自我管理干預在老年尿失禁患者中應用效果的meta 分析

張麗亞 任鵬娜 林夢月 胡小懿 湯愛玲 張 月 許方蕾

1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，上海 200065；2.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；3.同濟大學附屬同濟醫(yī)院護理部，上海 200065

國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）統(tǒng)計表明，尿失禁已成為世界五大疾病之一[1]。伴隨年齡的增長，身體機能可能隨之發(fā)生一系列變化，如盆底肌肉松弛、膀胱順應性降低和生理代謝速率減慢等，研究證實，60 歲以上的老年人尿失禁患病率高于其他年齡段[2]。Teunissen 等[3]調(diào)查顯示美國社區(qū)老年人尿失禁患病率為15%～30%，而我國患病率波動在23.3%～46.5%。尿失禁會引起皮膚糜爛、反復尿路感染、活動能力減退、認知障礙等，對患者生理、心理和社會各方面造成不良影響[4]，同時，疾病帶來的沉重經(jīng)濟負擔亦是不容忽視的問題。自我管理是通過患者主動地參與治療、管理癥狀、自我調(diào)控身心及社會變化并作出保證身體健康的能力[5]。目前主要在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等領域有一定的效果[6-8]。但對老年尿失禁患者而言，國內(nèi)外文獻關于自我管理的研究較少，目前尚無足夠的循證證明自我管理的確切作用。因此，本研究旨在系統(tǒng)評價自我管理項目的隨機對照實驗對老年尿失禁患者的應用效果，為臨床制訂老年尿失禁患者的自我管理干預策略提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普庫中公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻。檢索年限為建庫至2020 年12 月。檢索策略遵循主題詞與自由詞相結(jié)合的原則。中文檢索詞為“老年”“尿失禁/排尿障礙”“自我管理/自我照護”“干預”。英文檢索詞為 “elder”“Urinary inconti nence/urination disorder”“self-management/self-care”。此外，利用文獻追溯的方法查找相關文獻作為補充。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗研究。②研究對象：尿失禁患者（年齡≥60 歲），患者知情同意。③干預措施：對照組予常規(guī)護理如日?；A護理、解答患者疑問、心理護理、出院指導等；干預組實施個體化自我管理包括強化教育、運動指導、生活方式指導、利用微信加強監(jiān)督及隨訪等。④結(jié)局指標：尿失禁發(fā)生率、生活質(zhì)量、自我效能、尿失禁知識水平。

1.2.2 排除標準 ①通過各種渠道未獲取全文、質(zhì)量不佳的文獻；②未報道相關結(jié)局指標的文獻；③重復發(fā)表的文獻。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價

由2 名研究者嚴格按照納入及排除標準對文獻進行逐層篩選和提取，若出現(xiàn)分歧，則請第3 名研究者判斷。資料提取內(nèi)容包括：①基本信息：作者、發(fā)表時間；②研究對象數(shù)量、分組情況；③干預措施：干預組與對照組干預內(nèi)容、干預時間；④結(jié)局指標。將檢索到的文獻依據(jù)JBI 循證醫(yī)學中心（2016）論文的質(zhì)量評價工具包，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。文獻質(zhì)量分為A、B、C 級。

1.4 資料分析

采用RevMan 5.3 軟件進行meta 分析。采用標準化均方差為效應指標，95%CI 表示各效應量。用I2值及P 值進行各研究異質(zhì)性評價，當P ≥0.1，I2≤50%時，認為研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應模型；當P ＜0.1，I2＞50%時，異質(zhì)性較大，應用隨機效應模型。因本研究納入文獻未超10 篇，故未分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫后初步納入文獻129 篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入隨機對照試驗文獻10 篇[9-18]，共697 例患者，其中英文5 篇[9,10,14-16]，中文5 篇[11-13,17-18]。文獻篩選流程圖詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

所納入的文獻發(fā)表時間跨度為2011—2020 年，文獻所納入的患者共697 例，其中干預組351 例，對照組346 例。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

所納入的10 篇文獻[9-18]中4 項研究[9,11,16,18]為A 級、6 項研究[10,12-15,17]為B 級。有5 篇文獻[9,11,13,16,18]實施了分組隱藏，5 篇文獻[9,11,15-16,18]實施了研究者盲法，6 篇文獻[9,11,14,16-18]實施了干預者盲法，2 篇文獻[14,17]未實施測評者盲法，1 篇文獻[13]對結(jié)果分析不清楚，2 篇文獻[10,15]在隨訪期間存在著數(shù)據(jù)丟失，缺失數(shù)據(jù)造成的偏倚較小。見表2。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.4 meta 分析結(jié)果

2.4.1 尿失禁發(fā)生率 共有7 項研究[9,12,14-18]使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表進行報道，各研究間異質(zhì)性較大（I2=83%，P ＜0.000 01），選用隨機效應模型，干預組尿失禁發(fā)生率明顯低于對照組[MD=-4.53，95%CI：-5.63，-3.43，P ＜0.000 01]。見圖2。

圖2 兩組尿失禁發(fā)生率比較的meta 分析

2.4.2 生活質(zhì)量 共有3 項研究[10,13,16]報道了生活質(zhì)量得分，經(jīng)meta 分析，各研究間異質(zhì)性較大（I2=96%，P ＜0.000 01），故采用隨機效應模型，干預組生活質(zhì)量明顯高于對照組[MD=12.14，95%CI：2.60，21.68，P=0.01]。見圖3。

圖3 兩組生活質(zhì)量比較的meta 分析

2.4.3 自我效能 5 項研究[9-11,15-16]評估了自我管理干預對老年尿失禁患者自我效能的影響，經(jīng)分析，各研究間異質(zhì)性較大（I2=100%，P ＜0.000 01），利用隨機效應模型，干預組自我效能明顯高于對照組[MD=20.14，95%CI：0.39，39.89，P=0.05]。見圖4。

圖4 兩組自我效能比較的meta 分析

2.4.4 尿失禁知識水平 2 項研究[9,14]報道了尿失禁知識掌握情況，各研究間異質(zhì)性較大（I2=98%，P ＜0.000 01），采用隨機效應模型，干預組尿失禁知識水平明顯高于對照組[MD=7.20，95%CI：1.38，13.01，P=0.02]。見圖5。

圖5 兩組尿失禁知識水平比較的meta 分析

3 討論

自我管理主要目的是通過充分調(diào)動患者的主觀積極性，促其養(yǎng)成良好的健康行為，提高患者對自身疾病管理的能力，使患者生活處于穩(wěn)定狀態(tài)，進而增進自身健康。在老年尿失禁控制期間，非藥物治療及預防手段十分重要，如適量運動、養(yǎng)成良好的飲食習慣、健康的生活方式等。本研究結(jié)果顯示，自我管理干預明顯降低老年尿失禁患者尿失禁發(fā)生率，與國外研究[19]指導并教會患者個性化的盆底肌鍛煉方法，尿失禁癥狀得到有效緩解的研究結(jié)果一致。分析原因可能是干預組患者在專業(yè)人員的指導下，主動參與健康管理活動[20]，掌握了盆底肌收縮運動、膀胱訓練技巧、建立了良好習慣等。提示醫(yī)務人員應強化對患者盆底肌運動自我管理的健康教育[21]，幫助其糾正不良生活方式，達到控制尿失禁癥狀的目的。

本研究顯示，自我管理干預能提高老年尿失禁患者自我效能，這與Park 等[22]的研究一致?？赡茉蚴亲晕夜芾硎够颊咦儽粍訛橹鲃?、宣教的成功案例激發(fā)患者疾病管理的信念。另一方面，通過自我管理建立以家庭為主的社會支持系統(tǒng)[23]，促進家屬主動且及時地為患者提供身心等各方面的幫助，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，良好的醫(yī)護患關系[24]，有利于對患者的行為產(chǎn)生正性暗示，激發(fā)其疾病管理的自信。

本研究結(jié)果顯示，自我管理干預對患者生活質(zhì)量具有促進作用，這與李灝[25]得出的研究結(jié)果一致。原因可能為自我管理干預使患者知信行發(fā)生變化，改善遵醫(yī)行為及健康素養(yǎng)[26]，使身心健康得到發(fā)展。自我管理干預是提高患者疾病知識水平的有效措施，這與Titman 等[27]研究結(jié)果一致。分析原因可能是健康教育與示范指導是自我管理干預的主要內(nèi)容，微信及電話等信息化軟件是實施干預措施的主要形式[28]，具有很好的強化作用，有效彌補患者疾病認知不足的現(xiàn)象。

本研究的局限性：本研究納入5 篇B 級文獻，部分研究未實現(xiàn)嚴格的盲法且僅檢索了中英文文獻，可能會遺漏一些重要的研究。研究缺乏大樣本的證實，研究中干預時間不一致，缺乏長期效果的驗證，加之受文獻數(shù)量的影響，本研究未繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚，影響結(jié)果的可靠性。因此，在今后需通過開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照實驗進一步驗證自我管理干預的效果。

綜上，自我管理干預作為一項綜合性的干預方法，對患者實施系統(tǒng)的健康宣教，提高其對相關疾病的認知度，幫助患者掌握自我管理的技巧及進行盆底肌、膀胱訓練的正確方法等，激發(fā)患者發(fā)揮主觀能動性更好地管理疾病，進一步改善預后。