三種手術(shù)入路在胸腰段椎體骨折治療中的對(duì)比研究

吳健，宋豐強(qiáng)，邢文韜

(安徽省廬江縣人民醫(yī)院，安徽廬江 231500)

對(duì)于無神經(jīng)脊髓損傷的胸腰段椎體骨折，后路椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)是首選的治療方案。傳統(tǒng)后路手術(shù)需廣泛剝離軟組織，出血量多，損傷大，甚至遺留慢性疼痛[1,2]。近年來，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)和微創(chuàng)Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定(minimal invasive Wiltse pedicle screw fixation,MWPSF)逐漸替代了傳統(tǒng)開放置釘術(shù)[3,4]，但目前關(guān)于這三種置釘手術(shù)的療效比較較少。本研究旨在比較傳統(tǒng)入路置釘、PPSF和MWPSF技術(shù)治療胸腰段AO分型A3型椎體骨折的臨床和影像學(xué)結(jié)果。

1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：①T10-L2單椎體骨折，AO分型A3型；②無神經(jīng)功能障礙；③年齡18 ～ 60歲；④傷后1-7 d接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性或骨質(zhì)疏松性骨折；②合并其他嚴(yán)重?fù)p傷；伴強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱側(cè)彎等；④伴其他疾病，如骨關(guān)節(jié)炎或脊髓型頸椎病、腰椎間盤突出癥等?；仡櫺苑治?015年1月～2018年12月收治的140例單節(jié)段、無神經(jīng)脊髓損傷的胸腰椎A(chǔ)3型骨折患者，依據(jù)置釘方式分為三組：傳統(tǒng)組42例，男28例，女14例；平均年齡(43.25±11.83)歲，BMI指數(shù)(23.25±1.36)kg/m2；骨折椎體分布：T1113例，T1210例，L18例，L211例。PPSF組47例，男29例，女18例；平均年齡(41.65±12.17)歲，BMI指數(shù)(22.95±1.03)kg/m2；骨折椎體分布：T1112例，T129例，L114例，L212例。MWPSF組51例，男30例，女21例；平均年齡(42.23±12.54)歲，BMI指數(shù)(23.62±1.19)kg/m2；骨折椎體分布：T1115例，T1213例，L113例，L210例。三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組：患者全麻，俯臥位，骨折椎體行過伸體位復(fù)位。作后正中縱切口10 cm，剝離兩側(cè)椎旁肌至顯露椎弓根入口，于傷椎及上、下椎體共置入6枚椎弓根釘，安裝連接棒，撐開復(fù)位后，擰緊螺釘。C臂透視見內(nèi)固定理想后，沖洗切口，留置引流，縫合切口。

PPSF組：患者全麻，俯臥位，骨折椎體行過伸體位復(fù)位。C臂機(jī)透視并作椎弓根的體表投影標(biāo)記后，于標(biāo)記點(diǎn)作微小切口，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管行軟組織擴(kuò)張，將合適型號(hào)的椎弓根釘沿導(dǎo)絲擰入椎弓根，經(jīng)切口的皮下插入連接棒并與螺釘安裝完畢，撐開復(fù)位后，擰緊螺釘。C臂機(jī)透視見復(fù)位滿意、內(nèi)固定在位后，沖洗切口，縫合。

MWPSF組：術(shù)前準(zhǔn)備與PPSF組一致，經(jīng)C臂透視定位傷椎位置，作8 cm左右的縱切口，分離皮下組織、多裂肌，暴露椎弓根，向傷椎及上下椎體兩側(cè)共擰入6枚椎弓根釘，安裝連接棒并撐開復(fù)位，確認(rèn)椎體高度恢復(fù)滿意后，擰緊螺帽。C臂機(jī)透視見內(nèi)固定在位，沖洗，縫合切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較三組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線暴露時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥。分別于術(shù)前、術(shù)后第5天及末次隨訪時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分、椎體角(vertebral angle,VBA)及Cobb角的評(píng)估。術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)評(píng)估Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。末次隨訪時(shí)，經(jīng)表面肌電圖評(píng)價(jià)椎旁肌損傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪10～16個(gè)月，未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，MWPSF組1例因脂肪液化術(shù)后創(chuàng)面延遲愈合，予以換藥處理后正常愈合。在術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間方面，PPSF組

表1 三組患者的臨床數(shù)據(jù)對(duì)比

MWPSF組、PPSF組術(shù)后5 d的VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；傳統(tǒng)組及MWPSF組術(shù)后5 d及末次隨訪時(shí)的VBA和Cobb角均顯著低于PPS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者之間 VAS, ODI, VBA and Cobb角比較

表面肌電圖比較：多裂肌靜息狀態(tài)下，傳統(tǒng)組纖顫波、正銳波的比例明顯高于MWPSF組和PPSF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多裂肌最大伸展?fàn)顟B(tài)下，傳統(tǒng)組異常募集電位發(fā)生率明顯高于MWPSF組、PPSF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 三組患者多裂肌靜息狀態(tài)下異常波、最大伸展?fàn)顟B(tài)募集電位結(jié)果

3 討論

傳統(tǒng)入路是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典方法，臨床效果滿意,但損傷了多裂肌束，影響肌肉功能，限制腰部的活動(dòng)，增加了褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。有學(xué)者比較了常規(guī)后路和PPSF術(shù)后的MRI，發(fā)現(xiàn)常規(guī)后路組術(shù)后的多裂肌萎縮顯著[6]。因此，近年來微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于無神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折[7]。

本研究表明，傳統(tǒng)組、MWPSF組的VBA和Cobb角改善效果明顯優(yōu)于PPSF組，尤其是在嚴(yán)重壓縮性椎體骨折的病例中。筆者認(rèn)為，PPSF組的皮膚和肌肉產(chǎn)生的阻擋是影響手術(shù)操作的主要因素，其螺釘置入更為間接，從而影響了骨折復(fù)位。PPSF和MWPSF組術(shù)后的VAS和ODI值均較術(shù)前明顯改善，說明在改善臨床癥狀和功能障礙方面，兩種微創(chuàng)方法均是較好的選擇。既往有報(bào)道證實(shí)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，Wiltse入路和經(jīng)皮置釘均具有術(shù)后住院時(shí)間短和術(shù)中出血少的優(yōu)勢(shì)[8-9]。腰多裂肌肌內(nèi)脂肪組織變化已被證明與背痛有關(guān)。Kramer 等[10]通過肌電圖分析指出，術(shù)中保護(hù)軟組織有助于避免術(shù)后長(zhǎng)期背痛的發(fā)生。本研究在末次隨訪時(shí)檢測(cè)在靜息狀態(tài)和最大伸展?fàn)顟B(tài)下多裂肌的異常電位變化，也得出了類似的結(jié)果。術(shù)中將椎旁肌的起點(diǎn)和終點(diǎn)予以保留，有助于患者進(jìn)行早期功能鍛煉。

在本研究中，PPSF組手術(shù)時(shí)間顯著高于MWPSF組、傳統(tǒng)入路組(P<0.05)。經(jīng)皮置釘術(shù)中多次操作、C臂透視均會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)間；此外，PPSF更多地依賴術(shù)中透視，使得外科醫(yī)生和患者受到了更高劑量的X線輻射[11]。此外，PPSF的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且PPSF手術(shù)需要特殊的器械以及設(shè)備；與之相比，熟練掌握MWPSF較為容易，其手術(shù)器械和方式均與傳統(tǒng)開放手術(shù)更為接近。

Wiltse入路的優(yōu)點(diǎn)有[12-14]：①準(zhǔn)確分離肌間隙，盡量保證了血管神經(jīng)和軟組織的完整性，可顯著減少出血，幫助患者更早地進(jìn)行功能鍛煉，避免長(zhǎng)期的背部疼痛。②與空心螺釘相比，實(shí)心椎弓根釘?shù)挠捕鹊壬锪W(xué)性能更為優(yōu)越。③此外，Wiltse入路也具備自身的優(yōu)勢(shì)，無需特殊的器械、設(shè)備，基層醫(yī)院即可開展，手術(shù)時(shí)間較短，在直視下操作，具有較高的螺釘置入準(zhǔn)確率，透視次數(shù)較少。

本研究中PPSF組1例因脂肪液化術(shù)后創(chuàng)面延遲愈合，予以換藥處理后正常愈合。PPSF雖然為經(jīng)皮小切口操作，但并非真正的微創(chuàng)，由于操作視野的局限，連接棒、尾帽的安裝操作在皮下需要反復(fù)多次的操作完成，增加了肌肉血管等組織的損傷，小切口、且無引流裝置，可能導(dǎo)致脂肪液化，引流不暢，從而導(dǎo)致切口并發(fā)癥，這需要更熟練的操作或?qū)Σ僮鞑襟E進(jìn)行改良，以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。