集團(tuán)化醫(yī)院落實(shí)分級(jí)診療制度的區(qū)域性實(shí)踐

文/石朝凱 張先祥 王易林 劉華文

重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院積極探索集團(tuán)化醫(yī)院管理模式、多措并舉創(chuàng)新分級(jí)診療模式，以創(chuàng)新分級(jí)診療制度為依托，著力構(gòu)建全方位新型基層健康服務(wù)體系。

分級(jí)診療制度是“深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式”的首要著力點(diǎn)。當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院尚未建立有效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，管理模式和管理理念相對(duì)陳舊、診療服務(wù)體系設(shè)置不合理、資源配置不均衡、基層服務(wù)能力薄弱且難同質(zhì)化、醫(yī)患矛盾突出等問(wèn)題依然嚴(yán)峻。分級(jí)診療是頗具特色的改革方式，可有效改變不合理的就醫(yī)體制，構(gòu)建科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，是緩解“看病貴、看病難、看病遠(yuǎn)”等問(wèn)題的重要策略，也是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革突破瓶頸的關(guān)鍵。

地處渝東北三峽庫(kù)區(qū)的重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三峽醫(yī)院”），是一家擁有1個(gè)總院、8個(gè)特色分院、6大醫(yī)學(xué)中心的大型綜合性三甲醫(yī)院，輻射渝、鄂、川、陜地區(qū)，承擔(dān)著周邊23個(gè)區(qū)縣2300萬(wàn)人口的公共醫(yī)療救治任務(wù)，是重慶大學(xué)直管附屬醫(yī)院。面對(duì)公立醫(yī)院改革，如何合理配置醫(yī)療資源、落實(shí)分級(jí)診療制度、形成有序就醫(yī)格局、助推基層醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展，是集團(tuán)化醫(yī)院的重要使命和研究課題。

組建醫(yī)療集團(tuán)（授牌14 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）。

三峽醫(yī)院通過(guò)創(chuàng)新集團(tuán)化發(fā)展思路，完善緊密型醫(yī)共體模式、松散型醫(yī)院聯(lián)盟模式有機(jī)結(jié)合的特色發(fā)展體系，充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心優(yōu)勢(shì)，以“三個(gè)幫扶”（免費(fèi)幫扶、全面幫扶、精準(zhǔn)幫扶）為原則，以貧困戶(hù)專(zhuān)職醫(yī)師制、醫(yī)療集團(tuán)導(dǎo)師制、組建醫(yī)療集團(tuán)、建立聯(lián)合病房等舉措為抓手，實(shí)現(xiàn)了“一共贏、四免費(fèi)”“四個(gè)一體化”“六個(gè)落實(shí)”，為基層實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)“輸血+造血”幫扶，切實(shí)增強(qiáng)了百姓就醫(yī)的滿(mǎn)意度、幸福感、獲得感。該發(fā)展路徑可行，亮點(diǎn)突出、成效顯著。

緊密型醫(yī)共體模式

為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力，增強(qiáng)龍駒鎮(zhèn)深度貧困鎮(zhèn)群眾的就醫(yī)獲得感和幸福感，三峽醫(yī)院于2019年10月對(duì)萬(wàn)州區(qū)龍駒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進(jìn)行全面托管，成立重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院龍駒分院，并納入二級(jí)機(jī)構(gòu)體系管理，力爭(zhēng)3年內(nèi)達(dá)到二級(jí)醫(yī)院水平。此舉是攻堅(jiān)深度貧困、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的大膽創(chuàng)新，也是推動(dòng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的升級(jí)，在重慶市開(kāi)創(chuàng)了三甲醫(yī)院全面托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的先河。自成立以來(lái)，成效顯著，目前正在按照重慶市委“醫(yī)通、人通、財(cái)通”文件要求創(chuàng)新升級(jí)管理模式。

組建醫(yī)療集團(tuán)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌發(fā)展，服務(wù)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要舉措。龍駒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等14個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為三峽醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)成員單位。通過(guò)抓重點(diǎn)、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、大膽探索、銳意創(chuàng)新等方式，幫助建立符合實(shí)際的運(yùn)行機(jī)制，促其醫(yī)療技術(shù)和管理水平上新臺(tái)階、醫(yī)院等級(jí)提升，推動(dòng)成員單位提質(zhì)轉(zhuǎn)型，促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)可持續(xù)健康發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)“無(wú)病健康干預(yù)、小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院”，讓健康衛(wèi)生服務(wù)公平可及、系統(tǒng)連續(xù)，讓人民群眾有更多就醫(yī)獲得感。

表1 醫(yī)療集團(tuán)聯(lián)合病房診療工作情況一覽表（數(shù)據(jù)截至2021年10月）

三峽醫(yī)院作為牽頭單位，通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)共體建設(shè)機(jī)制，制定醫(yī)療集團(tuán)“互利互惠、合作共贏”公約和準(zhǔn)則，在醫(yī)療集團(tuán)成員單位中成立了26個(gè)“聯(lián)合病房”，常規(guī)設(shè)置內(nèi)科、外科、特色專(zhuān)科聯(lián)合病房，把聯(lián)合病房建在基層，讓百姓就醫(yī)少跑路。

三峽醫(yī)院選派數(shù)十位擬晉升副高職稱(chēng)的醫(yī)師任聯(lián)合病房業(yè)務(wù)主任。按照“任務(wù)到人、量化考核、嚴(yán)格管理”的辦法，使下沉醫(yī)師“下得去、沉得住、出實(shí)效”，發(fā)揮提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、推進(jìn)分級(jí)診療的作用。同時(shí)，三峽醫(yī)院開(kāi)發(fā)了醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)“基層版”，創(chuàng)立急危重患者搶救流程“簡(jiǎn)化版”，創(chuàng)建聯(lián)合病房考核激勵(lì)機(jī)制“創(chuàng)新版”，梳理66種基本疾病“優(yōu)化版”。下沉醫(yī)師借助自身技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，定期開(kāi)展教學(xué)查房和業(yè)務(wù)講座，推廣適宜新技術(shù)和新項(xiàng)目，幫助基層醫(yī)護(hù)人員提高疾病診治能力，全面提升基層醫(yī)院66種基本疾病的診治水平。

“聯(lián)合病房”成立后，充分發(fā)揮了下沉醫(yī)務(wù)人員推進(jìn)分級(jí)診療的作用。隨著基層醫(yī)院診療水平的提高，基層急危重患者能及時(shí)、高效地轉(zhuǎn)診到三峽醫(yī)院。三峽醫(yī)院也能放心將恢復(fù)期或康復(fù)期患者轉(zhuǎn)診至聯(lián)合病房，切實(shí)破解了“分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的瓶頸，提升了雙向轉(zhuǎn)診效率。

松散型醫(yī)院聯(lián)盟模式

三峽醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式，與巫山縣紅葉醫(yī)院結(jié)為醫(yī)聯(lián)體，以促進(jìn)“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源下沉、提升基層醫(yī)療能力、滿(mǎn)足群眾健康需求”為目標(biāo)，從醫(yī)院管理、學(xué)科聯(lián)盟、人才培養(yǎng)、技術(shù)支持、科研創(chuàng)新、遠(yuǎn)程會(huì)診六方面，全方位、深層次鼎力支持巫山縣同濟(jì)醫(yī)院發(fā)展，助其實(shí)現(xiàn)醫(yī)教研協(xié)同可持續(xù)健康發(fā)展，共同搭建為百姓健康服務(wù)平臺(tái)。

利川市謀道鎮(zhèn)蘇馬蕩避暑地是三峽醫(yī)院公共醫(yī)療衛(wèi)生救治輻射地區(qū)，每年夏季，蘇馬蕩避暑地人口激增，以老人和兒童居多。為滿(mǎn)足該地區(qū)的就醫(yī)需求，三峽醫(yī)院創(chuàng)新建立跨省合作醫(yī)聯(lián)體，與謀道中心衛(wèi)生院成立醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)派駐醫(yī)療專(zhuān)家和巡回醫(yī)療隊(duì)、提供遠(yuǎn)程會(huì)診、專(zhuān)科進(jìn)修、短期培訓(xùn)、慢病管理及相關(guān)軟硬件支持方式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并建立起急救綠色通道，為“時(shí)間就是生命”的中風(fēng)、心梗等急重癥患者打通“生命通道”。

三峽醫(yī)院以“七大創(chuàng)新舉措”為抓手，助推分級(jí)診療的落實(shí)：一是創(chuàng)新實(shí)施“一共贏四免費(fèi)”；二是創(chuàng)新提出“四個(gè)一體化”；三是創(chuàng)新提出“六個(gè)落實(shí)”；四是創(chuàng)新建立貧困戶(hù)專(zhuān)職醫(yī)師制；五是創(chuàng)新建立“醫(yī)療集團(tuán)導(dǎo)師”制；六是創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)貧困戶(hù)健康體檢全覆蓋；七是每月召開(kāi)醫(yī)療集團(tuán)例會(huì)。

一共贏：充分考慮地域分布、功能定位、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)關(guān)系、合作意愿等因素，與29家市內(nèi)、1家市外基層醫(yī)院形成醫(yī)聯(lián)合體，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，實(shí)現(xiàn)學(xué)科聯(lián)盟、合作共贏。

四免費(fèi)：一是建立區(qū)域性醫(yī)療信息平臺(tái)，免費(fèi)提供信息終端，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、影像診斷、心電診斷、病理診斷、培訓(xùn)等，實(shí)現(xiàn)“基層檢查，上級(jí)診斷”。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)是一種新型醫(yī)療模式，基于信息化的“移動(dòng)醫(yī)療”技術(shù)可以提高患者就診效率；二是建立便捷高效培訓(xùn)機(jī)制，免費(fèi)提供靈活機(jī)動(dòng)，不限學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)短、人員名額、專(zhuān)業(yè)，隨到隨學(xué)的專(zhuān)科進(jìn)修、短期培訓(xùn)、慢病管理等；三是建立對(duì)口支援輪流派駐制度，“患者不動(dòng)，醫(yī)生移動(dòng)”，免費(fèi)派駐專(zhuān)家和巡回醫(yī)療隊(duì)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；四是建立急救綠色通道，免費(fèi)贈(zèng)送急救車(chē)，提供急救車(chē)載終端，快速有效雙向轉(zhuǎn)診。

四個(gè)一體化：設(shè)立分級(jí)診療辦公室，以運(yùn)行機(jī)制、管理模式、醫(yī)療服務(wù)、考核評(píng)價(jià)四個(gè)一體化為總目標(biāo)，科學(xué)制定5年共同發(fā)展規(guī)劃，從強(qiáng)化醫(yī)院管理、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、促進(jìn)專(zhuān)科聯(lián)盟、完善人才培養(yǎng)、加快信息建設(shè)、暢通綠色通道、提供硬件支持、后勤服務(wù)一體、加強(qiáng)質(zhì)量管控、探索DRGs付費(fèi)10方面對(duì)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體單位予以幫扶，逐步實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化、一體化。

六個(gè)落實(shí)：在醫(yī)共體單位內(nèi)落實(shí)幫扶團(tuán)隊(duì)、幫扶制度、幫扶技術(shù)、幫扶平臺(tái)、幫扶配置、幫扶管理。

“貧困戶(hù)專(zhuān)職醫(yī)生”制：從講政治、顧大局、強(qiáng)黨性、惠民生的角度出發(fā)，切實(shí)解決“三保障”之醫(yī)療保障問(wèn)題，聚焦“看得起病”“看得好病”“防得住病”，充分發(fā)揮輻射引領(lǐng)作用。全院800名貧困戶(hù)專(zhuān)職醫(yī)生按照“一位醫(yī)生對(duì)接三戶(hù)”的原則，為龍駒鎮(zhèn)21個(gè)村、2355戶(hù)、7770名建卡貧困戶(hù)提供精準(zhǔn)健康醫(yī)療服務(wù)，包括摸清健康狀況、宣傳健扶政策、開(kāi)展慢病管理、精準(zhǔn)醫(yī)療救治、提高健康素養(yǎng)等。

醫(yī)共體“導(dǎo)師制”：院內(nèi)選聘綜合素質(zhì)突出的高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家90余名作為培訓(xùn)導(dǎo)師，與基層醫(yī)務(wù)人員建立師徒關(guān)系，采取“導(dǎo)師制”模式，通過(guò)學(xué)員定期來(lái)院學(xué)習(xí)、導(dǎo)師定期下基層指導(dǎo)的方式開(kāi)展傳幫帶教，為基層精心培育“同質(zhì)化”醫(yī)生，讓資源真正下沉，提高成員單位診療和管理水平，造福三峽庫(kù)區(qū)百姓。

貧困戶(hù)健康體檢全覆蓋：三峽醫(yī)院投入47萬(wàn)元，為龍駒鎮(zhèn)1104名建卡貧困戶(hù)免費(fèi)進(jìn)行健康篩查。

固定時(shí)間，每月10日定期召開(kāi)醫(yī)療集團(tuán)例會(huì)，商議解決集團(tuán)成員反饋問(wèn)題并幫扶發(fā)展。

分級(jí)診療體系完善建議

實(shí)現(xiàn)合理的分級(jí)診療秩序，是新醫(yī)改著力重要解決的難題。國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉強(qiáng)調(diào)“分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)”。本研究為落實(shí)分級(jí)診療制度，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主體作用，將機(jī)制轉(zhuǎn)換、公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，采取以上措施，推進(jìn)技術(shù)下沉，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)通”；推動(dòng)人員下沉，實(shí)現(xiàn)“人通”；強(qiáng)化資產(chǎn)管理，實(shí)現(xiàn)“財(cái)通”，著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為居民健康“守門(mén)人”的服務(wù)水平，構(gòu)建全方位新型基層健康服務(wù)體系，確保集團(tuán)化醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，促進(jìn)三峽庫(kù)區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)進(jìn)步。通過(guò)積極探索、創(chuàng)新管理模式措施和管理理念，三峽醫(yī)院取得初步成效。然而，在實(shí)踐中仍然面臨著諸多問(wèn)題，如醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間存在信息孤島、財(cái)政補(bǔ)助多用于醫(yī)保支付、居民對(duì)分級(jí)診療相關(guān)政策認(rèn)知程度不高、基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏等問(wèn)題。政府在建立三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院分工協(xié)作、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置中起主要作用，建議各級(jí)政府可采取以下措施，促進(jìn)和保障分級(jí)診療體系完善。

一是加大長(zhǎng)效投入，完善基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)需求的理性釋放與合理分流，促進(jìn)健全完善三峽庫(kù)區(qū)分級(jí)診療體系。二是協(xié)調(diào)擴(kuò)大醫(yī)療集團(tuán)、專(zhuān)科聯(lián)盟規(guī)模，解決體制和機(jī)制僵化問(wèn)題，厘清各級(jí)醫(yī)院職責(zé)與權(quán)限。完善政府對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，完善醫(yī)保相關(guān)配套政策的制定與編制改革等問(wèn)題，逐步達(dá)到分級(jí)診療的集團(tuán)化、醫(yī)療服務(wù)的層級(jí)化。三是積極推進(jìn)DRGs-PPS試點(diǎn)，確保醫(yī)保支付改革與分級(jí)診療制度及模式創(chuàng)新步伐一致，發(fā)揮醫(yī)保杠桿及激勵(lì)約束作用，從支付制度上助力醫(yī)療服務(wù)層級(jí)化分流。四是完善社會(huì)就醫(yī)引導(dǎo)機(jī)制，建議充分發(fā)揮價(jià)格、醫(yī)保、財(cái)政的引導(dǎo)作用，改變患者就醫(yī)意識(shí)。五是建立和推行基層人才引流與骨干培養(yǎng)制度，充實(shí)基層醫(yī)院人才隊(duì)伍，提高基層醫(yī)院臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平和職業(yè)素質(zhì)。并通過(guò)實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制度、全科醫(yī)師培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生、全科醫(yī)師在分級(jí)診療中的首診與轉(zhuǎn)診作用。

從醫(yī)聯(lián)體到醫(yī)共體，從醫(yī)療集團(tuán)到聯(lián)合病房，三峽醫(yī)院在渝東北片區(qū)推進(jìn)落實(shí)分級(jí)診療制度中起到了帶頭作用和示范效應(yīng)，讓基層醫(yī)院及患者切實(shí)受益。未來(lái)醫(yī)院將繼續(xù)堅(jiān)持“以人民為中心”“生命至上、健康第一”的理念，深入研究與實(shí)踐醫(yī)療集團(tuán)分級(jí)診療制度，把“分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”做實(shí)、做細(xì)、做出成效，力爭(zhēng)在分級(jí)診療、集團(tuán)化醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略等醫(yī)改關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域取得更大突破，增強(qiáng)群眾就醫(yī)的滿(mǎn)意度、幸福感、獲得感，并為政府相關(guān)部門(mén)和各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)分級(jí)診療制度提供參考。