小兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)式的決策評價

壽鐵軍 文 剛 宋 磊 陳金波

先天性巨結(jié)腸癥(hirschsprung′s disease，HD)是導(dǎo)致新生兒腸道梗阻和嬰幼兒便秘的常見原因，其特點是腸管的黏膜下神經(jīng)叢和肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)細胞缺如，腸管喪失蠕動功能，導(dǎo)致腸道梗阻[1]。該疾病需要通過手術(shù)根治，其中常見型和短段型占了70%以上，手術(shù)治療方式基本一樣，采用傳統(tǒng)經(jīng)肛Soave術(shù)。近20年來，隨著微創(chuàng)理念的樹立和腹腔鏡技術(shù)的普及，傳統(tǒng)手術(shù)方式得到進一步改進，其中，腹腔鏡輔助下經(jīng)肛Soave術(shù)(laparoscopic-assisted endorectal pullthrough,LPT)因為能顯著縮短肛門解剖時間,游離更長的病變結(jié)腸,更容易判斷無神經(jīng)節(jié)細胞腸段范圍,觀察結(jié)腸肛門吻合后腸管是否扭轉(zhuǎn)、腹腔出血得到認同，但是，腹腔鏡手術(shù)費用偏高，手術(shù)時間偏長,而且隨著對手術(shù)后患兒遠期排便功能和生活質(zhì)量的重視，是否腹腔鏡輔助下經(jīng)肛Soave術(shù)相較于經(jīng)肛Soave術(shù)(trans-anal endorectal pullthrough,TEPT)可以作為常規(guī)根治術(shù)式應(yīng)用，且在術(shù)后的遠期排便功能和生活質(zhì)量方面體現(xiàn)出其優(yōu)勢，引起研究者的關(guān)注[2]。筆者醫(yī)院小兒外科常規(guī)開展各種類型HD的診療，并開展常規(guī)術(shù)后隨訪，本研究主要在于回顧性分析研究接受單純經(jīng)肛門Soave術(shù)和腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)后患兒并發(fā)癥、遠期排便功能和生活質(zhì)量的情況，從而客觀評價腹腔鏡技術(shù)對小兒先天性巨結(jié)腸根治手術(shù)的輔助作用。

資料與方法

1.一般資料：回顧性收集并分析2014年10月～2019年3月在筆者醫(yī)院小兒普外科收治的小兒先天性巨結(jié)腸42例。其中男性患兒30例，女性患兒12例，年齡1個月～4歲。準入標準：全部患兒根據(jù)便秘、腹脹等病史，結(jié)合鋇灌腸、24h延遲攝片、肛管直腸測壓和直腸黏膜活檢確定診斷為常見型或短段型巨結(jié)腸，經(jīng)父母知情選擇原則下分別進行單純經(jīng)肛Soave術(shù)或腹腔鏡輔助下經(jīng)肛Soave術(shù)。27例患兒行TEPT術(shù)，其中男性患兒20例，女性患兒7例，患兒年齡8.5±12.0個月，包括常見型4例，短段型23例。15例患兒行LPT術(shù)式，其中男性患兒10例，女性患兒5例，患兒平均年齡10.3±13.3個月，包括常見型8例，短段型7例；兩組性別和年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會討論通過。

2.術(shù)前準備：術(shù)常規(guī)給予等滲溫鹽水清潔灌腸1～12天。其中TEPT組4.6±1.8天，LPT組5.3±2.8天，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.297)。

3.手術(shù)方法：兩種手術(shù)方式分別為腹腔鏡輔助下經(jīng)肛Soave術(shù)和單純經(jīng)肛Soave術(shù)，嚴格按照指南進行規(guī)范操作[1]。

4.術(shù)后擴肛：術(shù)后3周，回院復(fù)查，并根據(jù)患兒年齡大小及吻合口情況指導(dǎo)擴肛，逐漸由小號擴肛棒增加到大號適中，一般擴肛3～6個月。

5.觀察指標：(1)基線記錄：記錄術(shù)前并發(fā)小腸結(jié)腸炎、洗腸時間、手術(shù)方式、手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、切除腸段長度、術(shù)后開始進食時間、恢復(fù)正常飲食時間、術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎、抗生素使用時間、住院時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后(住院期間)每日排便次數(shù)等。(2)遠期排便功能及生活質(zhì)量評分：通過電話或微信訪問的方式，按照事先設(shè)計的問卷表，向家長或撫養(yǎng)人詳細了解有關(guān)排便功能的各項指標。按照Heikkinen[3]評分標準表進行評分，積分14分及以上為優(yōu)，10～13分為良好，5～9分為一般，0～4分為差。在小兒肛門直腸畸形術(shù)后生活質(zhì)量評分標準[4]基礎(chǔ)上進行改良后進行評分。積分0～4分為差，5～8分為良，9～12分為優(yōu)。(3)記錄術(shù)前、術(shù)后并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

1.TEPT組和LPT組圍術(shù)期各項有關(guān)指標:手術(shù)時間和術(shù)后開始進食時間方面，TEPT組與LPT組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，TEPT組平均手術(shù)時間(104.2min)要明顯短于LPT組(138.9min)，術(shù)后開始進食時間TEPT組(1.1天)平均也短于LPT組(1.6天)。其余指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 圍術(shù)期TEPT組與LPT組各項指標比較

2.兩組排便頻率、污褲、便秘的情況：正常排便(每天1～3次)的患兒在LPT組為13例(共15例，占86.7%)，在TEPT組為22例(共27例，占81.5%)；明顯污褲(每天發(fā)生)的患兒在LPT組為5例(占33.3%)，在TEPT為6例(占22.2%)；便秘的患兒在LPT組為1例(占6.7%)，在TEPT組為5例(占18.5%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 遠期TEPT組與LPT組排便頻率、污褲和便秘比較

3.遠期排便功能：按照評分標準，TEPT組11.1±2.4分，LPT組10.6±3.5分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.561,P=0.578)。全部病例結(jié)合評分進行大便功能評級，共分為差、一般、良好和優(yōu)4級 (表3)。經(jīng)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.862，P=0.413)。

表3 TEPT組與LPT組大便功能評級分類(n)

4.遠期生活質(zhì)量：按照評分標準，TEPT組12.7±3.0分，LPT組11.3±2.7分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.471,P=0.419)。將全部病例結(jié)合評分進行生活質(zhì)量評級，實際分為良好和優(yōu)兩級。經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.187，P=0.666)。

表4 TEPT組與LPT組生活質(zhì)量評級分類(n)

5.近期并發(fā)癥病例及相應(yīng)遠期排便功能、生活質(zhì)量情況：回顧并記錄42例病例并發(fā)癥及有關(guān)指標，共有6例7次出現(xiàn)了術(shù)前或術(shù)后的并發(fā)癥； 3例發(fā)生于術(shù)前，并發(fā)小腸結(jié)腸炎，4例發(fā)生于術(shù)后，分別是小腸結(jié)腸炎(2例)、低蛋白血癥(1例)和腸梗阻(1例)(表5)。發(fā)生術(shù)后腸梗阻的患兒在巨結(jié)腸根治術(shù)前曾發(fā)生至少3次的小腸結(jié)腸炎，術(shù)后約1周出現(xiàn)腸梗阻癥狀再次入院，經(jīng)再次經(jīng)肛門手術(shù)后出院，但出院后1個月再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀，肛門指檢可以感覺到手指遠段緊窄，后經(jīng)抗感染兩周和洗腸、擴肛3個月左右后逐漸緩解，遠期恢復(fù)良好。遠期隨訪發(fā)現(xiàn)排便功能方面2例為優(yōu)，4例為良好；生活質(zhì)量方面均為優(yōu)；營養(yǎng)狀況方面4例正常，2例消瘦。

表5 TEPT組與LPT組近期并發(fā)癥分類(n)

討 論

先天巨結(jié)腸是小兒常見的與腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有關(guān)的疾病[4，5]。手術(shù)根治是基本的治療方法，經(jīng)肛門Soave術(shù)是治療小兒先天性巨結(jié)腸的常規(guī)術(shù)式，已經(jīng)有20年以上的發(fā)展歷史，已經(jīng)為廣大小兒普外醫(yī)生熟練應(yīng)用，同時，術(shù)后排便功能及生活質(zhì)量也日益引起關(guān)注，而且術(shù)后排便功能與生活質(zhì)量有明顯的相關(guān)性[6]。Zimmer等[7]研究發(fā)現(xiàn)，將近15%的TEPT術(shù)后患兒有持續(xù)的腸道功能問題(如便秘)，并認為長期的隨訪非常重要。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的引入，并成為TEPT術(shù)的輔助方法，LPT術(shù)逐漸被越來越多的人用來治療狹窄段相對比較短、有條件經(jīng)肛門拖出根治的先天性巨結(jié)腸。本研究中42例患兒均為常見型或短段型。Mathur等[8]通過研究均接受腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門拖出手術(shù)的兩組病例，一組游離到距離肛緣2cm，一組游離到腹膜反折線下1cm，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下直腸游離水平不同并不影響巨結(jié)腸根治預(yù)后，但是有益于經(jīng)肛門手術(shù)過程。

同時Mathur等[8]也指出，腹腔鏡輔助下，可以經(jīng)過腹腔內(nèi)對擴張段切除位點控制的更加合理，由于盆腔深部的放大和清晰的視野，腔鏡下操作會更加精準有效，并能夠游離到腹膜反折以下，大大縮短經(jīng)肛門手術(shù)操作的時間。但是，本研究中兩組患兒在手術(shù)時間方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。平均手術(shù)時間相差34.7min，LPT組耗時較長，考慮到腹腔鏡輔助下根治手術(shù)需要經(jīng)歷腹腔鏡和經(jīng)肛門兩大關(guān)鍵操作，客觀上會增加手術(shù)操作時間和麻醉時間。

其中有1例術(shù)前發(fā)生小腸結(jié)腸炎的患兒在LPT術(shù)后發(fā)生了腸梗阻，而且再次手術(shù)效果也不佳，按照最終診療過程及效果來看，可能與術(shù)后局部明顯的疤痕增生有關(guān)系，與術(shù)前反復(fù)發(fā)生小腸結(jié)腸炎可能有很大的相關(guān)性，但是因為病例極少，需要有更多的病例進行更高效用的對照與研究[9]。

Ashjaei等[10]研究認為，TEPT術(shù)后早期的喂養(yǎng)比傳統(tǒng)喂養(yǎng)要更有優(yōu)勢。本研究中，在術(shù)后開始進食時間方面，LPT組(1.6天)要晚于TEPT組(1.1天)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡輔助下腸蠕動恢復(fù)相對更慢，對于早期恢復(fù)喂養(yǎng)理念有客觀影響。兩組在術(shù)后住院時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，TEPT組術(shù)后平均住院7.0天，而LPT組為7.9天。Li等[11]運用腹腔鏡輔助下手術(shù)，手術(shù)時間為105～190min，平均用時160.4min，胃腸功能恢復(fù)時間平均是22h，平均術(shù)后住院時間是8天。

術(shù)后大便次數(shù)多幾乎是每個經(jīng)歷Soave手術(shù)患兒家長要經(jīng)歷的過程，會引起肛周皮炎，給肛門護理帶來困惑和壓力。盡管遠期的排便效果總體理想，但是Graneli等[12]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛門拖出術(shù)后患兒大便頻率恢復(fù)正常通常需要4年左右的時間。Kim等[13]研究認為，鑒于手術(shù)后大便恢復(fù)正常需要一定的時間，因此，在到達穩(wěn)定期之前有必要對排便功能進行相應(yīng)的記錄、監(jiān)測和指導(dǎo)。Oh等[14]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后大便頻率與黏膜下切除及吻合口的水平有關(guān)系，黏膜下切除及吻合口水平在齒狀線上15mm的大便頻率要低于2mm水平。

在術(shù)后遠期排便功能和生活質(zhì)量方面，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡輔助下可以明確探查腹腔內(nèi)腸管的狹窄段、移行段、擴張段、擴張段向正常段過渡的移行部分，可以通過冰凍快切精準獲取腸段切除位點，并可明顯減少經(jīng)肛門黏膜脫鞘時間，創(chuàng)傷更小，但是LPT是否有助于減少肛門內(nèi)外括約肌損傷從而有利于近遠期肛門排便功能改善和生活質(zhì)量的提高，需要在今后進一步積累更多病例、做更精準的隨訪中去證實。但是，從本組分析中，沒有發(fā)現(xiàn)能客觀支持腹腔鏡技術(shù)輔助應(yīng)用對患兒獲得遠期更好的排便功能及生活質(zhì)量有改善作用的依據(jù)，因此，在手術(shù)方式的選擇方面應(yīng)采取謹慎、客觀的態(tài)度。