基于調(diào)節(jié)胰高血糖素樣肽-1機制論中醫(yī)藥從脾胃論治糖尿病的研究進展

孫雨濛，曹擁軍

(南京中醫(yī)藥大學南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

目前我國糖尿病(DM)發(fā)病率已超過10%，其防治工作對于社會經(jīng)濟發(fā)展而言意義深遠。近年來一種由腸道L細胞分泌的多肽類激素胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)成為降糖藥研發(fā)領域的新熱點。GLP-1是一種腸促胰素，GLP-1受體(GLP-1R)廣泛分布于腸胃及心、肺、腎等部位，二者結合后可呈葡萄糖依賴性地促進胰島素(INS)分泌、抑制胰高血糖素(GC)分泌，保護胰島β細胞，延緩胃腸排空、抑制食欲[1]。GLP-1的產(chǎn)生部位及作用機制與中醫(yī)理論中的“脾胃”關系密切：脾胃與腸腑緊密相連，共同完成飲食消化過程；人體攝入之“糖”屬“水谷精微”范疇，分泌INS、調(diào)節(jié)胃腸排空則與脾胃“運化、散精”相對應[2-3]。筆者分析已被現(xiàn)代藥理學研究證實具有調(diào)節(jié)GLP-1作用的中藥及復方，發(fā)現(xiàn)其功效多著重于調(diào)理脾胃，這也驗證了從脾胃論治DM與調(diào)節(jié)GLP-1機制的相通性。本文將這些研究進展進行綜述。

1 健脾和胃，益氣養(yǎng)陰

《靈樞·本藏》曰:“脾脆則善病消癉?！逼馓撊酢庋獰o源則乏力消瘦，脾不散精、津液不布則口渴多飲。故脾失健運、胃失和降乃消渴發(fā)病之基礎，顧護脾胃氣陰當貫穿全程[2]。

1.1黃芪 黃芪善入脾胃補脾氣，《本草正義》載其“助其脾胃津液，斯口渴自止”。江紅等[4]的體內(nèi)實驗表明，黃芪可升高鏈尿佐菌素(STZ)模型大鼠血清GLP-1水平、降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細胞介素-8(IL-8)水平，且前者水平與后二者負相關。王穎等[5]則發(fā)現(xiàn)黃芪多糖可明顯改善高糖高脂飲食大鼠脂代謝，同時修復腸道甜味受體通路損傷，上調(diào)GLP-1蛋白表達。高攀攀等[6]以細胞實驗證實黃芪多糖可通過激活磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激B(PI3K/Akt)信號通路，上調(diào)GLP-1R、胰腺十二指腸同源盒-1(PDX-1)、B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)表達，下調(diào)Bax表達，進而抑制小鼠胰島βTC-6細胞凋亡。

1.2人參 人參善益脾氣滋脾陰，《名醫(yī)別錄》載其“調(diào)中，止消渴，通血脈”。高鈞等[7]以高脂飼料/鏈尿佐菌素(HFD/STZ)模型大鼠為對象，研究人參皂苷Re的降糖作用，發(fā)現(xiàn)其顯著促進DM大鼠血漿或腸道組織的GLP-1分泌；同時增加血漿中INS含量，降低血糖和攝食量，改善DM癥狀。Liu等[8]以類似實驗研究人參根提取物對該種大鼠GLP-1的影響，發(fā)現(xiàn)人參根提取物及人參皂苷Rbl均能顯著增加人結直腸腺癌細胞(NCI-H716)細胞的GLP-1分泌，具體機制可能與人參皂苷Rbl增加細胞能量代謝、升高胞內(nèi)鈣離子水平及促進鉀通道關閉有關。Kim等[9]則在細胞實驗中探究人參皂苷被吸收后的主要代謝產(chǎn)物CK的抗DM機制，發(fā)現(xiàn)與其促GLP-1分泌及激活G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體5(TGR5)有關。

1.3紅景天 紅景天善健脾益氣、活血化瘀，《本草綱目》載其“祛邪惡氣，補諸不足”。鞠霖杰等[10]觀察紅景天苷對STZ模型小鼠的治療作用，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后小鼠的空腹血糖(FPG)明顯降低，INS呈增加趨勢，糖耐量顯著改善；又通過小鼠胰島染色實驗證實，紅景天苷可以明顯促進β細胞增殖，減少高糖誘導的β細胞凋亡；進一步發(fā)現(xiàn)紅景天苷可升高INS、PDX-1、轉錄因子7類似物2(TCF7L2)、GLP-1R等基因的mRNA水平，降低炎癥因子白細胞介素-1β(IL-1β)的mRNA水平。提示紅景天苷能通過激活Wnt通路與GLP-1R實現(xiàn)對β細胞的保護作用而降糖。

1.4地黃 地黃善補五臟真陰，《本草正》載其“性平，氣味純靜，故能補五臟之真陰”。蔡春沉等[11]發(fā)現(xiàn)地黃多糖可呈劑量依賴性地降低HFD/STZ模型大鼠的體質(zhì)量、FPG、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平，并升高血清中GLP-1、葡萄糖依賴性促胰島素激素(GIP)水平，故認為地黃多糖可以通過促進GLP-1、GIP的分泌治療肥胖DM大鼠。

1.5石斛合劑 施紅教授結合老中醫(yī)蒲輔周治療陰虛的經(jīng)驗方和“救陰不在血，而在津與汗”的理論，擬石斛合劑(石斛、黃芪、丹參、生地黃、知母、 葛根、五味子等)，旨在標本兼治，補而不滯。高長花等[12]予HFD/STZ模型大鼠石斛合劑治療后觀察療效，發(fā)現(xiàn)該藥可有效降低DM大鼠血糖，增加GLP-1水平，并推測其降糖機制可能是通過GLP-1及其降解產(chǎn)物信號途徑介導的。林心君等[13]通過體外細胞實驗證實石斛合劑可保護胰島β細胞，促進其增殖，進一步發(fā)現(xiàn)其機制可能是調(diào)節(jié)GLP-1/Wnt信號通路中關鍵蛋白β-Catenin的磷酸化，從而促使下游與INS分泌相關的基因或蛋白表達增加。

1.6降糖消渴顆粒 高思華教授立足中醫(yī)整體觀，創(chuàng)制經(jīng)驗方降糖消渴顆粒(丹參、生地黃、黃連、茯苓、山茱萸、生曬參等)，旨在肝脾同調(diào)。常智躍等[14]研究顯示，降糖消渴顆?？墒笻FD/STZ模型大鼠血糖(Glu)、TC、TG、血肌酐(SCr)下降，腎小球結構改善，磷酸化氨基末端蛋白激酶(p-JNK)蛋白表達升高而GLP-1基因和蛋白表達降低，進而推斷該方調(diào)節(jié)糖脂質(zhì)代謝、保護腎臟作用的機制可能與抑制c-Jun氨基末端激酶(JNK)信號通路、上調(diào)GLP-1有關。

2 清熱化濕，養(yǎng)陰潤燥

脾胃失運，升降失調(diào)，則或致水濕不化而蘊生濕熱，或致化津不足而肺胃燥熱，此為消渴之初始，故組方常以清熱化濕、清熱潤燥之藥為主[3]。

2.1黃連 黃連善清胃火而治胃火熾盛，《新修本草》載其“味極濃苦，療渴為最”。魏世超等[15]在體內(nèi)實驗中予荷糖小鼠分別灌服黃連粉末和其有效成分小檗堿(BBR)、黃連堿(COP)、鹽酸藥根堿(JAT)、阿魏酸(FA)、鹽酸巴馬丁(BM)及組合物，發(fā)現(xiàn)BBR、組合物及黃連粉末均可明顯升高小鼠INS及GLP-1水平，JAT與COP則以促INS分泌為主。胡茹楠等[16]又通過體外實驗以BBR作為對照觀察JAT、COP對GLP-1的作用，結果顯示JAT、COP及三者組合物對人NCI-H716細胞分泌GLP-1均有促進作用。Lu等[17]研究表明，BBR能顯著降低STZ大鼠的血糖、抑制其食欲，該作用可能是由于BBR促進了GC表達，進而刺激腸內(nèi)L細胞增殖,使GLP-1合成增加。Yu等[18]則發(fā)現(xiàn)BBR在體外可通過促進PC3和PG的mRNA表達以刺激GLP-1分泌，蛋白激酶C(PKC)、磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)、蛋白激酶A(PKA)等信號通路均參與了此過程；他們在隨后的實驗中又發(fā)現(xiàn)BBR的促分泌作用亦與其基于磷酸酯酶C(PLC)通路激活腸道苦味受體表達有關[19]。Zhang等[20]予HFD/STZ大鼠BBR干預治療，小腸基因通路分析顯示與模型組表達有差異的基因主要富集在絲裂原活化激酶(MAPK)、促性腺激素釋放激素(Gnrh)等9條通路，定時定量聚合酶鏈式反應(PCR)顯示GLP-1R和MAPK10顯著上調(diào)而Gnrh受體基因和Gnrh1基因顯著下調(diào)，故認為黃連素能通過改善小腸GnRH-GLP-1和MAPK通路調(diào)節(jié)糖代謝。

2.2梔子 梔子善清三焦?jié)駸帷鲅舛?，《藥性論》載其“除熱及消渴口乾”。Liu等[21-22]、Yin等[23]、Guo等[24]利用高通量篩選實驗證明京尼平苷是一種有效的GLP-1R激動劑，具有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護特性；又以細胞實驗證實其可呈濃度依賴性增加INS分泌，如通過GLP-1R拮抗劑Ex9-39抑制GLP-1R，或用INS-1細胞中的短發(fā)夾RNA(shRNA)干擾敲除GLP-1R，則此促分泌作用明顯減弱。Liu等[25]研究則顯示京尼平苷可抑制脂毒性誘導的β細胞凋亡的早期階段，而Ex9-39可削弱此作用；京尼平苷還可通過增強Akt和叉頭框蛋白-O1(Fox O1)的磷酸化來改善GLP-1R信號通路損傷，并增加棕櫚酸處理的INS-1細胞中PDX-1的表達。以上實驗說明GLP-1R在京尼平苷促進INS分泌、保護胰腺β細胞的過程中起關鍵作用。

2.3知母 知母善瀉胃火滋胃陰，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主消渴熱中”。Kim等[26]使用酶聯(lián)免疫吸附劑測定和微陣列技術研究知母水提物對GLP-1的促分泌作用及機制，在其作用過程中發(fā)現(xiàn)了與GPCR信號通路相關的上調(diào)或下調(diào)基因表達，進而認為知母水提物作為GLP-1興奮劑具有治療T2DM的作用。劉健等[27]觀察知母皂苷Officinalisinin Ⅰ對四氧嘧啶造模DM小鼠的治療作用及機制，發(fā)現(xiàn)該藥可顯著改善小鼠糖耐量及FPG、升高GLP-1水平，并通過體外實驗證明此作用并非通過α-糖苷酶抑制實現(xiàn)；此外，用藥后小鼠血液中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平及谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活力亦顯著提高。由此分析得出促進GLP-1及BDNF分泌、提高GSH-Px活力為OfficinalisininⅠ降糖、保護神經(jīng)的機制之一。

2.4葛根 葛根善解熱生津、鼓舞脾胃清陽之氣，《名醫(yī)別錄》載其“生根汁，療消渴”。Yang等[28]予HFD誘導DM小鼠和db/db小鼠葛根素干預治療，發(fā)現(xiàn)兩種小鼠的BW、血糖及糖耐量均有改善，INS水平升高；小鼠胰島β細胞增殖增加、凋亡減少，而GLP-1在小鼠體內(nèi)的循環(huán)水平未受影響。進一步機制研究表明，葛根素可在高糖狀態(tài)下上調(diào)GLP-1R和PDX-1表達，增強GLP-1R信號轉導，從而導致Akt、Fox O1失活，進而促進β細胞存活。王春俊等[29]在HFD小鼠模型中發(fā)現(xiàn)葛根素可誘導INS、PDX-1及神經(jīng)原素3(Ngn3)在胰腺導管細胞中的表達，同時還可增加HFD小鼠胰島β細胞中ki67的表達以促進β細胞增殖。以上作用均可被Ex9-39抑制，表明葛根素的促胰腺導管細胞分化作用依賴于 GLP-1R 通路的激活。

2.5清化顆粒、健胰方 蔡淦教授在葛根芩連湯基礎上化裁制出成藥清化顆粒(黃連、黃芩、葛根)，旨在“瀉其有余，升陽降火”。李俊燕等[30-33]、Li等[34]以清化顆粒治療db/db小鼠，發(fā)現(xiàn)給藥后小鼠FPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)下降，血清GLP-1濃度上升，推斷該藥可能通過GLP-1相關機制治療DM。進一步研究發(fā)現(xiàn)該療效可能機制為：上調(diào)小鼠回腸組織中葡萄糖轉運蛋白2(GLUT2)、鈉葡萄糖協(xié)同轉運蛋白1(SGLT1)、PG及 PC1/3的表達水平；增加腸道環(huán)磷腺苷(cAMP)水平，降低腸道ATP水平；上調(diào)味覺受體蛋白家族2亞基5抗體(TAS2R5)mRNA水平，激活苦味受體通路。

蔡教授又以此方加味擬健胰方(黃芪、黃精、葛根、黃連、黃芩、山藥)，旨在“補脾氣，降陰火”。陶楓等[35]在基礎治療外加服健胰方治療T2DM患者，發(fā)現(xiàn)該方可顯著降低患者FPG、HbA1c、GC水平，提高空腹血清GLP-1濃度。楊雪蓉等[36]則發(fā)現(xiàn)健胰方可顯著降低DM大鼠血糖，促進INS分泌,提高胰腺PDX-1 mRNA表達及血漿GLP-1水平。

2.6黃連解毒湯 Yu等[37]發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯可減輕STZ模型大鼠血漿及組織中葡萄糖和INS水平的變化，改善DM癥狀；升高門靜脈血漿和回腸遠端GLP-1(7-36)酰胺水平，提高回腸遠端PG基因的mRNA水平；促進胰島β細胞和腸道L細胞增殖。劉海逸等[38]以HFD誘導肥胖Ⅱ型糖尿病(ZDF)大鼠至糖耐量異常(IGT)期后再予黃連解毒湯干預治療,結果與全部進展至DM的模型組相比, 黃連組僅50%發(fā)展為DM，且其FPG、INS、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、GC、脂多糖(LPS)水平均下降，GLP-1水平升高，回腸核因子-κB表達減少而occludin表達增加。說明黃連解毒湯可能通過促進GLP-1分泌、減輕腸道炎性反應并維持腸道屏障等機制延緩IGT期ZDF大鼠進展至T2DM。

3 逐瘀化痰，解毒瀉濁

病程遷延，不外耗氣傷津、耗津傷血，虛者更虧，又可因濕熱不化，生痰成瘀，互結為毒。此為消渴日久之變證，故組方常在兼顧脾胃氣陰之余加以逐瘀化痰，解毒瀉濁[39]。

3.1枳實 枳實善化胃腸積滯、寬中除痞，《本草新編》載“積滯壅塞，痰結癥瘕必須用之”。Choi等[40]在分子水平上研究枳實的抗DM作用，比較了正己烷、二氯甲烷、乙酸乙酯和丁醇四個組分，發(fā)現(xiàn)正己烷組分比其他組分更能激活NCI-H716細胞分泌GLP-1；將其進一步用于微陣列分析，發(fā)現(xiàn)其通過電壓門控鉀通道驅動細胞膜去極化，進而影響NCI-H716細胞的鈣離子電流，刺激GLP-1分泌。

3.2姜黃 姜黃善入血分又入氣分，《本草綱目》載其:“入脾,兼治血中之氣”。Takikawa等[41]采用腸道內(nèi)分泌L細胞株GLU多肽蛋白(GLUTag)細胞為研究對象，發(fā)現(xiàn)姜黃素能顯著刺激該細胞分泌GLP-1，且此促分泌作用的機制涉及鈣調(diào)素依賴性的蛋白激酶Ⅱ途徑，而與細胞外信號調(diào)節(jié)激酶PKC和cAMP/PKA等相關途徑無關。李浩然等[42]采用db/db小鼠模型，在予微粉化四氫姜黃素治療后其FPG、TG、肝臟指數(shù)降低，INS水平升高；且組織HE染色顯示小鼠的胰島、肝臟結構紊亂得到改善，免疫組化提示其GLP-1含量增加。故認為該藥調(diào)節(jié)糖脂代謝的機制可能是提高GLP-1蛋白的表達進而保護胰島β細胞。

3.3大黃 大黃善通腑以排瘀毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷”。周麗嫦等[43]以大黃素治療db/db小鼠，結果治療組小鼠的BW、TG、TC、游離脂肪酸(FFA)、FPG、HbA1c水平較模型組顯著下降，GLP-1水平較模型組顯著上升，故認為大黃素對糖脂代謝的改善作用可能與其促進內(nèi)源性GLP-1分泌有關。進一步試驗發(fā)現(xiàn)，大黃素還可在體外可呈劑量依賴性促進小鼠腸道腫瘤內(nèi)分泌細胞株(STC-1)分泌GLP-1，而該效應可被過氧化物酶體增殖物激活受體δ(PPARδ)特異性阻斷劑GSK0660阻斷，因此認為大黃素的促GLP-1分泌作用可能與激活代謝性核受體PPARδ亞型有關[44]。

3.4參芪復方 謝春光教授針對DM變證之氣陰兩虛、瘀血阻滯證，擬經(jīng)驗方參芪復方(人參、黃芪、生地黃、天花粉、山茱萸、山藥、丹參、制大黃)，旨在益氣扶正,活血祛瘀。張翕宇等[45]建立DM大血管病變大鼠模型，予參芪復方治療，發(fā)現(xiàn)該方可通過調(diào)節(jié)腸道菌群、促進GLP-1分泌以達到調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)、防治DM大血管病變的作用。邱惠瓊[46]則在臨床試驗中證實，參芪復方辨證加味能明顯改善DM患者IR及糖脂代謝紊亂、促進GLP-1表達及INS分泌、改善血管內(nèi)皮功能。

3.5活血降糖飲 深圳市中醫(yī)院通過多年的臨床經(jīng)驗總結協(xié)定方活血降糖飲(黃芪、生地、丹參、太子參、五味子、麥冬、山藥、黃精、丹皮、大黃、紅花、桃仁)，旨在益氣養(yǎng)陰、活血通絡。劉德亮等[47]以HFD建立胰島素抵抗(IR)、高血脂癥大鼠模型，發(fā)現(xiàn)經(jīng)活血降糖飲治療后大鼠糖耐量改善，TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、FFA及HOMA-IR水平明顯降低，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平及國際敏感指數(shù)(ISI)明顯升高；組織切片結果則顯示該方治療大鼠高血脂癥及IR的機制可能與其減少肝臟脂肪沉積，增加肝組織 GLP-1R及肝組織、脂肪組織GLUT-4蛋白表達有關。

3.6化濁解毒方 吳深濤教根據(jù)DM后期濁毒演變規(guī)律，擬化濁解毒方(黃連、大黃、姜黃、僵蠶、蟬蛻、枳實、清半夏、柴胡、白芍、黃芩、干姜、佩蘭)，旨在化濁泄?jié)幔舛厩鍩醄48]。王斌等[48]以化濁解毒方聯(lián)合二甲雙胍治療T2DM患者8周，結果治療組癥狀體征明顯改善，F(xiàn)PG、餐后2 h血糖(2hPG)、HbA1c水平明顯降低，GLP-1分泌顯著增加，INS水平無明顯變化。王斌等[49]又以化濁解毒方治療HFD/STZ模型大鼠4周，發(fā)現(xiàn)中藥組大鼠的FPG、2hPG、糖化血清蛋白(GSP)水平顯著降低，空腹及餐后GLP-1、INS水平顯著升高。故認為該方的降糖作用可能與其促進GLP-1分泌相關。

4 結 語

GLP-1能夠促進INS分泌、保護胰島β細胞，其受體激動劑/類似物憑借良好的降糖、減重作用和較低的低血糖發(fā)生率受到學界廣泛關注，它的作用機制與從脾胃論治DM理論頗為相似。中醫(yī)藥治療DM歷史悠久，調(diào)理脾胃是其中關鍵環(huán)節(jié)，從脾胃論治糖尿病主要包括“健脾和胃，益氣養(yǎng)陰”“清熱化濕，養(yǎng)陰潤燥”“逐瘀化痰，解毒瀉濁”等治法，其所對應的部分中藥及復方已被證實具有調(diào)節(jié)GLP-1的作用。但不論中藥單體還是復方，皆具有多成分、多靶點的特點，故其促進GLP-1分泌的具體機制仍未完全明確，有待進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。