脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足的臨床療效

李朋朋 吳曉東 李國棟

1蚌埠醫(yī)學院研究生院（安徽蚌埠 233000）；2徐州市中心醫(yī)院（江蘇徐州 221000）

隨著時代的變更，經(jīng)濟的發(fā)展，生活及飲食的條件及結(jié)構(gòu)的改變，世界糖尿病的發(fā)病率正在快速增加，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道全球約有4.2 億糖尿病患者，中國的糖尿病患者總?cè)藬?shù)約有1.1 億人，位居世界首位，且18 歲以上患者的發(fā)病率也較高［1-3］。25%的糖尿病患者，在漫長的患病過程中發(fā)生神經(jīng)病變致使下肢的保護功能減退，大血管萎縮、微血管不暢或閉塞，導致動脈灌注不足，從而發(fā)生微循環(huán)障礙，促發(fā)足部潰瘍和壞疽［4-6］，即糖尿病足。糖尿病足是糖尿病患者致殘致死的重要原因之一［7］。目前，治療糖尿病足的主要方法是常規(guī)方法，如血糖控制、局部清創(chuàng)、外科手術(shù)等，但治療的效果不佳，截肢率仍較高［8-9］。如何有效治療糖尿病足，降低截肢率及病死率，提高患者生存質(zhì)量是臨床上亟待解決的重要問題。近年來，我院將Ilizarov 脛骨橫向骨搬移術(shù)［10-11］應(yīng)用于糖尿病足的治療，并且取得較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇徐州市中心醫(yī)院應(yīng)用Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)糖尿病足患者9 例，男6 例，女3 例，年齡60～91 歲，平均（80.4±9.1）歲。糖尿病病程9～17 年，平均（11.4 ± 3.1）年，9 名患者均使用胰島素，其中6 例口服降糖藥物，糖尿病合并高血壓患者5 例。糖尿病足潰瘍分級采用Wagner 分級，0 級：皮膚完整（潰瘍形成前），有外周血管病變和足部高危體征；1 級：皮膚表面潰瘍，在皮下脂肪層以內(nèi)；2級：潰瘍深度達肌腱或韌帶；3 級：有骨髓炎；4 級：足趾或足前端壞疽；5 級：整個或涉及足中后部分壞疽。將Wagner ≥3 級定義為嚴重的足潰瘍。將Wagner 分級3 級及以上者納入研究，其中Wagner 分級3 級4 例，4 級5 例。本研究獲得江蘇省徐州市中心醫(yī)院倫理委員會批準，并于術(shù)前詳細告知患者，獲得患者和家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）符合WHO糖尿病診斷標準；（2）符合《多學科合作下糖尿病足防治專家共識（2020 版）》［12］中有關(guān)糖尿病足診斷標準的患者，Wagner 分級為3 級（含3 級）以上；（3）能夠獲得患者完整臨床資料；（4）術(shù)前進行血管造影，確定下肢中脛前動脈、脛后動脈、腓動脈至少有一支通暢，或者對閉塞的3 條血管能夠重新開通一條。排除標準：（1）患有嚴重肺部感染；（2）懷疑患有惡性腫瘤；（3）患有嚴重器官衰竭（如心腦血管意外急性期等）。

1.3 術(shù)前處理患者入院后均進行一般體格檢查，術(shù)前嚴格控制患者的血糖，改善患者循環(huán)系統(tǒng)，同時給予患者營養(yǎng)神經(jīng)、糾正低蛋白血癥等支持性治療，每天對糖尿病足患者患肢進行徹底的清創(chuàng)，應(yīng)用負壓封閉引流（VSD）技術(shù)對患處控制感染，并輔以抗生素。

1.4 手術(shù)方式根據(jù)患者創(chuàng)面情況，徹底清創(chuàng)，嚴重者采取脛骨橫向骨搬移聯(lián)合VSD 治療［13］，先使用VSD 控制感染（7 d）后觀察感染是否有效控制。嚴重感染控制滿意后，檢查患者各項指標，均達到手術(shù)條件者，行脛骨橫向骨搬移手術(shù)。患者進入手術(shù)室后，進行術(shù)前準備并且對患者進行麻醉，待患者平穩(wěn)后，進行消毒并準備手術(shù)。觀察患者患肢脛骨，對其中下1/3 處作為骨搬移的手術(shù)區(qū)域。開放區(qū)域選擇脛骨內(nèi)側(cè)，對脛骨內(nèi)側(cè)皮膚行一弧形切口，長度大約為12～15 cm。首先使用手術(shù)刀和剪刀對手術(shù)區(qū)域進行銳性分離，從皮膚至皮下組織，從皮下組織至骨膜，然后確定脛骨位置，沿著脛骨的內(nèi)側(cè)切開骨膜，并對骨膜進行完整的剝離，方向為脛骨的兩側(cè)，切開的骨膜長度約為10～12 cm，剝離骨膜的寬度約為2 cm，此范圍為本研究進行脛骨搬移的手術(shù)骨窗的范圍。觀察骨窗內(nèi)情況，確定搬移或移動骨塊范圍，置入外固定針2 枚，擰入的外固定針長度為3 mm，其目的為能夠方便搬移或移動骨塊。確定搬移或移動骨塊范圍后，使用鉆頭和擺鋸對其范圍內(nèi)搬移或移動骨塊進行分離（在進行分離時需特別注意不能對髓腔內(nèi)骨髓有任何傷害），使其形成能夠活動的骨瓣；同時在骨窗的近端以及遠端，再置入外固定針，位置為脛骨側(cè)，每側(cè)2 枚，長度為4 mm。安裝脛骨搬移架，調(diào)整好位置并固定。固定好脛骨搬移架后對其骨搬移方向進行標記。至此脛骨橫向骨搬移術(shù)完成。最后，對手術(shù)部位進行縫合，順序依次為從骨膜、皮下組織及皮膚逐層縫合?？p合后對手術(shù)部位進行敷料包扎［14］。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后對患者安裝外固定架，每天對手術(shù)部位進行常規(guī)清創(chuàng)消毒，術(shù)中及術(shù)后1 d 預防性應(yīng)用抗生素或視創(chuàng)面感染控制情況使用抗生素。使用75%酒精以滴注方式對縫合處的針道口進行消毒，預防針道口感染，并根據(jù)患者炎癥指標，選用抗生素。創(chuàng)面較差者，取壞死組織留取培養(yǎng)并做藥敏試驗，藥敏結(jié)果明確后，敏感抗生素應(yīng)用。患者于術(shù)后5 d，開始按照已標記的骨搬移方向?qū)继幟劰枪谴斑M行搬移，每天搬移3 次，搬移總距離為1 mm，如果患者出現(xiàn)難以忍受的疼痛等不適則暫停向外搬移1～2 d 或改成每天搬移0.5 mm，向外搬移14～16 mm，停止3 d后，每天往回搬移1 mm，分4 次完成。連續(xù)搬移21 d 后，對患處進行X 線復查，觀察脛骨骨窗搬移距離，并測量，移動距離為21 mm；此位置再維持3 d 不變；3 d 后按照已標記的骨搬移相反方向?qū)继幟劰枪谴斑M行搬移，每天搬移3 次，搬移總距離為1 mm，連續(xù)搬移21 d 后，對患處進行X 線復查，觀察脛骨骨窗是否回到未搬移前位置；如回到原來位置，再固定4 周，對患處進行X 線復查，觀察骨窗愈合情況，如骨窗初步愈合，拆除外固定架。術(shù)后仍需嚴格控制血糖，同時潰瘍面給予定期換藥，部分患者使用堿性成纖維細胞生長因子促進愈合。拆除外架后患肢行CTA 檢查。

1.6 觀察指標創(chuàng)面愈合情況：潰瘍愈合標準是創(chuàng)面愈合面積＞95%，愈合時間是入院到達到愈合標準的時間；足部疼痛視覺模擬評分（VAS）：VAS分值為0～10 分，分值與疼痛程度呈正比；多倫多評分（TCSS）［15］，評分標準為：癥狀評分、感覺評分、反射評分，其中癥狀包括有無疼痛、麻木、刺痛和酸軟無力等，反射評分包括膝反射和踝反射，感覺評分包括痛覺、溫度覺、輕觸覺、震動覺和位置覺；經(jīng)血管造影（CTA）檢查測評腘動脈、脛后動脈和足背動脈的動脈管腔內(nèi)徑。

1.7 隨訪本次研究通過門診復查和電話對9 例患者進行隨訪，隨訪率為100%。出院后，如患者足部潰瘍愈合情況不好或未愈合，需至少每2 周進行隨訪1 次，直至潰瘍愈合，電話隨訪愈合后的患者。分別于術(shù)后1、2、3 個月，6 個月電話各隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括潰瘍愈合、復發(fā)（原潰瘍愈合后在相同或其他位置發(fā)生新的潰瘍）及死亡情況。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析，計量資料用（）表示，應(yīng)用t檢驗對患者治療前與治療后進行比較分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 潰瘍創(chuàng)面情況術(shù)前創(chuàng)面潰瘍面積較大、膿性滲出物較多。術(shù)中徹底清創(chuàng)、VSD 負壓吸引拆除后見創(chuàng)面肉芽組織再生，創(chuàng)面紅潤。術(shù)后4 周見創(chuàng)面基本愈合結(jié)痂。術(shù)前及術(shù)后8 周創(chuàng)面情況見圖1 和表1。

表1 潰瘍愈合情況Tab.1 Ulcer healing ，cm2

表1 潰瘍愈合情況Tab.1 Ulcer healing ，cm2

2.2 下肢缺血、周圍神經(jīng)病變相關(guān)指標術(shù)前術(shù)后對患者下肢患處的缺血和周圍神經(jīng)病變進行評價，方法為TCSS 評分標準。由結(jié)果所示，無論TCSS 評分標準的哪一個方面，術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.001），見表2。

表2 治療前后TCSS 評分結(jié)果對比Tab.2 Comparison of TCSS scores before and after treatment

表2 治療前后TCSS 評分結(jié)果對比Tab.2 Comparison of TCSS scores before and after treatment

2.3 雙下肢CTA 術(shù)前、術(shù)后均對患者患肢進行CTA 檢查。由CTA 結(jié)果所示，術(shù)后患者患肢腘動脈、脛后動脈及足背動脈的管腔內(nèi)徑比術(shù)前明顯增大（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)治療前后的下肢動脈管腔內(nèi)徑比較表Tab.3 Comparison of arterial lumen diameters of lower limbs before and after surgical treatment

表3 手術(shù)治療前后的下肢動脈管腔內(nèi)徑比較表Tab.3 Comparison of arterial lumen diameters of lower limbs before and after surgical treatment

2.4 患者示例患者，女，年齡91 歲、病史為：高血壓30 余年，Ⅱ型糖尿病17 年。Ⅱ型糖尿病治療：二甲雙胍及皮下注射胰島素。治療效果，血糖控制一般。入院時，左足紅腫疼痛，潰爛流膿約6 個月，創(chuàng)面潰瘍面積較大、膿性滲出物較多，有明顯感染跡象（圖1A），且對患者進行患足VAS評分。

圖1 術(shù)前及術(shù)后8 周創(chuàng)面情況Fig.1 Wound condition before and 8 weeks after operation

入院后對患者下肢患處進行CTA 檢查，CTA結(jié)果顯示：下肢動脈呈現(xiàn)多發(fā)性、彌漫性粥樣硬化閉塞癥，并且能夠看出明顯的嚴重狹窄和閉塞。由于下肢動脈嚴重狹窄和閉塞，不符合脛骨橫向骨搬移術(shù)指證，因此，應(yīng)先進行患肢動脈擴張術(shù)，應(yīng)用介入的方式重新開通下肢血管，使血流流暢。

介入手術(shù)2 周，復查患肢CTA，確定動脈擴張術(shù)成功后，進行脛骨橫向骨搬移術(shù)，脛骨橫向骨搬移術(shù)后在手術(shù)部位施加骨搬移外固定?；颊咝g(shù)后對手術(shù)部位進行消毒，并給予抗生素預防感染。術(shù)后5 d 開始骨搬移治療，治療45 d 后，復查X 線，脛骨骨窗回到未搬移前位置，然后固定28 d，再對患處進行X 線復查，骨窗初步愈合，拆除外固定架（圖2）。對手術(shù)側(cè)下肢復查CTA，CTA 復查結(jié)果顯示：下肢手術(shù)區(qū)域明顯有大量的微血管網(wǎng)再生，并且足部的微血管數(shù)量也明顯增多（圖3）。末次隨訪，對患者再次進行VAS 評分，患者疼痛消失。

圖2 骨搬移術(shù)后7、40 d 拆除外固定架后脛腓骨X 線片情況Fig.2 X-ray of tibia and fibula after removal of external fixator 7 days and 40 days after bone removal

圖3 骨搬移術(shù)前、術(shù)后8 周雙下肢CTA 對比情況Fig.3 Comparison of CTA of lower limbs before and 8 weeks after bone migration

3 討論

大多數(shù)學者認為糖尿病足潰瘍和軟組織感染的病理生理學是由神經(jīng)病變、創(chuàng)傷和周圍動脈閉塞疾病所引起［16］。然而由于糖尿病的神經(jīng)病變，使患者長時間足部受力不均勻或某一部位經(jīng)常受力，從而導致足部畸形，同時受力皮膚的壓力也增加［17］。足部潰瘍一旦發(fā)生，肢體患侵襲性感染的風險增加，并伴有外周動脈閉塞性疾病，應(yīng)考慮患者有嚴重肢體缺血。當發(fā)生侵入性足部感染并累及筋膜下組織時，建議住院治療，包括全身抗生素治療、動脈肢體血管實驗室灌注檢查和感染組織的手術(shù)清創(chuàng)。一般糖尿病足患者患病的時間長，且病情復雜，對其治療比較棘手，是臨床上急需解決的重要問題之一［18］。

ZHAO 等［19］采用Ilizarov 技術(shù)對于糖尿病足的治療取得較好的效果。相關(guān)研究顯示糖尿病足治愈率與Wagner 分級相關(guān)，3 級以上患者預后較差，且往往是全身并發(fā)癥在足部的集中體現(xiàn)，多需要截肢，被認為是重度糖尿病足［20］。從文獻報道和實際工作中來看，如果患者糖尿病病足評價在Wagner 4 級（含4 級）以上，并且未進行手術(shù)治療，那么其病死率高達54%［21］。本研究納入的9 例患者Wagner 分級均為3 級及以上，除2 例效果較一般外，剩余7 例糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合較好，總愈合率高達77.78%。創(chuàng)面愈合不佳原因，患者下肢動脈血管完全阻塞可能性大（患者術(shù)后復查CTA示下肢血管閉塞性支架植入術(shù)），另外，由于長時間產(chǎn)生的糖基化產(chǎn)物從機體內(nèi)部引起的全身性各種損傷及改變，如血管損傷等；糖尿病足引起的微血管損傷導致血流分布不均，這些都是導致創(chuàng)面不易愈合的重要原因。7 例患者創(chuàng)面愈合較好提示，脛骨橫向骨搬移術(shù)能有效促進重度糖尿病足創(chuàng)面愈合，與相關(guān)研究結(jié)果一致。為確保術(shù)后Ilizarov 技術(shù)得以有效應(yīng)用，常選取脛前、脛后、腓動脈至少有1 支通暢的患者行脛骨橫向骨搬移術(shù)治療［22］。

術(shù)后患者足部創(chuàng)面較大者，常在控制感染指標后聯(lián)合使用中成藥去腐生肌膏，此種輔助治療常常能加快患者創(chuàng)面愈合，同時對于創(chuàng)面起到保護作用，進而避免因外部原因而加重糖尿病足的多菌株混合感染。Ilizarov 醫(yī)生進行犬腿牽拉成骨研究的結(jié)果證明對手術(shù)區(qū)域患肢緩慢且持續(xù)的牽拉，對血管及微循環(huán)的新生和重建有重要的意義［23］。通過對手術(shù)區(qū)域肢體緩慢持續(xù)的牽引，可以刺激手術(shù)部位的細胞增殖，生物合成及組織的新陳代謝加快。骨搬移術(shù)就是給骨施加一個適當?shù)臓恳?，激發(fā)組織的潛能，使其能夠自我修復，實現(xiàn)受損部位血管新生及其微循環(huán)重建，從而使得糖尿病足得到治愈［24］。大多數(shù)文獻多從微血管網(wǎng)的再生機制方面進行研究，對于脛骨橫向骨搬移術(shù)的臨床病例研究國內(nèi)外均較少，從本次手術(shù)的9 例病例預后來看，該技術(shù)對于糖尿病足的治療確有良效，但尚有許多復雜問題，均有待進一步研究探索。對于脛骨橫向骨搬移術(shù)的臨床標準，目前尚無統(tǒng)一定論，均有待進一步完善。

本研究中尚存在局限性，對于患者的選取有較高要求，臨床中許多患者因自身原因，如繼發(fā)的嚴重感染；嚴重的器官衰竭；較差的肝腎功能以及下肢血管無法保證至少一支通暢而無法納入手術(shù)范圍，使得本研究納入的人數(shù)較少。同時對于術(shù)后患者，要求對手術(shù)部位的釘?shù)乐車咳站凭?，保持無菌狀態(tài)；每日傷口換藥，5 d 后開始按規(guī)范搬移外固定架，整個搬動持續(xù)時間約4 周，外固定架固定時間約6 周，對家屬護理要求高，本研究對這些要求并沒有完全達到。

綜上所述，脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足效果較好，安全性和有效性較高，同時操作簡單，患者容易接受，提示其具有較好的應(yīng)用前景。目前，脛骨橫向骨搬移在臨床應(yīng)用的效果較好，但缺乏對創(chuàng)面愈合機制的基礎(chǔ)研究，需進一步的動物實驗和臨床驗證才能對其機制深入探討，以達到更精確為糖尿病足患者進行治療。