心肌缺血患者心率減速力、連續(xù)心率減速力、心率變異性表現(xiàn)及其相關(guān)性

于 丹

(鐵嶺市中心醫(yī)院 心內(nèi)科, 遼寧 鐵嶺 112000)

心肌缺血是因冠狀動脈病變等原因?qū)е滦募」┭┭醪蛔?，影響心肌的正常代謝，導致心臟舒縮功能受損的病理狀態(tài)[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)，無癥狀心肌缺血(SMI)是冠心病的常見表現(xiàn)，其預后與有癥狀心肌缺血相似，均可導致心肌梗死、猝死等嚴重后果[2-3]。因此，及時診斷SMI對于患者的治療與預后具有重要意義。已有研究表明，心血管事件與自主神經(jīng)功能異常存在正相關(guān)，通過評價自主神經(jīng)功能狀況，能夠?qū)π呐K不良事件作出預警[4]。心率減速力(DC)、連續(xù)心率減速力(DRs)、心率變異性(HRV)表現(xiàn)是評價自主神經(jīng)功能的主要指標，目前已有研究證實DC、DRs、HRV表現(xiàn)在評估心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管危重癥病情嚴重程度與預后的價值[5-6]，但關(guān)于SMI患者的DC、DRs、HRV表現(xiàn)，還需要更多的臨床研究提供循征依據(jù)。本研究對DC、DRs、HRV與心肌缺血關(guān)聯(lián)做研究，旨在為SMI的早期輔助診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年10月-2020年8月我院收治的冠心病慢性心肌缺血綜合征患者86例，其中SMI患者59例為A組，有穩(wěn)定型心絞痛癥狀患者27例為B組；選取同期在我院檢測的疑似心肌缺血的健康成年人60例為對照組。納入標準：(1)符合《內(nèi)科學》[7]關(guān)于冠心病慢性心肌缺血綜合征的診斷標準：24 h動態(tài)心電圖檢查顯示，在J點后ST段壓低≥1 mm持續(xù)0.08 s則認為ST段壓低，診斷為心肌缺血。(2)接受心電圖、心臟超聲心動圖等常規(guī)檢查；(3)年齡≥18周歲；(4)自愿參加研究。排除標準：(1)有心肌梗死、心臟手術(shù)史者；(2)心電圖檢查顯示左心室肥厚者；(3)合并心房顫動、重度貧血、束支傳導阻滯者；(4)存在嚴重電解質(zhì)紊亂或其他可能影響ST段位移因素的患者；(4)心臟瓣膜病、低鉀血癥、心肌炎患者；(5)合并其他重大疾病(惡性腫瘤等)；(6)14天內(nèi)服用過影響心律、自主神經(jīng)功能的藥物；(7)妊娠期患者；(8)糖尿病高血壓等其他誘因引發(fā)的心肌缺血患者。

1.2方法

1.2.1收集基本背景資料 詢問病史，進行體格檢查(身高、體重、血壓等)、心電圖檢查(基礎(chǔ)心率等)。

1.2.2動態(tài)心電圖監(jiān)測 各組均于入組次日上午8:00～8:30在本院行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。儀器：深圳博英BI9900系列動態(tài)心電圖工作站。具體方法：受檢者取平臥位，全身處于放松狀態(tài)，采集24 h動態(tài)心電信號，采用專門軟件脫機分析，采集所需的數(shù)據(jù)，自動運算得出DC、DRs、HRV值。

(1)DC的計算方法：以RR間期為縱坐標，繪制出心動周期的前后序列圖，比較每相鄰2個心動周期，篩選出心率減速周期；以每個減速點作為中心點，界定心率段，并對各心率段進行秩序排列與位相整序，最后計算出相應(yīng)周期的平均值。

(2)DRs的計算方法：測量逐跳的RR間期值，再以RR間期(ms)為縱坐標、以心動周期先后序號為橫坐標，繪制不同DR周期值的順序圖，進而計算DR2、DR4、DR8的數(shù)值，即分別為在連續(xù)3、5、9個心動周期中后2、4、8個心動周期連續(xù)發(fā)生心率減速的情況。

(3)HRV計算方法：本研究采用時閾分析法：逐個識別QRS波，去除非竇性心律和偽差，采用離散趨勢統(tǒng)計分析方法對所有RR間期進行分析得到RR間期總體標準差(SDNN)、RR間期平均值的標準差(SDANN)、相鄰RR 間期差值的均方根(RMSSD)、相鄰竇性RR間期差值超過50 ms心搏百分比(pNN50)指標。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2DC值與DRs值 A組、B組DC、DR4、DR8值低于對照組(P<0.05)，A組上述指標略低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3HRV值 A組、B組SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50值均低于對照組(P<0.05)，A組上述指標略低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4DC、DRs值與HRV值的相關(guān)性 86例心肌缺血患者DC、DR2、DR4、DR8值與SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50值存在顯著正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表1 3組一般資料比較

表2 3組DC值與DRs值比較

表3 3組HRV值比較

表4 DC、DRs值與HRV值的相關(guān)分析

3 討 論

心肌缺血是冠心病的主要病理表現(xiàn)，其中SMI是指臨床檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的客觀證據(jù)而缺乏與之相關(guān)的主觀癥狀。SMI的發(fā)作容易被忽視，導致延誤診斷與治療，嚴重影響患者預后，甚至導致猝死。因此SMI已受到臨床醫(yī)師極大關(guān)注，國內(nèi)外研究者均致力于探索更有效的輔助檢查手段。

在正常生理狀態(tài)下，自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)共同發(fā)揮作用，對心臟生理機能進行有效調(diào)節(jié)[8]。已往研究表明，心肌缺血發(fā)病過程與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)，心肌缺血會引起交感神經(jīng)處于過度活躍狀態(tài)，導致心率加快，同時抑制心肌肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶活性，造成心肌耗氧量增加，進一步加重心肌負擔，下調(diào)Ca2+-ATP酶水平，最終導致心肌收縮力下降[9]。本研究重點探討自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機制的另一方面：迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱的影響。迷走神經(jīng)分泌乙酰膽堿，作用于膽堿能受體，對其靶器官進行調(diào)節(jié)，針對心臟主要發(fā)揮負性傳導、負性頻率的調(diào)控作用[10]。已有研究表明，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)拮抗調(diào)節(jié)過程失衡，交感神經(jīng)過度活躍，迷走神經(jīng)處于過度抑制狀態(tài)，可降低其對心臟的保護性作用，加大心臟不良事件風險，這正是導致類似“交感風暴”惡性事件的重要原因[11]。DC是采取24 h整體趨勢分析方法對機體迷走神經(jīng)張力進行定量化測評的一種無創(chuàng)心電圖技術(shù)。DRs則通過測評RR間期連續(xù)逐跳延長的表現(xiàn)，反映迷走神經(jīng)對竇性心律的短期負性頻率調(diào)節(jié)功能，是DC技術(shù)的發(fā)展與補充。黎維桃[12]研究指出，急性冠脈綜合征患者DC、DR4、DR8明顯低于健康人群。國外研究報道，DC、DRs等指標對惡性心律失常、猝死等風險具有預測作用，原因均與心血管病患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱有關(guān)[13]。本研究中A組、B組DC、DR4、DR8值低于對照組，表明心肌缺血患者DC、DRs指標降低，與林曉明等[14]研究一致。目前多數(shù)研究者認為[14-15]：(1)在心肌供血供氧不足的情況下，相應(yīng)區(qū)域迷走神經(jīng)感受器、神經(jīng)遞質(zhì)活性降低，神經(jīng)張力降低，導致對心率的調(diào)節(jié)功能減弱；(2)心肌缺血狀態(tài)引起交感神經(jīng)過度興奮，甚至導致交感神經(jīng)過度再生，這種病態(tài)的神經(jīng)重構(gòu)損害了交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的生理平衡，導致心率加快，這是心肌缺血患者DC、DRs降低的可能原因。

HRV通過測評RR間期之間的微小差異，能夠反映心率的變化情況。SDNN、SDANN可反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的總體調(diào)控功能，RMSSD、pNN50主要測評心臟迷走神經(jīng)的狀況。目前HRV已廣泛應(yīng)用于評估高血壓、糖尿病、心力衰竭等多種慢性疾病導致的自主神經(jīng)功能損害狀況[16-18]。張新菊等[17]、李連海等[18]提出，HRV與SMI的發(fā)病密切相關(guān)，是預測無痛性心肌梗死與猝死的重要指標。本研究中，A組、B組患者SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50均明顯低于對照組，表明心肌缺血患者HRV指標降低，提示心肌缺血患者交感神經(jīng)張力提高，而迷走神經(jīng)的活性減弱，自主神經(jīng)功能受損，無法發(fā)揮對心臟平滑肌的正常保護調(diào)節(jié)，可能是加劇心肌缺血病理狀況的原因之一[17-18]。本研究中A組DC、DRs、HRV指標均略低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義。有研究認為，SMI高峰時間也是心肌梗死與猝死最常見的時間。與有癥狀的心肌缺血患者比較，SMI患者缺血時間、缺血程度并未降低，其缺乏心絞痛等主觀癥狀，可能主要與心臟神經(jīng)末梢受損導致痛閾升高有關(guān)[19]。

有研究顯示，HRV指標與DC、DRs指標盡管表現(xiàn)形式不同，但兩者之間存在較高的相關(guān)性[20]。本研究對上述指標均進行測評，相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組DC、DR2、DR4、DR8值與SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50值存在顯著正相關(guān)，表明DC、DRs、HRV對自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的評價具有一致性，與相關(guān)研究結(jié)果一致。值得指出的是，HRV測評反映了機體對外界環(huán)境與刺激的應(yīng)答過程，因此易受個體差異與外界環(huán)境條件等因素的影響；而DC等指標主要反映機體內(nèi)部生理狀況，受外界環(huán)境因素的干擾較少，兩者聯(lián)合評估、相互參照，能夠多維度地反映心臟自主神經(jīng)功能狀況，有利于更準確評估患者的疾病狀況。

綜上所述，心肌缺血患者可能同時存在自主神經(jīng)功能受損狀況[5-6]，患者DC、DRs、HRV指標低于健康人群，而且DC、DRs與HRV存在正相關(guān)。動態(tài)心電圖檢查對于及時發(fā)現(xiàn)輕微、無癥狀的心肌缺血患者，及早提供藥物、生活方式干預以改善患者預后具有積極意義。