔ)的國家結(jié)構(gòu)阻礙國家的統(tǒng)一行動

聯(lián)邦制強調(diào)聯(lián)邦權(quán)力與州權(quán)力相互制約，防止權(quán)力的集中而導(dǎo)致的權(quán)力濫用，這也是自由主義憲法觀中限權(quán)理念最重要的體現(xiàn)。這種以限權(quán)為基礎(chǔ)的自由主義憲治觀產(chǎn)生于英美的政治經(jīng)驗，在英美的政治實踐中具有強大的說服力。

這種分權(quán)制衡的國家權(quán)力觀可以很好地解釋，當國家威脅是源于社會自身內(nèi)在矛盾時，國家的權(quán)力應(yīng)當如何構(gòu)建。但當一個國家受到的威脅更多是源于外部時，上述隱喻就失去了其基礎(chǔ)。當一個國家面對的威脅更多是源于社會外部時，這個國家的人民就可能不關(guān)心國家權(quán)力如何受到限制，而更關(guān)注于如何構(gòu)建國家權(quán)力，以應(yīng)對外來威脅。這種外在的威脅不僅僅限于國際軍事上、經(jīng)濟上、政治上的打壓，還包括發(fā)生于本國領(lǐng)域內(nèi)的緊急事務(wù)。如國內(nèi)自然生存環(huán)境的壓力，饑荒、流行病、自然災(zāi)害；國內(nèi)治安環(huán)境的壓力，犯罪的猖獗，貧窮，暴力事件都可能使這個國家的人民渴望國家權(quán)力的強大，而不是限制國家權(quán)力。因此內(nèi)部威脅外部威脅的界定，并不是以某個具體時空為標準，而是以國家公權(quán)力的運作為標準。當一個國家面臨外部威脅越大時，該國人民越希望國家權(quán)力強大。當一個國家面臨外部威脅越小時，該國人民越希望限制國家權(quán)力。

美國聯(lián)邦制國家權(quán)力結(jié)構(gòu)的發(fā)展也很好地說明了這一點，當美國面對外部威脅較少時，國家權(quán)力結(jié)構(gòu)就會傾向于分權(quán)，而當受到較強的外部威脅時，如嚴重的經(jīng)濟危機、恐怖襲擊、重大自然災(zāi)害、傳染病暴發(fā)等事件時，國家權(quán)力結(jié)構(gòu)就會傾向于集權(quán)。

(二)以個人自由為中心的理念阻礙州政府有效地實施隔離措施

自由主義在20世紀末和21世紀初的美國已經(jīng)成為主流的政治哲學(xué)。自由主義者傾向于在規(guī)范意義上強調(diào)個人自治，強調(diào)個人有著絕對自治的領(lǐng)域，在這個核心領(lǐng)域中，個人就是主權(quán)者。(14)Bruce J. Winick，On Autonomy：Legal and Psychological Perspectives，37 VILL. L. REV. 1705 (1992).每個自治個體都擁有自我決定權(quán)，這種自我決定領(lǐng)域由自己的欲望和偏好所決定，這種個人偏好和欲望應(yīng)該得到尊重。自由意志主義的批判者總是喜歡將個人利益描述為“權(quán)利”，喜歡強調(diào)個人權(quán)利的絕對性、高度的個人主義、孤立主義，而對個人、公民和集體的責(zé)任保持沉默。所以在反對政府限制和政府監(jiān)管時，自由意志主義總是首先被引用的理論。政府總是被視為謹慎、官僚主義、效率低下。而且自由意志主義者將國家的規(guī)章制度、稅收視為是強加給公民的過重負擔(dān)的，是對公民個人自由的過分干預(yù)。

對緊急衛(wèi)生權(quán)力的主要批評來自自由意志主義者的觀點。雖然自由意志主義者并不總是否認公共利益的必要性，但是他們堅稱，任何對個人權(quán)利限制的政府行為或措施，都必須受到嚴格標準和嚴格程序的控制，從而有效地妨礙權(quán)力的濫用。

一些強硬的自由主義者走得更遠，聲稱高壓政治實際上從來就不利于實現(xiàn)公共衛(wèi)生目標。(15)George J. Annas, Bioterrorism，Public Health，and Human Rights，21 HEALTH AFF. 94, 94 (2002).他們認為，個人有“基本權(quán)利”拒絕諸如檢測、醫(yī)學(xué)檢查、接種疫苗和治療等身體干預(yù)措施；對自由采取嚴格限制的隔離和檢疫等是不必要的。這些自由意志主義者聲稱，自愿總是比強制更可取，在個人權(quán)利和公共利益之間不需要“權(quán)衡”。他們總是以權(quán)利的規(guī)范性來支持他們的主張，如個人尊嚴是與生俱來的、是固有的權(quán)利，同時還從現(xiàn)實的角度來說，高壓政治會使流行病在暗地里傳播開來，這樣人們就會故意避開醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生專業(yè)人員，不配合醫(yī)療保健和傳染病防控。自由主義理念極大地阻礙了政府在多發(fā)公共衛(wèi)生事件時，推行強有力的強制措施。

(三)由司法機關(guān)來調(diào)控國家縱向權(quán)力分配會影響政治判斷

法院對州和地方公共衛(wèi)生法規(guī)一般會予以尊重，因為公共衛(wèi)生利益高于個人權(quán)利。因此法院一般不會對州的治權(quán)實施司法審查，除非公共衛(wèi)生官員以保護公共健康為名，任意干涉企業(yè)的合法活動，或?qū)€人合法行為施加不必要的限制。1905年的Jacobson v. Massachusetts 案，馬薩諸塞州一項法律強制要求公民接種天花疫苗，疫苗是免費提供的，任何拒絕接種的人都會被罰款。Jacobson不愿接種疫苗，也不愿繳納罰款，因此被州政府告上法庭。Jacobson聲稱，強制接種疫苗對他的身體構(gòu)成了侵害，侵犯了他受憲法保障的身體自由。法院支持了州的法律，但是強調(diào)，州治權(quán)行使必須滿足三個前提條件：首先不得越權(quán)，這也是州權(quán)行使的最低條件；其次，執(zhí)行公共衛(wèi)生法的手段必須與保護公共衛(wèi)生具有某種實質(zhì)性的關(guān)系，即州權(quán)的行使不得恣意。毫無疑問在本案中，天花疫苗的接種有助于阻止疾病的傳播。第三，法律的實施需要考慮當事人的特殊情況，接種疫苗會是否會對他的身體造成嚴重的傷害甚至死亡。

法院為政府行使公共衛(wèi)生管理權(quán)力確立最低的標準當然是保護了公民權(quán)利，但是如何過多地介入國家權(quán)力的分配，就會影響國家事務(wù)的管理。

20世紀90年代，美國聯(lián)邦最高法院不斷地干預(yù)國家縱向權(quán)力分配，判定聯(lián)邦法律并不當然優(yōu)占州的法律，聯(lián)邦政府不得直接命令各州執(zhí)行聯(lián)邦法律和政策，這些規(guī)定確保了州權(quán)，但是也極大地影響到了聯(lián)邦政策的執(zhí)行，和國家事務(wù)的有效管理。

五、結(jié)語：單一制具有制度優(yōu)勢

國家權(quán)力的配置是憲法的重要內(nèi)容之一，無論是以分權(quán)制衡為核心的聯(lián)邦制還是以中央集權(quán)為基礎(chǔ)的單一制，國家權(quán)力的縱向分配并不是恒定不變的，會隨著社會經(jīng)濟技術(shù)的發(fā)展而做出相應(yīng)的調(diào)整。傳統(tǒng)聯(lián)邦制強調(diào)州權(quán)的主權(quán)性獨立性，這種理念和體制在現(xiàn)代交通通訊等技術(shù)高速發(fā)展的背景下，其弊端越來越明顯，尤其是面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需要全國共同努力，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)時，聯(lián)邦制會顯得力不從心。單一制有其制度優(yōu)勢，但是也有其弊端，地方的主動性能動性會受到一定的影響。更好地發(fā)揮中央和地方各自的優(yōu)勢，調(diào)動兩者的積極性和主動性，才是國家縱向權(quán)力配置體制終極的追求。中國單一制國家結(jié)構(gòu)能使得全國上下統(tǒng)一行動，凝聚中央和地方的合力，但是也有可能忽視了地方的獨特性和能動性。

當然國家縱向權(quán)力分配體制的法律規(guī)定必須清楚可行，法律規(guī)定不能相沖突。比如對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警，我國《突發(fā)事件應(yīng)對法》第43條規(guī)定，當自然災(zāi)害、事故災(zāi)難或者公共衛(wèi)生事件即將發(fā)生或者發(fā)生的可能性增大時，縣級以上地方各級人民政府應(yīng)當根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院規(guī)定的權(quán)限和程序，發(fā)布相應(yīng)級別的警報。而《傳染病防治法》第19條規(guī)定，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)傳染病發(fā)生、流行趨勢的預(yù)測，及時發(fā)出傳染病預(yù)警，根據(jù)情況予以公布。這樣地方人民政府和衛(wèi)生行政部門都可以對突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)出預(yù)警，那么兩者之間預(yù)警如何銜接，如何分配，并沒有更明確的法律規(guī)定。國家權(quán)力的縱向配置需要根據(jù)實際發(fā)展的需要不斷地做出完善和調(diào)整。