節(jié)段內(nèi)U形鈦棒固定系統(tǒng)結(jié)合峽部植骨治療腰椎峽部裂的臨床效果

石林新，吳成如，廖國權(quán)，高升，史鳳之，俞軍衛(wèi)，孫國榮，陳然，顧慶陟

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031)

目前，對于不伴滑脫及椎間盤突出的單純性腰椎峽部裂患者手術(shù)方式存在諸多爭議，如何保證既不影響腰椎正?；顒拥耐瑫r，又能提高峽部愈合率，是脊柱外科醫(yī)師面臨的難題。筆者回顧性分析2015年2月～2018年12月本科收治的50例單純腰椎峽部裂患者，對比采用節(jié)段內(nèi)U形鈦棒固定系統(tǒng)與節(jié)段間椎弓根螺釘固定系統(tǒng)結(jié)合峽部自體植骨的治療臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)患者手術(shù)方式的不同，將50例分為兩組：U形鈦棒組30例，均采用節(jié)段內(nèi)U形鈦棒固定系統(tǒng)結(jié)合峽部植骨治療；椎弓根釘組20例，均采用節(jié)段間椎弓根螺釘系統(tǒng)結(jié)合峽部植骨治療。統(tǒng)計比較兩組患者的性別、年齡、累及椎體和側(cè)別等資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，術(shù)前定位患椎，腰后正中切口，逐層暴露至椎板和關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，徹底去除峽部瘢痕組織。用磨鉆、骨刀或咬骨鉗去除峽部裂隙上下硬化骨質(zhì)，注意避免損傷下部前外側(cè)的神經(jīng)根，直至出現(xiàn)滲血骨面。將切口皮瓣向外剝離，觸及髂嵴后方，切開筋膜，暴露一側(cè)髂骨，推開后外側(cè)骨膜，用環(huán)鋸鉆取單面皮質(zhì)骨柱。切成兩份，并用刮匙取出部分松質(zhì)骨備用。將峽部裂節(jié)段棘突用布巾鉗向后下方提拉，充分暴露清理好的峽部裂隙。先將松質(zhì)骨植入裂隙，然后將半塊骨柱植入裂隙并用植骨棒打壓緊密，松開布巾鉗，植骨塊穩(wěn)定嵌入峽部裂隙。節(jié)段間固定手術(shù)方式采用峽部上下兩節(jié)椎弓根螺釘固定，預(yù)彎連接桿，固定于椎弓根螺釘尾端。節(jié)段內(nèi)U形鈦棒固定采用患椎兩側(cè)椎弓根置入規(guī)格適宜的椎弓根螺釘，再取合適長度的U型釘棒1枚，根據(jù)患者患椎情況彎曲，于患椎棘突下置入，頭側(cè)適當(dāng)提拉加壓峽部斷端，確保峽部裂椎棘突下緣、U形鈦棒貼合緊密，防止術(shù)后腰部過伸活動時下位棘突上與鈦棒下緣碰撞。隨后擰入螺釘尾端螺帽固定，明確固定牢固，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置好，放置負(fù)壓引流管，分層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組術(shù)前及末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)以及腰椎活動度，同時統(tǒng)計兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量。通過腰椎CT評價峽部骨折愈合情況，隨訪并記錄并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者隨訪12～24個月，平均(18.2±7.3)個月。兩組患者的手術(shù)時間無顯著性差異(P>0.05)，U形鈦棒組的術(shù)中出血量顯著少于椎弓根釘組(P<0.05)；與術(shù)前相比，兩組患者末次隨訪時的疼痛VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時，U形鈦棒組的腰椎活動度明顯優(yōu)于椎弓根釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

峽部裂愈合時間方面，U形鈦棒組的平均愈合時間(13.2±3.3)個月，椎弓根釘組為(12.2±2.3)個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。50例患者所有手術(shù)切口Ⅰ期愈合，植骨均骨性融合，無感染、慢性疼痛、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪時腰椎CT均可見腰椎峽部骨性愈合，均行內(nèi)同定取出(典型病例見圖1)。

圖1 患者,男，21歲，a-b：術(shù)前腰椎側(cè)位、動力過伸位片提示L4椎體峽部裂，無明顯椎體滑脫；c-d：術(shù)前腰椎CT顯示雙側(cè)峽部裂，MRI檢查未見明顯椎間盤突出；e-f：術(shù)后腰椎正側(cè)位片見U形鈦棒內(nèi)固定良好；g-h：末次隨訪腰椎平掃提示雙側(cè)峽部裂骨性愈合，取出內(nèi)固定后峽部骨皮質(zhì)連續(xù)

3 討論

腰椎峽部裂手術(shù)的目的是恢復(fù)節(jié)段穩(wěn)定性以及峽部缺損區(qū)的骨性愈合，手術(shù)方式需行峽部裂隙間清理、修補(bǔ)以及穩(wěn)定固定椎體，但目前，尚沒有統(tǒng)一的手術(shù)固定方案。節(jié)段內(nèi)固定一般需在峽部裂修復(fù)、峽部裂隙內(nèi)植骨，節(jié)段內(nèi)進(jìn)行固定使峽部斷端骨性融合，以達(dá)到治療目的。節(jié)段內(nèi)固定包括Buck法[1]經(jīng)峽部單拉力螺釘固定、橫突棘突間鋼絲固定[2](Scott法)以及釘鉤固定結(jié)構(gòu)中的椎弓根螺釘椎板鉤[3]、椎弓根螺釘U(kuò)型棒和動態(tài)椎弓根螺釘U(kuò)型棒等。節(jié)段間固定通過對患椎下一節(jié)段行椎弓根螺釘固定，兩側(cè)通過連接棒穩(wěn)定，符合傳統(tǒng)脊柱釘棒系統(tǒng)固定方式，技術(shù)相對成熟。對于腰椎峽部裂合并重度腰椎滑脫、椎間盤突出伴有神經(jīng)癥狀患者行椎間植骨融合時，臨床常用節(jié)段間固定。

本研究排除合并神經(jīng)損傷、滑脫嚴(yán)重及腰椎失穩(wěn)患者，僅給予內(nèi)固定與峽部植骨治療?；颊咛弁碫AS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種手術(shù)固定方式均療效明確。術(shù)后50例患者均獲得骨性愈合，可能與該研究對峽部缺損部位軟骨、纖維組織、骨組織進(jìn)行仔細(xì)清理，行峽部植骨治療有關(guān)。節(jié)段間固定是將病椎與下位椎體進(jìn)行固定甚至融合，以恢復(fù)椎體間的穩(wěn)定性，防止椎體滑脫的發(fā)生、進(jìn)展，該方式需固定一個活動節(jié)段，從研究結(jié)果來看，腰椎活動度方面不及節(jié)段內(nèi)固定(P<0.05，表2)，且術(shù)后鄰近椎間盤的退變勢必加劇，本組隨訪期內(nèi)雖均無鄰近節(jié)段退化現(xiàn)象，但為避免后期出現(xiàn)，在骨性愈合后均應(yīng)行內(nèi)固定取出手術(shù)。本研究中，U形鈦棒固定系統(tǒng)結(jié)合峽部植骨，術(shù)中清除峽部裂隙間纖維增生及瘢痕組織后，能充分地進(jìn)行自體髂骨植骨，以棘突作為支點(diǎn)進(jìn)行雙側(cè)峽部加壓，加壓力量對稱，在不侵占峽部需植骨區(qū)域的同時，能促進(jìn)骨折端愈合。兩組間術(shù)中平均出血量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，單純節(jié)段內(nèi)修復(fù)被認(rèn)為最大程度保留了解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中的暴露程度少，無需暴露下一節(jié)段椎弓根，避免了剝離棘突兩側(cè)肌肉，從而減少了出血量，手術(shù)創(chuàng)傷相對低，這一結(jié)論與孫魯琨等[4]的報道相一致。

綜上所述，對于不伴有椎間盤突出及腰椎滑脫的單純性腰椎峽部裂患者，節(jié)段內(nèi)U形鈦棒固定與節(jié)段間椎弓根釘固定結(jié)合峽部植骨治療均能取得良好療效，但前者更有利于保留腰椎的活動度。