不同劑量非那雄胺對經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)患者尿道功能與性功能的影響

孫佰玲，何 婷，倪建鑫

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032)

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)式(TUVP)在尿道前列腺電切術(shù)方式上改良而來，已被證實有較好的臨床應(yīng)用效果，但其術(shù)中及術(shù)后出血仍為難以解決的問題[1]。手術(shù)出血可造成前列腺切除不徹底，也可造成組織損傷，影響患者術(shù)后尿道及相關(guān)功能，是影響手術(shù)切除前列腺患者預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素。目前認為，前列腺組織中豐富的血管是造成術(shù)中出血較多的主要機制，非那雄胺主要成分為甾體激素化合物，作用機制為競爭性抑制5α-還原酶的活性，阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)槎洳G酮[2，3]。目前已有研究證實非那雄胺對減少TUVP術(shù)中及術(shù)后出血有較好的療效[4，5]，但不同劑量藥物對于TUVP手術(shù)的影響仍存在一定爭議。本研究分析不同劑量非那雄胺對出血、尿道功能及性功能等方面的影響，探討各劑量下治療效果、安全性及可用于TUVP治療的最佳劑量，為臨床用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2020年6月我院收治的102例良性前列腺增生患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行TUVP術(shù)；初診；明確自身病情及手術(shù)方式，知情同意并自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他泌尿道問題者；存在腎功能不全、凝血功能障礙者；術(shù)前已進行前列腺增生藥物治療者；近期使用過性激素藥物者；術(shù)后病理報告有前列腺癌者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組、低劑量組、高劑量組各34例，各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 方法各組明確手術(shù)適應(yīng)證及用藥禁忌證，擇期行TUVP手術(shù)，手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率及呼吸等，經(jīng)尿道插入25.6Fstorz汽化電切鏡，電切功率為180～230 W，電凝功率70～80 W，插入電切鏡后采用5%甘露醇灌洗液持續(xù)關(guān)系，觀察前列腺增生情況及周圍組織器官情況，自左葉開始切除，隨后轉(zhuǎn)至中葉、右葉進行電切，切除大部分組織后繼續(xù)切除前列腺，直至前列腺包膜，切除滿意后電凝止血并沖洗切下的組織，術(shù)后置入氣囊導(dǎo)管，囊內(nèi)注入生理鹽水，固定于大腿內(nèi)側(cè)。三組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)。

低劑量組患者術(shù)前服用非那雄胺(商品名：立同，國藥準(zhǔn)字H20051196，海南賽立克藥業(yè)有限公司)5 mg治療，高劑量組術(shù)前給予非那雄胺10 mg治療，均連續(xù)給藥2周。對照組不使用非那雄胺治療。

1.3 觀察指標(biāo)①圍手術(shù)期指標(biāo)：收集兩組手術(shù)時間、手術(shù)切除組織重量、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿時間、住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)。②病理學(xué)檢查：術(shù)后取切除的前列腺組織進行甲醛固定，測定前列腺組織中微血管密度(MVD)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達，采用免疫組化法進行測定，標(biāo)本常規(guī)制作石蠟切片，分別采用CD34及VEGF抗體標(biāo)記染色，通過CD34陽性表達計算血管密度，觀察VEGF染色陽性數(shù)目。③功能評價及隨訪：于入院時及術(shù)后1、6個月時進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)[6]，測定最大尿流量(Qmax)、殘余尿量(RU)；于術(shù)前及術(shù)后6個月時采用國際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)[7]評估性功能，IIEF-5量表得分≤21分認為存在陰莖勃起功能障礙；統(tǒng)計逆行射精發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間不同時間點比較采用重復(fù)測量資料方差分析，兩組間比較行獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組圍手術(shù)期指標(biāo)比較高劑量組與低劑量組術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)；高、低劑量組之間各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 各組術(shù)后前列腺組織血管相關(guān)指標(biāo)比較高劑量組、低劑量組MVD、VEGF陽性細胞數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 各組術(shù)后MVD及VEGF指標(biāo)比較

2.3 各組癥狀指標(biāo)比較術(shù)后1個月時高劑量組、低劑量組IPSS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 各組癥狀指標(biāo)比較 (分)

2.4 各組尿道功能情況比較術(shù)后1個月時高劑量組、低劑量組各尿道功能指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 各組尿道功能情況比較

2.5 各組入院時及術(shù)后性功能指標(biāo)比較與入院時比較，術(shù)后6個月各組IIEF-S評分均升高(P<0.05)，但各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組隨訪后陰莖勃起功能障礙、逆行射精發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 各組入院時及術(shù)后性功能指標(biāo)比較

3 討論

尿道損傷、前列腺包膜穿孔、術(shù)后出血為TUVP的早期常見并發(fā)癥，括約肌損傷造成的真性尿失禁為其晚期并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生可影響患者手術(shù)效果及預(yù)后。目前認為尿道損傷、包膜穿孔及術(shù)后出血均為操作時用力不當(dāng)及手術(shù)方法不正確等因素造成，對排尿功能影響較大的括約肌損傷也多與操作問題有關(guān)[8]，除提高施術(shù)者手術(shù)技巧及熟練度外，降低TUVP術(shù)中出血可能是降低尿道損傷等術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。盡管與TURP術(shù)式對比，TUVP術(shù)中出血已相對減少，但對于前列腺增生組織較大的病例仍有較高的術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險。前列腺組織血管豐富，手術(shù)時前列腺黏膜血管脆性大、前列腺體積大、炎癥及水腫等因素均與較高的術(shù)中出血相關(guān)[9，10]。非那雄胺可一定程度降低組織內(nèi)睪酮水平，在術(shù)前抑制前列腺組織的增生效應(yīng)，有效術(shù)中損傷造成的水腫從而降低出血[11]。本研究結(jié)果顯示，與不使用非那雄胺的組別比較，使用藥物的患者術(shù)中出血均顯著降低，且術(shù)后1個月時IPSS評分更好，提示術(shù)前使用非那雄胺可降低出血及手術(shù)風(fēng)險。血管調(diào)節(jié)因子與血管新生、血管狀態(tài)密切相關(guān)，VEGF可通過促進血管內(nèi)皮產(chǎn)生一氧化氮等血管擴張分子誘導(dǎo)血管擴張，增加血管內(nèi)細胞鈣質(zhì)的聚聚，促使血管生成，抑制其表達其活性可降低血管生成活躍度[12，13]。本研究從微觀角度分析各組處理下病灶血管情況及相關(guān)因素表達水平，結(jié)果顯示處理組切除前列腺組織中MVD及VEGF表達量均減小，提示藥物對出血的影響可能與其可一定程度降低組織MVD，抑制雄激素受體相關(guān)的VEGF表達有關(guān)。本研究手術(shù)出血量及前列腺切除體積均無明顯差異，提示術(shù)前給予5 mg、10 mg非那雄胺均可有效預(yù)防術(shù)中出血。

TUVP作為一種侵入性手術(shù)，其對尿道的損傷及對性功能的影響也是影響患者預(yù)后的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前使用非那雄胺的組別術(shù)后1個月時尿道動力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于不使用非那雄胺的組別，提示非那雄胺的應(yīng)用降低術(shù)后早期尿道功能障礙。目前認為TUVP手術(shù)中術(shù)中出血、透熱、反復(fù)電灼及包膜穿孔均可對神經(jīng)血管束造成損傷，導(dǎo)致尿道動力學(xué)改變[14]；另外術(shù)后病灶局部炎癥亢進可導(dǎo)致局部形成血腫，包膜可出現(xiàn)局部纖維化增生變化，這些變化可對局部血供造成一定影響，同時也可影響神經(jīng)傳導(dǎo)[15]。結(jié)合既往研究推斷非那雄胺在提高術(shù)中早期尿道功能的優(yōu)勢，一方面，早期服用非那雄胺可降低前列腺增生體積，極大程度降低手術(shù)難度；另外，術(shù)前給予非那雄胺可降低術(shù)中出血量，減少因術(shù)中視野污損造成的尿道損傷。但本研究樣本量較少，非那雄胺對TUVP患者尿道功能的影響仍有待進一步研究證實。

綜上，在TUVP術(shù)前使用非那雄胺可降低術(shù)中出血，對于促進術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后早期尿道功能有一定助益可作為術(shù)前準(zhǔn)備性用藥，提高手術(shù)的療效的安全性；5 mg及10 mg非那雄胺對改善TUVP手術(shù)出血量及功能方面相當(dāng)，為降低用藥可能存在的不良反應(yīng)及風(fēng)險，臨床可選擇5 mg非那雄胺進行治療；但本研究未對不同前列腺體積患者進行分析及對比，對于更大前列腺體積患者術(shù)前應(yīng)用非那雄胺的最佳劑量及療效仍有待后續(xù)研究進一步探討。