以體系和管理創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展

文/韓靜 周小濤

寶安區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心將在構(gòu)建全國領(lǐng)先的現(xiàn)代化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中發(fā)揮基礎(chǔ)性和引領(lǐng)性的作用。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，衛(wèi)生健康行政部門的任務(wù)已不僅是增大規(guī)模建設(shè)、增加設(shè)備投入等完善硬件工作，更需要轉(zhuǎn)向如何夯實(shí)內(nèi)涵質(zhì)量上來。作為國家衛(wèi)生健康服務(wù)體系的基層網(wǎng)底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在深圳被稱為社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡稱“社康中心”）一直定位為居民健康服務(wù)大平臺和公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)急堡壘。內(nèi)涵質(zhì)量是衡量其服務(wù)水平的重要指標(biāo)和為居民健康服務(wù)的重要保障，也是各社康中心舉辦醫(yī)院不斷提高患者滿意度、提升核心競爭力的有效舉措。

當(dāng)前，持續(xù)推進(jìn)的醫(yī)改政策越來越考驗(yàn)基層衛(wèi)生健康行政部門的業(yè)務(wù)能力和行政能力，對質(zhì)量粗放化的監(jiān)管行為不利于內(nèi)涵提升和安全保障。完善監(jiān)管體系是衛(wèi)生健康行政部門提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)和保證，質(zhì)量控制也是衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)管的重要手段。

我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控中心的建設(shè)現(xiàn)狀

醫(yī)療質(zhì)量控制中心是由衛(wèi)生健康行政部門指定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機(jī)構(gòu)。1985年上海市率先啟動了醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)，成立了臨床檢驗(yàn)質(zhì)控中心。2009年原衛(wèi)生部頒布了醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦法，對國家級、省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)從規(guī)劃、設(shè)置、考核、管理等方面進(jìn)行相應(yīng)規(guī)范。此后，各地陸續(xù)建立起本區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量控制中心，并在規(guī)范醫(yī)療行為、提高診療水平、保障質(zhì)量安全等方面發(fā)揮了積極作用。

國家設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量控制中心的目的，就是要對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行控制，通過采用各種質(zhì)量控制的作業(yè)技術(shù)和活動，監(jiān)視整個醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的形成過程，消除質(zhì)量環(huán)節(jié)上所有引起不合格或不滿意效果的因素，以達(dá)到最終的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全要求。多年來，各級醫(yī)療質(zhì)控中心通過開展本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控工作，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，提高了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，推動了各專業(yè)科室標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。

較之醫(yī)療質(zhì)量控制工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量管理相關(guān)工作在全國均起步較晚，目前也沒有相對成熟的質(zhì)控體系，其原因主要在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)在我國只有20～30年的發(fā)展時間，尤其是建設(shè)初期，更多是在規(guī)模布局、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行模式、管理機(jī)制上進(jìn)行研究。即使從國家到省、市、區(qū)已針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展了多年的績效考核，2017年發(fā)布了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，但尚無專門質(zhì)控機(jī)構(gòu)對融合了基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生兩方面要素的社區(qū)居民健康服務(wù)全流程制定科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏對健康管理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行連續(xù)性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和科學(xué)性評估。

質(zhì)量控制中心不斷通過交流與學(xué)習(xí)，研究制定出既具有全國領(lǐng)先性，又符合實(shí)際的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范。

建設(shè)現(xiàn)代社康中心管理制度的必由之路

2021年6月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》），提出以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新和管理創(chuàng)新，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，力爭通過5年努力，使公立醫(yī)院發(fā)展方式實(shí)現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”：從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險、建設(shè)健康中國提供有力支撐。說明當(dāng)前我國已轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，推動以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，只有高質(zhì)量發(fā)展體系，才能滿足人民群眾多層次多樣化醫(yī)療健康服務(wù)需求。

目前社區(qū)衛(wèi)生管理架構(gòu)尚不完善，內(nèi)涵質(zhì)量控制組織基本屬于盲區(qū)，無論是衛(wèi)生健康行政部門在從事精細(xì)化管理工作的時候，還是社康機(jī)構(gòu)為居民提供高標(biāo)準(zhǔn)健康管理服務(wù)的時候，都會顯得力不從心。

《意見》中“三個轉(zhuǎn)變”指出了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級的路徑選擇，社康中心未來必須把發(fā)展的著力點(diǎn)放在提升質(zhì)量和效率上，建立高質(zhì)量發(fā)展的文化，更注重內(nèi)涵技術(shù)發(fā)展、能力水平發(fā)展和服務(wù)質(zhì)量發(fā)展，以群眾需求為導(dǎo)向，進(jìn)一步提升居民健康管理的規(guī)范化、個性化、信息化水平。

因此，社區(qū)居民健康管理不僅要考慮服務(wù)結(jié)果，還要涉及較長的服務(wù)鏈條，這是流程管理的難點(diǎn)與關(guān)鍵點(diǎn)。社區(qū)健康服務(wù)質(zhì)控中心的設(shè)立，就是要修訂和完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，提高和改進(jìn)評估方法，采用各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和活動，對全區(qū)所有社康機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行同質(zhì)化控制，監(jiān)視整個社區(qū)健康服務(wù)過程，消除流程環(huán)節(jié)上可能存在的危險因素，最終達(dá)到安全的目的。

寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心設(shè)立初衷

1996年寶安區(qū)作為國家和省的試點(diǎn)區(qū)，率先開展了社區(qū)健康服務(wù)工作，在當(dāng)時的西鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動村成立了廣東省第一家社區(qū)健康服務(wù)中心。25年來寶安區(qū)一直堅(jiān)持改革創(chuàng)新，不斷夯實(shí)居民健康服務(wù)網(wǎng)底，構(gòu)建了較為完善的社區(qū)健康服務(wù)體系，有力地促進(jìn)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，大幅緩解了轄區(qū)群眾“看病難、看病貴”問題，被原衛(wèi)生部授予了“全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”稱號。

寶安區(qū)現(xiàn)有社康中心162家，其中社區(qū)醫(yī)院4家，提供慢病、康復(fù)床位400張，規(guī)模位居深圳市第一。有4家國家級、8家省級示范社康中心。2021年1—8月，寶安區(qū)社康全科診療服務(wù)458.5萬人次，占全市25.07%；在管居民的健康檔案462.37萬份，占全市的26.6%；為52875名65歲以上老年人提供免費(fèi)體檢服務(wù)，占全市21.7%，老年人健康管理率達(dá)89.1%；在管高血壓患者158856人，占全市26.8%，規(guī)范管理率為83.5%；在管糖尿病患者57493人，占全市25.1%，規(guī)范管理率為69.2%。

根據(jù)2020年深圳市社區(qū)健康服務(wù)績效考核結(jié)果顯示，寶安區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)整體在全市排名第7名，基本醫(yī)療服務(wù)整體在全市排名第8名，其中重點(diǎn)公共衛(wèi)生項(xiàng)目“高血壓患者健康管理”的任務(wù)完成率得分率為97.33%，但規(guī)范管理率得分僅83.33%；“老年人和0～3歲兒童中醫(yī)藥健康管理”得分率僅為60.00%和68.67%；“家庭病床服務(wù)”得分率僅為30%；“雙向轉(zhuǎn)診”得分率僅為37.38%，短板項(xiàng)目較為突出。

與此同時，2020年度寶安區(qū)內(nèi)開展了社區(qū)健康服務(wù)年度績效考核，包括7家公立社康舉辦醫(yī)院和4家社會辦社康。結(jié)果顯示基本醫(yī)療服務(wù)評估第1名521.01分，得分率92.21%，第11名295.32分，得分率55.20%，兩者差距225.69分；基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施第1名960.69分，得分率91.49%，第11名660.14分，得分率67.78%，兩者差距300.55分。說明雖然寶安區(qū)整體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模體量在全市10個區(qū)中占據(jù)了1/4左右，但各社康機(jī)構(gòu)提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平差距較大，為各街道居民提供的健康服務(wù)不均衡、不同質(zhì)，整體在規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性和標(biāo)準(zhǔn)化方面還有很大提升空間。

寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心的創(chuàng)新探索

2021年9月寶安區(qū)成立了社區(qū)醫(yī)防融合和社區(qū)中醫(yī)藥兩個質(zhì)量控制中心，分別掛靠在寶安區(qū)中心醫(yī)院和寶安區(qū)中醫(yī)院。兩個質(zhì)控中心成立后迅速發(fā)揮出本專業(yè)的優(yōu)勢，定期組織全體成員學(xué)習(xí)、研究、掌握國家、省、市與社區(qū)健康服務(wù)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)技術(shù)規(guī)范、專業(yè)指南等，尤其是在2021年度區(qū)內(nèi)社區(qū)健康服務(wù)績效考核的時候，結(jié)合寶安實(shí)際情況，深入調(diào)研分析，為衛(wèi)生行政部門在制定指標(biāo)、擬定細(xì)則、考核組織等方面發(fā)揮出了“智庫”的作用，為政策規(guī)范的頒布提供專業(yè)意見。質(zhì)控中心本身也不斷通過對外交流與學(xué)習(xí)，研究制定出既具有全國領(lǐng)先性，又符合寶安實(shí)際的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范，報送衛(wèi)生行政部門決策使用。

質(zhì)控中心質(zhì)量監(jiān)管的基礎(chǔ)是制定行業(yè)的質(zhì)量規(guī)范和操作規(guī)程。2021年10月10日國務(wù)院發(fā)布了《國家標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展綱要》，提出“標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)濟(jì)活動和社會發(fā)展的技術(shù)支撐，是國家基礎(chǔ)性制度的重要方面”。寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心的工作內(nèi)容主要著力點(diǎn)也在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流程清單化、標(biāo)準(zhǔn)化上，要在構(gòu)建全國領(lǐng)先的現(xiàn)代化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中發(fā)揮著基礎(chǔ)性和引領(lǐng)性的作用。具體通過制定相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中長期規(guī)劃、年度工作計(jì)劃，細(xì)化實(shí)施措施、培訓(xùn)計(jì)劃和督導(dǎo)方案，以轄區(qū)居民最為迫切的健康需求如慢病管理、中醫(yī)藥服務(wù)等為重點(diǎn)突破口，以點(diǎn)帶面，切實(shí)提升寶安區(qū)整體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心要配合衛(wèi)生健康行政部門開展質(zhì)量評價工作和建立相關(guān)專業(yè)信息資料數(shù)據(jù)庫。通過質(zhì)量大數(shù)據(jù)分析，掌握全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制情況，定期發(fā)布本專業(yè)質(zhì)控報告。同時受衛(wèi)生健康行政部門的委托指派開展相關(guān)專題調(diào)研和論證寶安區(qū)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、相關(guān)技術(shù)和設(shè)備的引進(jìn)等，梳理薄弱環(huán)節(jié)與制約發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)，為衛(wèi)生健康行政部門提供決策依據(jù)。

此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心的成立和居民健康管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的確定，從專業(yè)上對內(nèi)涵質(zhì)量建立了標(biāo)準(zhǔn)，同時質(zhì)量監(jiān)管的行為與衛(wèi)生監(jiān)督的行政執(zhí)法功能在一定程度上有共性之處，還需要衛(wèi)生健康行政部門協(xié)調(diào)適當(dāng)賦予衛(wèi)生監(jiān)督行政的色彩，以衛(wèi)生健康行政管理部門和執(zhí)法機(jī)構(gòu)的行政權(quán)威來督促相關(guān)質(zhì)控工作，同時又以質(zhì)控中心專業(yè)知識為行政執(zhí)法提供支撐，相互促進(jìn)的話能更有效地發(fā)揮出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心的作用。