膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐指南

許學(xué)猛 劉文剛 許樹(shù)柴 李義凱 張慶文 黃宏興 關(guān)宏剛 盧超 姜濤

1廣東省第二中醫(yī)院骨科（廣州 510095）；2廣東省中醫(yī)院二沙島分院骨科（廣州 510105）；3南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院（廣州 510515）；4廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科（廣州 510240）；5佛山市中醫(yī)院骨科（廣東佛山 528000）

本標(biāo)準(zhǔn)按GB/T 1.1-2020 給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由廣東省中醫(yī)藥局提出，由廣東省中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是嶺南地區(qū)常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)疾患，屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹”的范疇，核心病機(jī)為“本痿標(biāo)痹”。嶺南地區(qū)一年四季以濕為主，外邪致病亦多以濕邪為首，受這種地域、氣候因素的影響，膝痹為病有其鮮明的地方特色。中西醫(yī)結(jié)合在KOA 全病程（早、中、晚期）的診療實(shí)踐中優(yōu)勢(shì)確切并已經(jīng)廣泛獲得國(guó)內(nèi)同行的認(rèn)可，但尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。本文件是在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)治療技術(shù)，同時(shí)充分考慮嶺南地域特色，將中西醫(yī)診療要點(diǎn)有機(jī)結(jié)合而形成的診療規(guī)范。指南從中西醫(yī)結(jié)合的角度規(guī)范了KOA 的診斷、辨證及治療，為臨床實(shí)踐提供了科學(xué)、可靠的診療依據(jù)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的診療水平，為患者提供更優(yōu)的診療服務(wù)。

1 范圍

本文件規(guī)定了KOA 的診斷、西醫(yī)辨病分期、中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合治則治法、調(diào)攝與預(yù)防、療效評(píng)價(jià)等要求。本文件適用于指導(dǎo)廣東省內(nèi)膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）的中西醫(yī)結(jié)合治療。

2 規(guī)范性引用文件

GB/T 20348-2006 中醫(yī)基礎(chǔ)理論術(shù)語(yǔ)。

3 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、繼發(fā)性骨贅形成、軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等為主要特征的慢性退行性疾病［1］。

4 流行病學(xué)

本病總體發(fā)病率為8.1%［2］，但存在地域差異：西北（10.8%）、西南地區(qū)（13.7%）的發(fā)病率高于華北（5.4%）及東部沿海地區(qū)（5.5%），農(nóng)村的發(fā)病率高于城市［3］。

5 診斷

5.1 病史膝關(guān)節(jié)過(guò)勞史（如超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)），中老年人多發(fā)。

5.2 臨床癥狀（1）疼痛及壓痛：發(fā)生率36.8%～60.7%［2］。疼痛特點(diǎn)如下：①起步痛，久坐或剛下床起步行走時(shí)疼痛較明顯，活動(dòng)后稍緩解；②活動(dòng)痛，行走一段時(shí)間后出現(xiàn)疼痛加??；③負(fù)重痛，膝關(guān)節(jié)在負(fù)重狀態(tài)下如上、下樓梯時(shí)疼痛加??；④靜息痛，膝關(guān)節(jié)在靜息狀態(tài)亦疼痛，以夜間為甚。除了疼痛，膝關(guān)節(jié)的局部可出現(xiàn)壓痛，在關(guān)節(jié)腫脹時(shí)明顯。（2）活動(dòng)受限：常見(jiàn)晨僵，但持續(xù)時(shí)間一般小于30 min，可逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，到晚期，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，最終致殘。（3）關(guān)節(jié)畸形、腫大：疾病中晚期可見(jiàn)明顯的內(nèi)、外翻或旋轉(zhuǎn)畸形。（4）骨擦感：關(guān)節(jié)屈伸時(shí)可聞及骨摩擦音（感）。（5）肌肉萎縮：膝關(guān)節(jié)周圍伸屈肌群萎縮［4］，以伸肌萎縮為顯著［5-6］。

5.3 影像學(xué)檢查（1）X 線：膝關(guān)節(jié)正、側(cè)、軸位X線片是首選的最有價(jià)值的影像學(xué)檢查［7］，亦是明確診斷的常規(guī)方法［2］。典型改變?yōu)椋孩訇P(guān)節(jié)間隙非對(duì)稱性狹窄；②軟骨下骨硬化和（或）囊性變；③關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，或可見(jiàn)游離體。X 線分級(jí)以Kellgren-Lawrence 分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)（表1）。（2）MRI：不作為常規(guī)檢查，當(dāng)X 線表現(xiàn)與臨床癥狀（如疼痛）明顯不一致時(shí)，進(jìn)行MRI 檢查，一般以Recht 分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)（表2）。（3）CT：較少使用，影像學(xué)改變類似于X 線，一般用于KOA 的鑒別診斷。

表1 X 線的Kellgren-Lawrence 分級(jí)Tab.1 Kellgren-Lawrence classification of X-ray

表2 MRI 的Recht 分級(jí)Tab.2 Recht classification of MRI

5.4 實(shí)驗(yàn)室檢查多用于KOA 的鑒別診斷。急性發(fā)作期血沉（ESR）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）可增高，而血常規(guī)、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等可正常。

5.5 診斷要點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的病史、臨床癥狀體征、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出判斷，臨床診療流程見(jiàn)圖1，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》（表3）［2］。

表3 KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.3 Diagnostic criteria of KOA

圖1 KOA 診斷與評(píng)估流程Fig.1 Clinical diagnosis and treatment process of KOA

5.6 西醫(yī)辨病分期參考《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)（2018 年版）》［7］及《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》（圖2）［8］。（1）初期：膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯畸形及腫脹，可正常進(jìn)行日?；顒?dòng)，偶發(fā)疼痛，X線檢查提示關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能出現(xiàn)骨贅，K-L 分級(jí)屬于Ⅰ級(jí)。（2）早期：膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯畸形，可見(jiàn)腫脹，基本不影響日?；顒?dòng)，常于下蹲或上下樓梯時(shí)疼痛，活動(dòng)輕微受限，X 線顯示關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，有明顯的小骨贅，K-L 分級(jí)屬于Ⅱ級(jí)。（3）中期：膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)輕度內(nèi)、外翻畸形伴復(fù)發(fā)性腫脹，經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛并影響日?；顒?dòng)，X 線提示關(guān)節(jié)間隙狹窄明確，有中等量的骨贅，軟骨下骨輕度硬化，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，K-L 分級(jí)屬于Ⅲ級(jí)。（4）晚期：膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)外翻或屈曲攣縮畸形，反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹，疼痛非常劇烈并嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)，X 線顯示關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，可見(jiàn)大量骨贅，軟骨下骨硬化改變明顯，膝關(guān)節(jié)骨性畸形，K-L 分級(jí)屬于Ⅳ級(jí)。

圖2 KOA 辨病分期Fig.2 Disease differentiation and different stages of KOA

當(dāng)臨床癥狀與X 線改變不符合時(shí)，推薦做MRI 檢查，以Recht 分級(jí)為準(zhǔn)。

5.7 中醫(yī)辨病及辨證

5.7.1 中醫(yī)辨病本病核心病機(jī)為本痿標(biāo)痹［9］，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，腠理空虛易感風(fēng)寒濕邪、瘀血阻滯為標(biāo)，以痹痛為主要癥狀，同時(shí)夾雜脾虛、痰濕、血瘀等病理特點(diǎn)［9］。

嶺南地區(qū)常年多濕多熱［10-11］，氣候潮濕加之土氣不足，人群長(zhǎng)期居住于這種環(huán)境下，脾氣易虛，脾失健運(yùn)容易聚生痰濕，多表現(xiàn)為脾胃濕熱［12］，其體質(zhì)亦多為濕熱體質(zhì)［13-14］。隨著空調(diào)的普及，人們常年處于空調(diào)環(huán)境下，腠理常開(kāi)，易致寒邪入侵，導(dǎo)致寒濕體質(zhì)，這些因素均影響本病中醫(yī)證型的分布。

5.7.2 辨證分型參照現(xiàn)有指南文件［15-17］，同時(shí)結(jié)合專家討論后分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證。（1）濕熱痹阻證：①主癥：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，甚則痛不可觸，得冷則舒；②次癥：口干、小便赤、大便粘膩不爽；③舌、脈象：舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)。（2）寒濕痹阻證：①主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，屈伸不利，遇冷加劇，得溫則減；②次癥：腰身重痛；③舌、脈象：舌質(zhì)淡、苔白膩、脈濡緩。（3）氣滯血瘀證：①主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺，屈伸不利，休息后疼痛不減；②次癥：面色黧黑；③舌、脈象：舌質(zhì)紫暗、或有瘀斑、脈沉澀。（4）肝腎虧虛證：①主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛；②次癥：腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚；③舌、脈象：舌質(zhì)紅、少苔、脈細(xì)數(shù)或舌質(zhì)淡胖、苔白、脈沉遲無(wú)力。（5）氣血虛弱證：①主癥：關(guān)節(jié)酸痛不適；②次癥：少寐多夢(mèng)，自汗盜汗，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，面色少華；③舌象與脈象：舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱。

5.8 鑒別診斷

5.8.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多為小關(guān)節(jié)對(duì)稱發(fā)病，常累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、畸形等，晨僵至少1 h（病程≥6 周），3 個(gè)或3 個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性等，X 線片以侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/p>

5.8.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第一跖趾關(guān)節(jié)多發(fā)，也可累及踝、膝、腕、肘等關(guān)節(jié)。多表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)尿酸水平升高，關(guān)節(jié)穿刺液可見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶，反復(fù)發(fā)作可致腎功能損害，在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位可見(jiàn)痛風(fēng)石。

5.8.3 銀屑病關(guān)節(jié)炎起病緩慢，常見(jiàn)好發(fā)部位為遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)病變常不對(duì)稱，可有關(guān)節(jié)畸形，可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指（趾）甲改變。

6 治療

6.1 治療原則針對(duì)KOA患病人群，進(jìn)行正確的診斷分級(jí)分型，開(kāi)展精準(zhǔn)個(gè)性化治療［15］，中西醫(yī)相結(jié)合，分階梯治療，達(dá)到全病程管理。尤其要強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性和必要性［4，18］，綜合運(yùn)用中藥穴位注射［19-21］、針刀［19，22-24］、中藥外敷［29-30］等中醫(yī)特色療法，辨證應(yīng)用中藥內(nèi)服或使用?？浦苿?0，27-29］以達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。

6.2 三階梯治療策略推薦應(yīng)用中醫(yī)藥對(duì)輕中度患者進(jìn)行非手術(shù)治療。對(duì)于中、重度患者，癥狀反復(fù)，伴有關(guān)節(jié)腫脹或卡壓、絞鎖等經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效可選擇用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。對(duì)于下肢力線異常導(dǎo)致疼痛的可根據(jù)情況使用膝關(guān)節(jié)周圍截骨手術(shù)（脛骨高位截骨、股骨遠(yuǎn)端截骨等）改善力學(xué)平衡。病變局限于單間室者，可采取單髁置換手術(shù)（UKA）。終末期KOA 存在明確手術(shù)指征者，采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）。

6.3 非藥物治療

6.3.1 運(yùn)動(dòng)治療近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外各大權(quán)威學(xué)會(huì)均推薦將運(yùn)動(dòng)治療列為KOA 的一線治療措施［2，30-31］。（1）肌力鍛煉［32］。肌力訓(xùn)練應(yīng)該個(gè)體化［33］，應(yīng)綜合考慮患者自身情況及病變程度。常用的肌力鍛煉方法有：股四頭肌訓(xùn)練（坐/臥位直腿抬高訓(xùn)練、坐位屈蹬腿訓(xùn)練、坐位抗阻直腿抬高訓(xùn)練等）；腘繩肌訓(xùn)練（俯臥位屈膝或抗阻屈膝訓(xùn)練、站立位勾腿或抗阻勾腿訓(xùn)練等）；髖外展肌訓(xùn)練（側(cè)臥位抬腿訓(xùn)練等）［4］。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練［18］。鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，不能進(jìn)行主動(dòng)鍛煉的患者可在外力作用的輔助下進(jìn)行被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。（3）有氧運(yùn)動(dòng)［34-35］。主要包括步行［18］、慢跑、游泳、騎自行車、瑜伽［37］、普拉提［38-39］等。（4）傳統(tǒng)功法鍛煉。在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行太極拳［40］、八段錦［41］、易筋經(jīng)［42］等訓(xùn)練。

運(yùn)動(dòng)治療建議每周定期訓(xùn)練2～3 次，3 次為佳，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，持續(xù)運(yùn)動(dòng)超過(guò)12 周。

6.3.2 中醫(yī)特色外治法（1）手法［43］。詳細(xì)的操作規(guī)范及注意事項(xiàng)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)推拿治療技術(shù)規(guī)范專家共識(shí)》［44］。（2）針灸［43］。常用毫針刺法、溫針療法、灸法、刺絡(luò)拔罐法等，以局部取穴配合循經(jīng)取穴。常取膝眼、委中、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等，配穴選用所屬經(jīng)脈的絡(luò)穴及阿是穴。（3）小針刀。常應(yīng)用小針刀在局部軟組織如內(nèi)收肌結(jié)節(jié)、髂脛束、鵝足、髕下脂肪墊、脛側(cè)副韌帶等部位進(jìn)行松解，亦可在局部壓痛處行針刀療法。

6.3.3 物理治療常用的方法包括：熱療、冷療、磁療、紅外線照射、水療、蠟療、超聲波及離子導(dǎo)入法等，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況擇優(yōu)選擇。

6.3.4 行動(dòng)輔助在醫(yī)生的指導(dǎo)下，借助合適的輔助器械如拐杖、助行器、支具等，但應(yīng)慎用改變負(fù)重力線的輔助工具如矯形鞋墊等。

6.4 藥物治療

6.4.1 中藥治療

6.4.1.1 中草藥外用用中草藥熏洗、熏蒸、敷貼患處等。此外還有各種中成藥劑型的貼膏及藥膏等［19，25-26，45］，外用藥的組分主要是祛風(fēng)散寒除濕剔痹如川烏、草烏、附子、細(xì)辛、桂枝等峻藥、猛藥［46］。

6.4.1.2 中藥辨證穴位注射辨證將中藥針劑直接注射到病位組織，發(fā)揮治療作用［20-21］，關(guān)節(jié)積液明顯者，先抽取關(guān)節(jié)液再配合中藥穴位注射治療。

6.4.1.3 中藥內(nèi)治（1）濕熱痹阻證。①治則：清利濕熱。②推薦方劑：以四妙散為基礎(chǔ)方加減（出自《成方便讀》），其內(nèi)含蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝等。（2）寒濕痹阻證。①治則：溫經(jīng)散寒，除濕剔痹。②推薦方劑：以蠲痹湯為基礎(chǔ)方加減（出自《醫(yī)學(xué)心悟》），內(nèi)含羌活、獨(dú)活、桂心、川芎、秦艽、海風(fēng)藤、當(dāng)歸、桑枝、乳香、木香、炙甘草等。（3）氣滯血瘀證。①治則：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。②推薦方劑：以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減（出自《醫(yī)林改錯(cuò)》），內(nèi)含桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、川芎、牛膝、赤芍、桔梗、枳殼、柴胡、甘草等。（4）肝腎虧虛證。①治則：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。②推薦方劑：以左歸丸（偏陰虛）或右歸丸（偏陽(yáng)虛）為基礎(chǔ)方加減（出自《景岳全書(shū)》），內(nèi)含熟地黃、山茱萸、山藥、川牛膝、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜板膠等或熟地黃、附子（炮附片）、山茱萸（酒炙）、山藥、肉桂、鹿角膠、菟絲子、杜仲（鹽炒）、枸杞子、當(dāng)歸等。（5）氣血虛弱證。①治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血。②推薦方劑：以八珍湯為基礎(chǔ)方加減（出自《丹溪心法》），內(nèi)含人參、白術(shù)、川芎、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、炙甘草等。

6.4.2 西藥治療（1）局部外用藥物。常用NSAIDs類藥物的凝膠貼膏［47］、乳膠劑、膏劑等，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生，中、重度疼痛者不建議單獨(dú)使用。（2）關(guān)節(jié)注射藥物。糖皮質(zhì)激素，不超過(guò)2～3 次/年，間隔時(shí)間窗不得小于3～6 個(gè)月［2］；玻璃酸鈉，2～3 次/療程，1～2 個(gè)療程/年。（3）口服藥物。NSAIDs：本類藥物是KOA 治療中最常用的藥物，但應(yīng)根據(jù)胃腸道及心血管系統(tǒng)的具體情況評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、合理選藥，避免同時(shí)服用兩種NSAIDs類藥物。鎮(zhèn)痛藥物：對(duì)NSAIDs 類藥物過(guò)敏、不能耐受或無(wú)效的患者可以考慮使用阿片類、對(duì)乙酰氨基酚類或兩者的復(fù)合制劑的鎮(zhèn)痛藥，但需要注意謹(jǐn)防阿片類藥物的成癮性。緩解病情的慢作用藥物：常用氨基葡萄糖和雙醋瑞因等［48-49］。

6.5 手術(shù)治療

6.5.1 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（1）適應(yīng)證：KOA 并有游離體、半月板撕裂移位、滑膜病變、軟骨面損傷等情況；關(guān)節(jié)腔的清理或沖洗。（2）禁忌證：膝關(guān)節(jié)局部或全身存在明顯的感染灶，可能導(dǎo)致術(shù)后感染者；關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄甚至消失者；存在出血傾向或嚴(yán)重的出血性疾患等；KOA 晚期，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能清除侵入骨質(zhì)內(nèi)的病變。

6.5.2 截骨術(shù)（1）適應(yīng)證：KOA 相關(guān)的疼痛及功能障礙嚴(yán)重影響日常工作與生活；負(fù)重位X 線檢查提示單間室病變伴相應(yīng)的內(nèi)翻或外翻畸形；患者術(shù)后有拄拐的能力，并有完成康復(fù)訓(xùn)練所需的肌肉強(qiáng)度與活動(dòng)度；有良好的血供，沒(méi)有嚴(yán)重的動(dòng)脈供血不足或大的靜脈曲張。（2）禁忌證：內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室軟骨間隙消失；脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)半脫位＞1 cm；脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨丟失＞2～3 mm；屈曲攣縮畸形＞15°；膝關(guān)節(jié)屈曲度＜90°；需矯正的角度＞20°；炎性關(guān)節(jié)?。幻黠@的外周血管疾病。

6.5.3 單髁置換術(shù)（1）適應(yīng)證：?jiǎn)伍g室的KOA；力線改變5°～10°、屈曲攣縮不超過(guò)15°；ACL、內(nèi)側(cè)副韌帶完整（通過(guò)MRI、應(yīng)力位片來(lái)判斷）。（2）禁忌證：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；肥胖患者；膝內(nèi)外翻＞15°；二或三間室病損者。

6.5.4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（1）適應(yīng)證：終末期KOA，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、畸形，嚴(yán)重影響患者日常生活且經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或效果不顯著；截骨術(shù)失敗后的KOA。（2）禁忌證：膝關(guān)節(jié)化膿感染（近期/既往）、其他部位存在未愈感染病灶；伸膝裝置不完整或嚴(yán)重功能不全（肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變、肌性膝反張等）；繼發(fā)于肌無(wú)力的反屈畸形以及無(wú)痛、功能良好的融合膝。

6.6 調(diào)攝與預(yù)防維持正常體質(zhì)量，必要時(shí)減肥以減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷；避風(fēng)寒濕，注意關(guān)節(jié)保暖，避免關(guān)節(jié)外傷；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中勿過(guò)度牽拉韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)本身；避免長(zhǎng)時(shí)間做同一動(dòng)作或使關(guān)節(jié)保持同一姿勢(shì)，不要做節(jié)奏過(guò)快或不可停止的動(dòng)作，出現(xiàn)疼痛立即制動(dòng)；不穿或少穿高跟鞋；KOA 急性發(fā)作期少走多坐，避免功能鍛煉，等到炎癥消退后方可做對(duì)關(guān)節(jié)沖擊小的運(yùn)動(dòng)；在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)鍛煉；注意服用維生素A、C、E 及補(bǔ)充維生素D 等。

7 療效評(píng)價(jià)

7.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床治愈：疼痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無(wú)不適感。（2）顯效：靜息無(wú)膝痛及腫脹，活動(dòng)偶有疼痛，行走時(shí)無(wú)疼痛，不影響日常工作及生活。（3）有效：疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。（4）無(wú)效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯改善。

7.2 療效評(píng)定方法

7.2.1 疼痛的評(píng)定推薦采用視覺(jué)模擬量表（VAS）。

7.2.2 膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)推薦采用WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)和HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。