老年女性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況與預(yù)后相關(guān)分析

李 姮，李永輝，王 琳，何 峰

(天津市第四中心醫(yī)院 心臟科，天津 300170)

隨著人口老齡化進(jìn)程，老年人口數(shù)量逐年上升，慢性心力衰竭發(fā)病率逐年增高，已成為老年患者最常見的住院原因之一。最新流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，在世界范圍內(nèi)，心力衰竭的患病人數(shù)已增加至2300萬人[1]。女性心力衰竭患病率顯著高于男性，相較于男性，女性心力衰竭具有其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，兩者治療方案及預(yù)后均不同[2]。目前關(guān)于老年女性心力衰竭相關(guān)研究少，試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限。50%～60%的慢性心力衰竭患者合并營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)不良與慢性心力衰竭可相互促進(jìn)形成惡性循環(huán)，營養(yǎng)狀況影響臨床結(jié)局，是導(dǎo)致住院時(shí)間延長、死亡率增加的重要因素。近年來，營養(yǎng)狀況與心力衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性日益受到重視。本研究旨在探討老年女性心力衰竭患者的營養(yǎng)狀態(tài)與預(yù)后相關(guān)性，應(yīng)用簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)精簡量表(mini nutritional assessment short-form version, MNA-SF)對(duì)入住我院老年女性心力衰竭患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，對(duì)患者M(jìn)NA-SF評(píng)分與臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，探究MNA-SF評(píng)分與患者預(yù)后相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年1月1日-2020年1月1日于我院住院治療的老年女性心力衰竭患者279例，依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)將其分為3組：心功能Ⅱ級(jí)組72例, 心功能Ⅲ級(jí)組177例，心功能Ⅳ級(jí)組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，年齡≥60歲的女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死后遺癥影響進(jìn)食患者，癌癥終末期惡液質(zhì)患者，嚴(yán)重肝腎功能不全患者，嚴(yán)重感染發(fā)熱患者及因其他疾病導(dǎo)致禁食患者。

1.2方法 對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行MNA-SF評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為3個(gè)月內(nèi)有無食量減少情況、體重下降情況、活動(dòng)能力情況、有無急性疾病或應(yīng)激、精神心理問題以及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。如不能獲得BMI，可用小腿圍替代?？偡?4分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥12分為營養(yǎng)正常，≤11分為營養(yǎng)不良。收集患者入院后基本信息，包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、聯(lián)系方式、身高、體重、BMI、高血壓病史、糖尿病病史等基本信息?；?yàn)指標(biāo)包括肌鈣蛋白T(cTnT)、B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、血紅蛋白(HGB)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D二聚體(D-dimer)、促甲狀腺激素(TSH)及空腹血糖(GLU)。檢查資料包括左心室舒張末內(nèi)徑(LV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)。統(tǒng)計(jì)患者住院期間全因死亡事件及住院天數(shù)。HIS系統(tǒng)、電話隨訪、門診隨訪6個(gè)月，觀察全因死亡率及再入院率。

2 結(jié) 果

2.13組基線資料比較 3組糖尿病病史、BUN、UA、TP、AST、TC、LDL、HDL、TSH、FIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；年齡、高血壓病史、心率、BMI、cTnT、NT-proBNP、CRP、Cr、GLU、GLB、ALB、ALT、TG、HGB、D-dimer、LV、EF、營養(yǎng)不良、MNA-SF評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與心功能Ⅱ級(jí)組、心功能Ⅲ級(jí)組比較，心功能Ⅳ級(jí)組年齡、心率、NT-proBNP、cTnT水平升高，BMI、EF、MNA-SF評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組基線資料比較

2.23組住院期間及隨訪期間預(yù)后比較 心功能Ⅳ級(jí)組住院天數(shù)高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院期間心功能Ⅳ級(jí)組全因死亡6例(20.0%)，其中心源性猝死3例，惡性心律失常2例，腦卒中1例。隨訪6個(gè)月期間心功能Ⅱ級(jí)組死于腦梗死1例，心功能Ⅲ級(jí)組死于肺癌1例，心功能Ⅳ級(jí)組隨訪期間再入院率高于其他兩組(33.3%vs13.9%，25.4%；P=0.067)，見表2。

表2 3組住院及隨訪期間預(yù)后比較

2.3MNA-SF評(píng)分與各指標(biāo)相關(guān)性 MNA-SF評(píng)分與NT-proBNP、LV、住院天數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與EF、BMI、Cr、HGB、ALB呈正相關(guān)(P<0.01)，見表3。

表3 MNA-SF評(píng)分與各指標(biāo)相關(guān)性比較

2.4MNA-SF亞組臨床指標(biāo)比較及其與預(yù)后關(guān)系 MNA-SF≤11分為營養(yǎng)不良組，≥12分為營養(yǎng)正常組，營養(yǎng)不良組NT-proBNP水平高于營養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院期間及隨訪期間全因死亡均發(fā)生在營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)不良組再入院比例顯著高于營養(yǎng)正常組患者。營養(yǎng)不良組心功能Ⅳ級(jí)患者占13.1%，而營養(yǎng)正常組心功能Ⅳ級(jí)患者占3.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 MNA-SF亞組臨床指標(biāo)比較及其與預(yù)后關(guān)系

3 討 論

簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)是一種適用于老年人的營養(yǎng)評(píng)定法。Rubenstein等[4]對(duì)其進(jìn)行簡化，總結(jié)了其中6項(xiàng)信息，提出了更適用于臨床的MNA-SF。研究證實(shí)，MNA-SF是一種適用于老年人的有效的營養(yǎng)篩選工具，相較于MNA，更加適用于臨床實(shí)踐，對(duì)老年人營養(yǎng)不良的識(shí)別具有良好的敏感度及特異度，同時(shí)推薦MNA-SF≤11分定義為營養(yǎng)不良狀態(tài)[5-6]。

本研究結(jié)果表明，營養(yǎng)不良在老年女性心力衰竭患者中比例高達(dá)76.3%，且營養(yǎng)不良患者預(yù)后較差。Lin等[7]薈萃分析了17篇定性分析文章，11篇定量分析文章，結(jié)果顯示心力衰竭患者營養(yǎng)不良的患病率高達(dá)16%～90%，晚期和急性失代償性心力衰竭比例可高達(dá)75%～90%。營養(yǎng)不良可能與入院率、住院時(shí)間和并發(fā)癥顯著相關(guān)，尤其與高死亡率密切相關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，約50%～60%的心力衰竭患者存在營養(yǎng)不良[8]，并且是造成老年患者衰弱的重要因素之一，增加慢性心力衰竭患者并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率。近年?duì)I養(yǎng)不良對(duì)心力衰竭患者影響日益受到關(guān)注，關(guān)注老年女性心力衰竭患者特點(diǎn)，有助于提高臨床診治水平，具有指導(dǎo)意義。

本研究中EF≥50%的老年女性心力衰竭患者占64.0%，EF保留的心力衰竭是女性患者最常見的心力衰竭，患病率幾乎是男性的2倍[9]。女性易合并高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等心血管危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素與特定的心血管變化、左心室舒張功能不全、心肌肥厚和心室功能受損有關(guān)，因此女性發(fā)生EF保留的心力衰竭具有特殊臨床特征。本研究中高血壓患病率為84.4%，提示高血壓與老年女性心力衰竭發(fā)病具有密切關(guān)系，與近期研究結(jié)論一致[10]。

老年女性心力衰竭患者病死率高，預(yù)后差，本研究結(jié)果顯示老年女性心力衰竭患者住院期間全因死亡率2.1%，與既往研究結(jié)論一致[11]。本研究中老年女性心力衰竭患者6個(gè)月再入院率為2.7%，老年女性心力衰竭患者預(yù)后差，再入院率高，給社會(huì)及家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，迫切需要有效的治療方案改善患者預(yù)后。然而，目前對(duì)于老年女性心力衰竭患者的相關(guān)研究較少，其病理生理特點(diǎn)尚需進(jìn)一步歸納研究及總結(jié)。本研究旨在探討老年女性心力衰竭患者臨床特征、營養(yǎng)狀況及預(yù)后相關(guān)性，以期為臨床治療提供一定參考，但如何改善患者預(yù)后尚需進(jìn)一步研究。

本研究中營養(yǎng)不良的老年女性心力衰竭患者住院天數(shù)增加，而且MNA-SF評(píng)分與住院天數(shù)呈負(fù)相關(guān)，MNA-SF評(píng)分越低，老年女性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況越差，住院天數(shù)越長，與近期研究相符[12]。Hirose等[12]應(yīng)用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)評(píng)估營養(yǎng)狀況對(duì)老年EF降低和EF保留的急性失代償性心力衰竭患者的住院死亡率和住院時(shí)間的影響，結(jié)果顯示在EF保留的心力衰竭患者中，盡管兩者住院死亡率沒有差異，但GNRI<92的患者的住院時(shí)間明顯長于GNRI≥92的患者。在EF保留的心力衰竭患者中，GNRI<92、低HGB、高BNP和高CRP水平是住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在急性失代償性心力衰竭患者中，用GNRI評(píng)估營養(yǎng)狀況對(duì)EF保留的住院時(shí)間較長的高危心力衰竭患者進(jìn)行分層是有用的。

本研究中MNA-SF評(píng)分與BMI、HGB、ALB呈顯著正相關(guān)，BMI、HGB及ALB越低，MNA-SF評(píng)分越低，表明其可作為評(píng)價(jià)老年女性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)。ALB為肝臟合成指標(biāo)，表明營養(yǎng)狀況不良時(shí)肝臟合成代謝功能下降。血漿NT-proBNP是臨床中公認(rèn)的心力衰竭嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)之一，MNA-SF評(píng)分與血漿NT-proBNP水平呈顯著負(fù)相關(guān)，這一結(jié)果表明營養(yǎng)不良與心力衰竭的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，MNA-SF評(píng)分與腎功能指標(biāo)Cr呈正相關(guān)，其可能與營養(yǎng)不良時(shí)攝入量減低而且在納入病例過程中已經(jīng)排除嚴(yán)重肝腎功能不全患者相關(guān)。營養(yǎng)不良是一種復(fù)雜的機(jī)體狀態(tài)，包括蛋白質(zhì)儲(chǔ)備、熱量的消耗和免疫系統(tǒng)的減弱，營養(yǎng)狀況反映了心力衰竭患者的一般情況，包括身體狀況、蛋白質(zhì)代謝和免疫功能[13]。本研究結(jié)果提示，心血管不良事件在營養(yǎng)不良組顯著增加，表明營養(yǎng)不良影響老年女性心力衰竭患者預(yù)后。

本研究納入人群為年齡≥60歲老年女性心力衰竭患者，需要排除明顯影響營養(yǎng)狀況的疾病，且為單中心研究，因此納入病例數(shù)較少，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成影響。最后，膳食補(bǔ)充是否能減緩心力衰竭的進(jìn)展、降低心力衰竭患者的死亡率、改善心力衰竭預(yù)后，尚需進(jìn)一步研究。