新生兒導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染影響因素分析

謝朝云 李文華 蒙桂鸞 丁曉榮 張 萍

1.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（貴州都勻 558000）；2.黔南州人民醫(yī)院（貴州都勻 558000）

留置導(dǎo)尿術(shù)是臨床常見(jiàn)的診療操作技術(shù)，是新生兒診斷與治療的重要手段，常用于采集無(wú)菌尿標(biāo)本，監(jiān)測(cè)尿量以及解除尿潴留，有利于病情監(jiān)測(cè)、減輕痛苦與治療，但由于留置導(dǎo)尿術(shù)是侵入性操作，可并發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTIs）。CAUTIs是指留置或拔除導(dǎo)尿管48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿道感染，是目前醫(yī)院最為常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型，臨床上發(fā)生的泌尿道感染中約30%由留置導(dǎo)尿管引起[1-2]。由于新生兒身體組織器官尚未完全發(fā)育成熟，免疫功能尚未完善，對(duì)入侵病原體的抵抗能力較差，易引發(fā)CAUTIs。本研究回顧分析留置導(dǎo)尿治療新生兒的臨床資料，分析影響新生兒CAUTIs的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2012年1月至2021年2月，在貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院行留置導(dǎo)尿治療的212例及黔南州人民醫(yī)院行留置導(dǎo)尿治療的152 例新生兒的臨床資料。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①日齡1～28 d；②符合留置導(dǎo)尿適應(yīng)證，并留置導(dǎo)尿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床與實(shí)驗(yàn)室資料記錄不全；②未送尿標(biāo)本培養(yǎng)；③入院不足48小時(shí)內(nèi)出院或死亡；④患有先天性疾病。

留置導(dǎo)尿適應(yīng)證：①需要監(jiān)測(cè)尿量的危重患兒；②需要連續(xù)監(jiān)測(cè)清潔尿液標(biāo)本的患兒；③不能自行排尿患兒；④尿潴留患兒；⑤需要保持會(huì)陰部局部干燥、清潔的患兒。

CAUTIs診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：按《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》與中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》進(jìn)行診斷。新生兒CAUTIs診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合CAUTIs診斷；②日齡≤28 d。

將研究對(duì)象按是否發(fā)生CAUTIs，分為CAUTIs和非CAUTIs兩組，進(jìn)行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 回顧性調(diào)查留置導(dǎo)尿治療新生兒的臨床資料，包括性別，出生胎齡，出生體質(zhì)量，分娩方式，胎數(shù)，羊水污染，胎膜早破，宮內(nèi)窘迫，喂養(yǎng)方式，入院日齡，是否昏迷，Apagar 評(píng)分，CAUTIs發(fā)生前是否行腸外營(yíng)養(yǎng)、深靜脈置管、機(jī)械通氣、抗菌藥物治療，血漿白蛋白濃度，留置尿管時(shí)間，置管次數(shù)，導(dǎo)尿口消毒護(hù)理次數(shù)，尿培養(yǎng)是否檢出病原菌及菌種等。

1.2.2 尿培養(yǎng)及病原菌鑒定 無(wú)菌操作方法采集尿液標(biāo)本送檢。菌種鑒定采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 型微生物鑒定系統(tǒng)與其配套鑒定試劑。中國(guó)藍(lán)瓊脂平板與血瓊脂平板等均為英國(guó)Oxoid公司生產(chǎn)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853 與金黃色葡萄球菌ATCC25923，購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。單向有序R×C 列聯(lián)表資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用二分類logistic 回歸分析新生兒CAUTIs 發(fā)生的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間共有364例新生兒留置導(dǎo)尿，362例符合納入標(biāo)準(zhǔn)；2例排除，其中1例為入院后不足48小時(shí)出院，另1例為入院后不足48小時(shí)因窒息死亡。362例新生兒中，63例發(fā)生CAUTIs，發(fā)生率為17.4%。其中男38例、女25例，出生胎齡37（36～40）周，出生體質(zhì)量（2.82±0.79）kg。見(jiàn)表1。

2.2 新生兒CAUTIs病原菌檢出情況

63例CAUTIs新生兒尿中共分離出病原菌67株，其中分離出1株病原菌59例，分離出2株病原菌4例。在67株病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌26株、革蘭陰性桿菌38株、真菌3 株，分別占38.81%、56.72%、4.48%。革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌9株、表皮葡萄球菌7株，糞腸球菌5株，分別占13.43%、10.45%、7.46%；革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌14株、肺炎克雷伯菌9株、陰溝腸桿菌7株，分別占20.90%、13.43%、10.45%。

2.3 臨床資料比較

與非CAUTIs組相比，CAUTIs組新生兒出生胎齡、入院日齡和出生體質(zhì)量較小，Apagar評(píng)分較低，羊水污染、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫以及新生兒昏迷發(fā)生率較高，CAUTIs發(fā)生前腸外營(yíng)養(yǎng)、使用抗菌藥物比例較高，血漿白蛋白濃度較低，留置導(dǎo)尿時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管留置次數(shù)≥2 的比例較高，導(dǎo)尿口消毒護(hù)理次數(shù)較少差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 新生兒CAUTIs發(fā)生的多因素分析

將單因素分析中出生胎齡、出生體質(zhì)量、羊水污染、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、入院日齡、昏迷、Apagar 評(píng)分、CAUTIs發(fā)生前腸外營(yíng)養(yǎng)、CAUTIs發(fā)生前使用抗菌藥物、血漿白蛋白濃度、留置尿管時(shí)間、置管次數(shù)、導(dǎo)尿口消毒護(hù)理次數(shù)等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義的變量納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，留置尿管時(shí)間、置管次數(shù)是新生兒CAUTIs 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而出生體質(zhì)量、入院日齡、出生胎齡、導(dǎo)尿口消毒護(hù)理次數(shù)是新生兒CAUTIs發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 二分類logistic回歸分析影響新生兒CAUTIs發(fā)生因素

3 討論

尿路感染是臨床常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型之一，約占40%[5]，其中70%與留置導(dǎo)尿管直接相關(guān)[6]。本研究顯示，2012年1月至2021年2月行留置導(dǎo)尿治療的362例新生兒中63 例發(fā)生CAUTIs，新生兒CAUTIs 發(fā)生率17.40%，較相關(guān)研究對(duì)成人重癥監(jiān)護(hù)病房CAUTIs的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果（CAUTIs發(fā)病率為15.35%）高[7]，提示新生兒CAUTIs發(fā)生率較高，臨床應(yīng)予以重視。

本研究63例CAUTIs患兒尿中共分出病原菌67株，以革蘭陰性桿菌為主；革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌與陰溝腸桿菌多見(jiàn)，與相關(guān)研究結(jié)果相 近[8-9]，因此臨床上應(yīng)根據(jù)CAUTIs細(xì)菌分布特點(diǎn)指導(dǎo)選用抗菌藥物[10]。

本研究顯示，低出生體質(zhì)量的新生兒機(jī)體發(fā)育不成熟、對(duì)外界病原菌入侵抵抗力差，留置導(dǎo)尿發(fā)生CAUTIs 的風(fēng)險(xiǎn)大大超過(guò)正常體質(zhì)量新生兒，與相關(guān)研究報(bào)道一致[11]。新生兒發(fā)育尚未成熟，免疫防御較低，對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力差，自我保護(hù)功能相對(duì)較弱，特別是入院日齡小的患兒，相對(duì)于入院日齡較大的患兒，免疫防御更低，更易被多種病原體侵襲引起感染，留置導(dǎo)尿患兒更易發(fā)生CAUTIs。機(jī)體抵抗力較低與器官發(fā)育不完善可能是早產(chǎn)兒易發(fā)生感染的重要原因之一[12-13]。增加置管次數(shù)可能增加皮膚黏膜屏障的破壞，損傷機(jī)體防御功能，為病原體入侵創(chuàng)造有利條件，使得CAUTIs 發(fā)生率上升，這已被相關(guān)研究所證實(shí)[14]。本研究中，新生兒留置導(dǎo)尿管時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生CAUTIs 的風(fēng)險(xiǎn)就越高，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。CAUTIs病原菌主要來(lái)自于導(dǎo)尿管及其周圍定植菌或外來(lái)上行感染，導(dǎo)尿管口消毒護(hù)理可去除定植菌，殺滅感染菌，減少CAUTIs 的發(fā)生[16]。留置導(dǎo)尿是臨床常用的診療措施，也是一種侵入性診療操作，發(fā)生CAUTIs 是留置導(dǎo)尿患兒常見(jiàn)并發(fā)癥，留置導(dǎo)尿?qū)純簛?lái)說(shuō)是把雙韌劍。因此，正確合理掌握留置導(dǎo)尿適應(yīng)證并采取有效干預(yù)措施對(duì)減少留置導(dǎo)尿患兒發(fā)生CAUTIs 非常重要。本研究顯示，羊水污染、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、昏迷、Apagar 評(píng)分、CAUTIs 發(fā)生前腸外營(yíng)養(yǎng)、CAUTIs 發(fā)生前使用抗菌藥物、血漿白蛋白濃度等單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其可能為留置導(dǎo)尿患兒發(fā)生CAUTIs的影響因素，但多因素分析時(shí)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這些因素對(duì)留置導(dǎo)尿患兒發(fā)生CAUTIs 不是獨(dú)立影響因素，可能存在幾種影響因素的共同作用，需要在后續(xù)的研究中作進(jìn)一步分析。臨床應(yīng)從明確的獨(dú)立影響因素入手采取干預(yù) 措施。

綜上所述，影響留置導(dǎo)尿患兒發(fā)生CAUTIs 的因素較多，臨床防治新生兒CAUTIs 應(yīng)從其獨(dú)立影響因素入手，減少早產(chǎn)兒、低日齡兒與低體質(zhì)量?jī)毫糁脤?dǎo)尿操作，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，減少置管次數(shù)，加強(qiáng)導(dǎo)尿管口消毒護(hù)理是減少新生兒CAUTIs的主要措施。