2013～2020年四川省人民醫(yī)院產(chǎn)后出血情況調(diào)查分析

黃 強，羅夢蝶，廖 蔚，張雅琳，高雪梅，梅 劼，

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 64600；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都 610072)

產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage，PPH)[1]是指胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道分娩出血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)出血量超過1000 ml，是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，2017年直接產(chǎn)科因素占孕產(chǎn)婦死亡的53.9%，產(chǎn)后出血仍是主要原因，尤其是在偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達地區(qū)。最近研究表明，在世界許多地區(qū)，產(chǎn)后出血發(fā)生率都有上升趨勢[2]。為詳細(xì)了解我院產(chǎn)后出血情況，對四川省人民醫(yī)院2013 年1 月至2020 年 12 月產(chǎn)后出血情況進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2013年1月至2020 年12月四川省人民醫(yī)院住院并分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道分娩者出血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)者出血量超過1000 ml。第三產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)出血量的測量采用容積法，產(chǎn)后2～24小時采用稱重法計算出血量。

1.2 方法設(shè)計Excel調(diào)查表格，采集產(chǎn)婦的年齡、人流史、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、分娩方式、新生兒體重、妊娠合并癥和并發(fā)癥、出血量、出血原因等信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；多因素分析采用非條件 Logistic 回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況2013年1月至2020年12月我院住院分娩產(chǎn)婦共29260 例，產(chǎn)后出血845例，產(chǎn)后出血率為2.9 %。產(chǎn)婦年齡 18～45歲[(30.2± 4.7)歲]，高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)占比15.0%(4379/29260)，<35歲占85.0%(24881/29260)。產(chǎn)婦中既往有人工流產(chǎn)史者占比55.0%(16111/29260)，其中單次人流占比61.7%(9946/16111)，重復(fù)人流占比38.3%(6165/16111)。孕次≥3次占比32.2%(9427/29260)，孕次<3次占比67.8%(19833/29260)。新生兒體重≥4000 g占比2.4%(702/29260)。有妊娠合并癥者產(chǎn)婦占比11.9%(3472/29260)。瘢痕子宮再妊娠8443例，占比28.6%。順產(chǎn)10137例，出血率4.2%(423/10137)；剖宮產(chǎn)19123例，剖宮率65.4%，出血率2.2%(422/19123)。難治性產(chǎn)后出血184例，切除子宮57例。

2.2 順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血分布情況845例產(chǎn)后出血，宮縮乏力占 66.6% (563/845)； 胎盤因素占 29.9% (253/845)； 軟產(chǎn)道裂傷占 2.7% (23/845)； 凝血功能障礙占0.8% (6/845)，子宮收縮乏力和胎盤因素為產(chǎn)后出血的主要原因。2013～2020年產(chǎn)后出血分布情況見表1。在產(chǎn)后出血的構(gòu)成比中，順產(chǎn)產(chǎn)后出血占50.1%，剖宮產(chǎn)占49.9%。在順產(chǎn)產(chǎn)后出血中，子宮收縮乏力占85.8%；而在剖宮產(chǎn)中，胎盤因素占50.9%，子宮收縮乏力占47.4%。瘢痕子宮再妊娠占比28.6%，其中發(fā)生產(chǎn)后出血209例，再次剖宮產(chǎn)者198例；瘢痕子宮再妊娠出血原因胎盤因素占比68.8%(144/209)，子宮收縮乏力占比40.2%(84/209)。

表1 順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血分布情況 [n(%)]

2.3 不同原因所致產(chǎn)后出血量比較順產(chǎn)平均出血量為(811.28±289.95)ml，不同原因?qū)е碌某鲅坑胁町悾渲?例發(fā)生羊水栓塞繼發(fā)凝血功能障礙，共出血9600 ml；單因素方差分析發(fā)現(xiàn)其余三種原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血量有差異，軟產(chǎn)道裂傷出血最多。剖宮產(chǎn)平均出血量為(1666.15±1120.72)ml，胎盤因素出血量居首位，見表2。

表2 不同原因所致產(chǎn)后出血量比較 (ml)

2.4 嚴(yán)重產(chǎn)后出血與難治性產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量≥1000 ml，占順產(chǎn)產(chǎn)后出血總數(shù)21.1%，75.3%由子宮收縮乏力引起。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血均系嚴(yán)重產(chǎn)后出血。難治性產(chǎn)后出血共184例，出血量(2286.39±1561.31)ml，95.7%(176/184)發(fā)生于剖宮產(chǎn)，胎盤植入占71.2%(131/184)，子宮收縮乏力占27.2%(50/184)，凝血功能異常占1.6%(3/184)；經(jīng)宮腔紗布填塞、子宮動脈結(jié)扎、子宮壓縮縫合術(shù)、介入動脈栓塞術(shù)等方式止血，其中57例上訴方式無效最后切除子宮達到止血。

2.5 產(chǎn)后出血危險因素分析29260例產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)后出血 845例，未產(chǎn)后出血產(chǎn)婦：高齡、流產(chǎn)史、巨大兒、陰道分娩、妊娠期高血壓、中重度貧血、雙胎、瘢痕子宮、胎盤植入占比與產(chǎn)后出血產(chǎn)婦比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。胎盤植入、巨大兒、經(jīng)陰道分娩、高齡、妊娠期高血壓、雙胎是產(chǎn)后出血的高危因素(P<0.05)，見表4。

表3 產(chǎn)后出血的單因素分析

表4 產(chǎn)后出血多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，居全球及我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[3]。盡管孕產(chǎn)婦因大出血導(dǎo)致的死亡率正在下降，但嚴(yán)重產(chǎn)后出血仍然是非常棘手的問題。隨著醫(yī)療技術(shù)進步、生育人群結(jié)構(gòu)和生育政策發(fā)生變化，產(chǎn)后出血相關(guān)特征出現(xiàn)了新的變化。

本次調(diào)查顯示產(chǎn)后出血率升高。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血率呈現(xiàn)同樣上升趨勢。Bateman等[4]對美國近十年間產(chǎn)后出血發(fā)病率進行研究發(fā)現(xiàn)其有逐年上升趨勢；在產(chǎn)后出血病因中，宮縮乏力的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，而胎盤滯留和凝血功能障礙的發(fā)生率變化不明顯。在本研究中，相較于非宮縮乏力引起出血率的趨勢，產(chǎn)后出血率的上升主要與子宮收縮乏力相關(guān)，但宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的相關(guān)因素眾多，尚不能肯定哪些因素主導(dǎo)了產(chǎn)后出血率的上升。本次調(diào)查分析中，每年順產(chǎn)產(chǎn)后出血率均高于剖宮產(chǎn)率，其原因可能是多方面的。首先，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)出血的高度警惕和對患者的及時干預(yù)等從而有效減少出血量的增加；加之術(shù)中部分出血經(jīng)宮頸口流出以及浸染紗布、手術(shù)鋪巾等，難以準(zhǔn)確計量出血量，而陰道分娩出血時，經(jīng)陰道口流出的血通過容器收集，便于對產(chǎn)后出血的早期識別和及時診斷。再者，還可能與目前我國產(chǎn)后出血定義有關(guān)。基于我國因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率較高的現(xiàn)狀，以及對產(chǎn)后出血的早期識別和處理的重要性，我國目前仍沿用陰道分娩出血量≥500 ml或剖宮產(chǎn)出血量≥1000 ml的定義。在2017年，ACOG《產(chǎn)后出血實踐公告》[5]

將產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24小時內(nèi)，累計出血量≥1000 ml，或者出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn)。陰道出血量超過500 ml不作為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這可以減少被診斷為產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦人數(shù)。相比之下，我國指南對產(chǎn)后出血的處理要更加積極[6]。

瘢痕子宮以及前置胎盤是導(dǎo)致胎盤植入性疾病(placenta accretaspectrum，PAS)的最直接因素[7]。我院作為省內(nèi)一所大型綜合型醫(yī)院，在孕產(chǎn)婦危急重癥中心的建設(shè)以及各地區(qū)規(guī)范高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診制度下，接收了較多高危孕產(chǎn)婦，尤其合并有胎盤異常(包括前置胎盤、兇險性前置胎盤和胎盤植入)。在此次研究中，胎盤因素超過了子宮收縮乏力成為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要因素，出血量居四大原因之首。隨著宮縮劑的發(fā)展和應(yīng)用，由于宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血可能更易于預(yù)防和治療[8]，然而胎盤因素通常導(dǎo)致短時間內(nèi)大量出血，手術(shù)野暴露不清，給止血帶來了巨大挑戰(zhàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的難治性產(chǎn)后出血、子宮切除、失血性休克、DIC等。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入技術(shù)在產(chǎn)科出血方面也越來越深入。我院自2013年實施腹主動脈球囊阻斷術(shù)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用腹主動脈球囊暫時阻斷血流，對于合并胎盤植入的兇險性前置胎盤可以減少術(shù)中出血量、輸血量，以及在一定程度上可以減少子宮切除率[9]。這一微創(chuàng)性技術(shù)為保障母嬰安全帶來了新的治療方式和應(yīng)對手段。

由于生育觀念改變、生育政策調(diào)整、生活工作壓力大等，我國孕婦高齡現(xiàn)狀突出。本調(diào)查顯示高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率為3.3%(145/4379)。與適齡產(chǎn)婦相比，高齡產(chǎn)婦生理機能下降，妊娠期并發(fā)癥和合并癥發(fā)生率增加，肌纖維收縮能力降低、影響凝血功能等，從而增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險[10]。在本次調(diào)查中，3.6%(55/1522)妊娠期高血壓疾病孕婦與產(chǎn)后出血相關(guān)，主要以子宮收縮乏力為主。妊娠期高血壓孕婦血管脆性增加、全身細(xì)小動脈痙攣，子宮平滑肌水腫、肌纖維收縮不佳，以及使用解痙、鎮(zhèn)靜、降壓藥等引起不同程度子宮肌肉松弛為產(chǎn)后止血埋下了隱患[11]。

近年來，孕婦普遍存在盲目進補、營養(yǎng)補充過度，加之妊娠期間運動量減少，進一步加劇機體脂質(zhì)代謝異常，不僅容易增加妊娠期高血壓、妊娠糖尿病等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，還會導(dǎo)致巨大胎兒的發(fā)生率增加[12]。巨大兒常導(dǎo)致相對頭盆不稱、難以通過正常產(chǎn)道而導(dǎo)致分娩困難，剖宮產(chǎn)率增加；子宮過度擴張，以至子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長，致使產(chǎn)后出血率增高。提高圍生期保健，降低巨大兒的發(fā)生，孕婦應(yīng)合理膳食、適當(dāng)運動、控制好血糖、監(jiān)測體重。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，越來越來多的不孕不育夫婦通過輔助生殖技術(shù)受孕，多胎妊娠的發(fā)生率增高[13]。雙胎妊娠系高危妊娠，在本研究顯示其產(chǎn)后出血率為3.8%(51/1344)，86.0%為子宮收縮乏力。雙胎妊娠子宮體積過度膨脹，子宮肌纖維伸展過度，胎兒娩出后子宮收縮乏力，且容易合并貧血、妊娠期高血壓疾病，對產(chǎn)后出血耐受差，加之胎盤面積大，胎盤剝離面大，從而增加產(chǎn)后出血風(fēng)險[14]。

綜上所述，產(chǎn)后出血呈現(xiàn)上升趨勢，子宮收縮乏力占主要部分；胎盤因素引起的產(chǎn)后出血量較大，尤其對于前置胎盤、兇險性前置胎盤和胎盤植入患者，產(chǎn)后出血兇猛，應(yīng)提前做好搶救預(yù)案，充分評估后使用介入技術(shù)，術(shù)中采取有效止血措施，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。本研究中，順產(chǎn)產(chǎn)后出血率高于剖宮產(chǎn)，其原因是多方面的。剖宮產(chǎn)有較多近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握指針，在保障母嬰安全下，降低社會因素剖宮產(chǎn)率；針對陰道分娩，應(yīng)加強陰道助產(chǎn)培訓(xùn)、提高陰道分娩的安全性、減少陰道分娩的出血量；正確處理產(chǎn)程，積極預(yù)防子宮收縮乏力，提高助產(chǎn)人員專業(yè)素養(yǎng)。此外，對于產(chǎn)后出血發(fā)病率、危險因素的變化特征尚需全國范圍內(nèi)多中心、大樣本的進一步研究分析。