CBL教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用策略——基于視頻案例庫分析

車廣華

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 吉林長春 130041）

作為特定學(xué)科和實(shí)踐，將基本生物醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用于特定患者病例是醫(yī)學(xué)的核心要素。因此，基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)方法已成為許多兒科臨床醫(yī)學(xué)課程的基本要素，代表了對(duì)未來從業(yè)者進(jìn)行新職業(yè)教育的基本方式。盡管CBL存在許多不同的形式和教學(xué)設(shè)計(jì)，但這種形式的核心要素是在患者病癥核心下引發(fā)的討論，在此過程中，學(xué)生協(xié)作地運(yùn)用所學(xué)原理和數(shù)據(jù)分析并評(píng)估各種方法，來實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的最佳診療。

一、CBL教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中的實(shí)施樣態(tài)

研討會(huì)形式是CBL在兒科臨床教學(xué)應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)表征。首先，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生指導(dǎo)學(xué)生完成臨床案例，激活他們的基礎(chǔ)知識(shí)和高階思維能力，引導(dǎo)他們參與臨床推理過程，這些問題致力于澄清學(xué)生對(duì)不同病理現(xiàn)象的理解、學(xué)習(xí)特定患者的臨床管理以及診斷證據(jù)的治療效果。其次，通過學(xué)生給出的答案以及他們自己提出的問題，學(xué)生可以積極地影響討論和分析臨床病例。最后，臨床教師使用同伴互助學(xué)習(xí)方法，尤其是小組討論，作為高度互動(dòng)的教學(xué)要素，在研討會(huì)期間的某些時(shí)間段內(nèi)，學(xué)生組成小組，討論并明晰診斷程序，并給出診斷結(jié)果。[1]

高認(rèn)知需求的開放式教師問題與高質(zhì)量的課堂話語是CBL在兒科臨床教學(xué)的應(yīng)然走向。由于CBL本質(zhì)上是一種以學(xué)習(xí)者為中心的形式，因此，教師提問只是達(dá)到這種目的一種手段。研究的因變量是學(xué)生的反應(yīng)，分析這些反應(yīng)是否具有啟發(fā)性，CBL引導(dǎo)學(xué)生秉持“一般的辯證法”，這意味著激活學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)并將其應(yīng)用于特定案例。從這個(gè)意義上講，研究中就要區(qū)分復(fù)述和精巧的學(xué)生陳述。復(fù)述陳述側(cè)重于兒科醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的基本生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，例如從教科書或臨床前醫(yī)學(xué)教育中獲得的知識(shí)，當(dāng)將基本知識(shí)應(yīng)用于特定的患者案例時(shí)，便產(chǎn)生了詳盡的陳述和精巧的思維構(gòu)架。學(xué)生針對(duì)研討會(huì)中討論的具體案例進(jìn)行思考和臨床推理時(shí)，通常會(huì)面臨兩種類型的選擇題：知識(shí)回想項(xiàng)（測(cè)試基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)）和知識(shí)項(xiàng)的應(yīng)用（精巧型陳述）。深入的推理活動(dòng)包括“如果－則”和“因果”關(guān)系的解釋，并要求學(xué)生合并和評(píng)估來自各種來源的信息，預(yù)測(cè)存在特定影響因素的情況下特定病癥將如何處理。[2]學(xué)生的回答形式與布魯姆分類法的形式對(duì)稱，復(fù)述型的問題基本要求陳述記憶信息，而啟發(fā)性問題則要求學(xué)生將知識(shí)應(yīng)用于病例，以便分析和評(píng)估實(shí)際問題，展開交互活動(dòng)。

二、視頻案例中CBL教學(xué)課堂的問答質(zhì)量觀測(cè)

目前兒科臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于表征這種教學(xué)形式的師生互動(dòng)模式的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)仍然很少，主要是從護(hù)理領(lǐng)域作相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的教學(xué)研究，有關(guān)CBL的現(xiàn)有研究通常集中在課堂結(jié)構(gòu)表面。為了更好地剖析兒童臨床醫(yī)學(xué)課堂中CBL的教與學(xué)，將其概念化為對(duì)話教學(xué)的形式，即構(gòu)建價(jià)值導(dǎo)向型的課堂討論過程，形成有效的教學(xué)策略，本研究將重點(diǎn)放在教師的提問和學(xué)生的回應(yīng)和非回應(yīng)行為上，這是基于案例的教學(xué)法在教學(xué)上必不可少的組成部分。通過對(duì)視頻案例觀測(cè)，從內(nèi)科醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)的視頻錄制的案例研討會(huì)樣本中分析教師和學(xué)生之間的互動(dòng)，闡明在CBL的背景下，教師問題的教學(xué)價(jià)值及其與學(xué)生受啟發(fā)后參與精妙回答反應(yīng)的關(guān)聯(lián)。

每學(xué)期大學(xué)的附屬醫(yī)院兒科舉辦的臨床教學(xué)研討會(huì)視頻是研究樣本，從中抽取100個(gè)基于CBL兒科臨床案例的教學(xué)研討會(huì)錄像（50個(gè)內(nèi)科，50個(gè)手術(shù)），每位醫(yī)學(xué)生第四和第五學(xué)年必須參加三個(gè)這樣的研討會(huì)。每個(gè)研討會(huì)都將介紹本學(xué)科中正在詳細(xì)討論的來自各個(gè)學(xué)科的患者案例，案例之間沒有相互聯(lián)系。所有的臨床老師都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，他們?cè)谘杏憰?huì)上著重調(diào)動(dòng)學(xué)生基本的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，與學(xué)生一起制定出對(duì)該病例的診斷和治療依據(jù)，并強(qiáng)調(diào)其應(yīng)用的相關(guān)性。教師圍繞以下問題安排課堂線索：初次患者病例介紹，初次體格檢查，發(fā)現(xiàn)討論，產(chǎn)生工作假設(shè)和鑒別診斷，診斷措施（實(shí)驗(yàn)室、放射學(xué)、MRT、EKG等）和結(jié)果解釋，診斷和治療后果，隨訪和病例總結(jié)。樣本中，主要的教學(xué)形式是教師指導(dǎo)的患者病例的小組討論，包括上面詳述的主題。100個(gè)錄像研討會(huì)由32位不同的老師講授，拍攝了多名老師的課堂實(shí)錄，以避免在分析中過分偏重單個(gè)老師，從而產(chǎn)生觀測(cè)誤差。

在視頻案例庫中，研究重點(diǎn)是臨床教師提問方式，這也是讓學(xué)生參與CBL的關(guān)鍵策略，問題有助于探究學(xué)生的基本知識(shí)，并指導(dǎo)他們將這些知識(shí)應(yīng)用于管理患者病例的復(fù)雜決策和考慮中。因此，研究的目的是闡明臨床老師提出的各種問題如何有效地激發(fā)學(xué)生的基本生物醫(yī)學(xué)知識(shí)（復(fù)制），并使他們將該知識(shí)應(yīng)用于具體案例（啟發(fā)）。因此，重點(diǎn)關(guān)注教師問題的三種形態(tài)，即他們是開放型問題還是封閉型問題，具有初始還是后續(xù)特征，以及它們本質(zhì)上是陳述的還是啟發(fā)的。除此重點(diǎn)之外，本研究還探討了CBL是如何在內(nèi)科和外科兒科臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)的。在此過程中，研究采用了后實(shí)證主義的認(rèn)識(shí)論方法，使用定性經(jīng)驗(yàn)方法作為檢測(cè)數(shù)據(jù)中關(guān)系的一種方法，試圖將其推廣到特定樣本之外。

在本研究中，已將基于視頻的教與學(xué)研究方法應(yīng)用于來自內(nèi)科和外科學(xué)科的CBL研討會(huì)樣本，從而分析了學(xué)生對(duì)教師問題的回答如何取決于臨床教師提出的問題的不同質(zhì)素（類型、開放性和認(rèn)知水平）。CBL大多被描述為一種教學(xué)形式，它使學(xué)生能夠高度自由地形成臨床思維，在此基礎(chǔ)上，期望臨床教師的姿態(tài)更開放，啟發(fā)問題更多。在CBL研討會(huì)上，臨床教師要在讓學(xué)生專注于特定的患者案例的同時(shí)，使學(xué)生調(diào)動(dòng)相關(guān)基礎(chǔ)臨床知識(shí)儲(chǔ)備與促進(jìn)詳盡的闡述、深層次的推理之間取得平衡是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。不同的老師實(shí)踐CBL的方式上存在很大的異質(zhì)性。要想引出學(xué)生富有高度的建設(shè)性答案，結(jié)果表明推理問題在這方面很有效，后續(xù)問題（以先前的問題為基礎(chǔ)）適合將基本問題轉(zhuǎn)變?yōu)橐髮W(xué)生進(jìn)行推理和思考的更復(fù)雜的問題。然而，盡管最初的推理問題與非學(xué)習(xí)能力高度相關(guān)，但最初的推理問題（沒有建立在先前討論的主題之上）的使用率幾乎是后續(xù)推理問題的三倍。最初的推理問題對(duì)學(xué)生而言似乎具有挑戰(zhàn)性。

對(duì)于臨床教師，可以從這一觀察中得出一些結(jié)論：首先，他們應(yīng)該提出一些具有降低復(fù)雜性的初始問題，以鼓勵(lì)學(xué)生積極參與特定主題。第二，為了引起更高層次的反思和闡述，教師提出后續(xù)推理問題效果顯著。第三，為了避免課堂沉默現(xiàn)象，臨床教師應(yīng)給學(xué)生足夠的時(shí)間來理解和反思他們的問題。學(xué)生無反應(yīng)是一種在醫(yī)學(xué)教育中值得研究的現(xiàn)象，在本研究中發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象的頻率很高（占總數(shù)的64%）。針對(duì)教師的初次推理問題，學(xué)生無應(yīng)答率相對(duì)較高（高達(dá)72%）。臨床教師肯定不會(huì)故意讓學(xué)生無應(yīng)答，它與以互動(dòng)和以學(xué)生為中心的宗旨相矛盾，要想使CBL實(shí)踐上有效，通常老師精心安排討論以使對(duì)話的廣度和深度最大化或通過提出一系列觸發(fā)性問題來推進(jìn)針對(duì)案例設(shè)計(jì)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)生討論和圍繞臨床問題的指導(dǎo)性探究。本研究通過對(duì)CBL師生互動(dòng)的細(xì)粒度分析，認(rèn)為（微觀）教學(xué)/學(xué)習(xí)過程為重點(diǎn)的（視頻）研究是兒科臨床醫(yī)學(xué)教育研究的一種有效方法，其原因如下：一方面，研究所立足的數(shù)據(jù)是由研究人員在系統(tǒng)且密切監(jiān)控的過程中生成，這使得數(shù)據(jù)不容易出現(xiàn)系統(tǒng)性偏差。另一方面，視頻研究對(duì)于更好地了解臨床教學(xué)的實(shí)際效果有價(jià)值，并督促臨床老師進(jìn)行反思練習(xí)，同時(shí)可以幫助教師加強(qiáng)臨床教學(xué)研究，更好地理解教學(xué)方法的實(shí)施路徑，同時(shí)反思有方法功效的問題。

三、兒科臨床教學(xué)中CBL教學(xué)法的提問誤區(qū)

第一，在視頻案例中，老師在提問后要求學(xué)生立即回答，這意味著學(xué)生只有很少的時(shí)間來思考老師的問題并找到可能合適的答案，極易出現(xiàn)無響應(yīng)的課堂狀態(tài)。有時(shí)，老師們只等了幾秒鐘，然后重新構(gòu)思問題，提出不同的問題或回答自己的問題。教師等待時(shí)間現(xiàn)象是臨床醫(yī)學(xué)教育課程研究的一個(gè)重點(diǎn)，從課堂環(huán)境來看，如果教師增加提問后的等待時(shí)間，學(xué)生給出的答案就會(huì)更詳盡。從這一角度進(jìn)行分析，在CBL教學(xué)法下，教師需要給學(xué)生一定的反應(yīng)時(shí)間，引導(dǎo)學(xué)生就問題進(jìn)行思考，隨后開展相關(guān)的教育教學(xué)活動(dòng)。任何階段的教育教學(xué)均要體現(xiàn)學(xué)生的主體性，兒科臨床教學(xué)中教師給學(xué)生充足的反應(yīng)時(shí)間，則可以印證這一點(diǎn)，借助這樣的方式幫助學(xué)生建立學(xué)習(xí)自信，進(jìn)一步提升教育教育實(shí)效。

第二，如果學(xué)生不確定自己的答案是否正確，他們通常會(huì)猶豫不決地回答老師的問題。因此，致力于使學(xué)生在研討班中反應(yīng)更快，教師應(yīng)該激勵(lì)學(xué)生說出自己的想法，而不是僅僅提供正確的答案，這個(gè)問題還與臨床教師在教室里表現(xiàn)出的錯(cuò)誤管理行為以及學(xué)生在課堂上心理安全狀況有關(guān)。在全新的教育視角下，教師鼓勵(lì)學(xué)生勇于說出自己的答案，利于幫助學(xué)生建立學(xué)習(xí)自信，使其可以跟上課堂進(jìn)度，并最大化CBL教學(xué)法的運(yùn)用價(jià)值。因此，致力于高效課堂的構(gòu)建，教師在選擇符合學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)情問題的基礎(chǔ)上，同時(shí)也要重視課堂引導(dǎo)的藝術(shù)，通過激勵(lì)學(xué)生的方式，讓學(xué)生感知學(xué)習(xí)的樂趣，并且做到主動(dòng)加入學(xué)習(xí)過程。首先，教師需要尋找教學(xué)內(nèi)容與問題之間的契合點(diǎn)，以便在課堂上進(jìn)行提問，而問題的選擇需要符合學(xué)生的實(shí)情，利于不同學(xué)習(xí)能力、基礎(chǔ)的學(xué)生都能加入問題的思考以及探究過程。其次，重視問題的引出時(shí)間。通過分析在何時(shí)引出引導(dǎo)問題，能夠改善課堂教學(xué)狀況，避免課堂的沉悶，讓學(xué)生的思維能力緊跟教學(xué)進(jìn)度。最后，積極鼓勵(lì)學(xué)生。在學(xué)生回答之后，教師要做的是思考學(xué)生的答案是否合理，若不合理則需要指出，而不是一味地批評(píng)學(xué)生，這樣可以緩解學(xué)生的緊張情緒，幫助學(xué)生逐步建立學(xué)習(xí)自信，進(jìn)而確保教學(xué)的有效進(jìn)行以及教學(xué)的針對(duì)性。不僅如此，在之后的教學(xué)中，教師也要結(jié)合課堂實(shí)踐情況，對(duì)教學(xué)方式、內(nèi)容和方法的運(yùn)用等進(jìn)行調(diào)整，以此來保證之后課堂教學(xué)的針對(duì)性，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)新時(shí)期的教學(xué)目標(biāo)。

第三，不同的老師在實(shí)踐案例教學(xué)中存在很大的異質(zhì)性，CBL老師提出無關(guān)緊要的問題，教學(xué)組織上存在問題，研討的互動(dòng)性不高，而更像是固定的講課，偶爾會(huì)有師生間的互動(dòng)，無法形成CBL的有效示例。CBL實(shí)施宗旨就是從教師指導(dǎo)到以學(xué)生為中心，課堂的異質(zhì)性是必然的，但這不能失去以案例為依托的課堂生態(tài)有效性，CBL教學(xué)尊重不同的臨床教師以不同的方式進(jìn)行再實(shí)踐。而為了實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)課堂構(gòu)建的目標(biāo)，教師要圍繞CBL教學(xué)法的內(nèi)涵，開展利于學(xué)生主動(dòng)加入、體現(xiàn)學(xué)生主體的課堂教學(xué)環(huán)境。首先，重視教學(xué)環(huán)境的打造。教師在運(yùn)用CBL打造教學(xué)環(huán)境時(shí)，要尊重學(xué)生的主體，積極參考學(xué)生的課堂構(gòu)建建議，從而打造利于全體學(xué)生加入的教學(xué)課堂，并充分體現(xiàn)學(xué)生的主體。其次，重視與全新教學(xué)方式的融合。在當(dāng)前的教育時(shí)代，教師僅運(yùn)用一種方法是難以達(dá)到既定目標(biāo)的，因此教師在教學(xué)內(nèi)容的選擇上，要選擇利于學(xué)生合作、自主進(jìn)行研究的教學(xué)方式，如探究式教學(xué)法、任務(wù)教學(xué)法、項(xiàng)目教學(xué)法等，例如教師在選擇情境案例之后，通過播放視頻庫中的案例，讓學(xué)生結(jié)合任務(wù)進(jìn)行思考、探索，也可以引導(dǎo)學(xué)生以扮演的方式，體會(huì)兒科臨床實(shí)踐工作的艱辛。同時(shí)，教師也可引出實(shí)際工作中的工作標(biāo)準(zhǔn)，讓學(xué)生近距離感受崗位工作，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力以及職業(yè)素養(yǎng)，幫助學(xué)生樹立良好的職業(yè)認(rèn)知，借此來提升整體的教學(xué)效果，并充分發(fā)揮CBL教學(xué)法的應(yīng)用價(jià)值。

四、結(jié)束語

CBL是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)形式，其特點(diǎn)是老師在案例剖析過程中提出高質(zhì)量的問題，這就要求老師進(jìn)行提問技巧方面的培訓(xùn)，總結(jié)教師提問對(duì)學(xué)生各種認(rèn)知需求的影響研究，發(fā)現(xiàn)學(xué)生成就的增長與對(duì)學(xué)生提出更高認(rèn)知要求的問題相關(guān)。在協(xié)作式推理討論中，學(xué)生不僅表現(xiàn)出更高的參與度，而且經(jīng)常使用更高階的認(rèn)知策略。本研究提出了有關(guān)CBL中兒科臨床教師問題與醫(yī)學(xué)學(xué)生課堂反應(yīng)之間關(guān)聯(lián)的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床老師也提出了具體建議：在試圖調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性時(shí)，老師應(yīng)該首先提出推理問題或跟進(jìn)問題，為了得到學(xué)生的啟發(fā)型的答案，應(yīng)采用開放式的問題，增加學(xué)生的參與度，降低學(xué)生的無應(yīng)答率；提出開放性問題，征求學(xué)生的意見，而不是讓學(xué)生知識(shí)陳述；如果在新主題上開展基于知識(shí)角度的學(xué)習(xí)引導(dǎo)，應(yīng)避免推理問題，提出一個(gè)易于回答的封閉式陳述問題可能是更好的選擇。兒科臨床醫(yī)學(xué)教育中的CBL教學(xué)邏輯依托臨床教師專業(yè)發(fā)展，推動(dòng)教師優(yōu)化課堂的縱向設(shè)計(jì)，降低交互式研討中學(xué)生的無響應(yīng)率，實(shí)現(xiàn)最佳的課堂效果。