基于量化分析探討《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)

吳倩婷 劉 敏

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510405

柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》中的經(jīng)典名方，其組方精當(dāng)，療效顯著，被廣泛應(yīng)用于治療消化、呼吸、皮膚、循環(huán)、生殖、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)的疾病[1-2]，備受諸多醫(yī)家推崇。然而縱使古今醫(yī)家在臨床實(shí)踐中不斷豐富其理論內(nèi)涵，擴(kuò)大其治療范圍，對(duì)其病機(jī)的爭(zhēng)議卻從未間斷，眾說(shuō)紛紜。如有少陽(yáng)病兼表證未解、兼汗下津傷、兼水飲內(nèi)停等觀點(diǎn)[3-4]，傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為本方為少陽(yáng)兼太陰虛寒之膽熱脾寒證[5]，而胡希恕教授則認(rèn)為本方應(yīng)歸屬半表半里陰證之厥陰證[6]。由于本方病機(jī)復(fù)雜，原文晦澀難懂，導(dǎo)致后世醫(yī)家難以全面掌握此方。同時(shí)目前亦缺乏針對(duì)本方病機(jī)及功效進(jìn)行客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)的研究，故本研究擬通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量化分析的方法對(duì)《傷寒論》中涉及藥物的藥量、藥頻、藥效等進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)合“以方測(cè)證”的思想，深入挖掘柴胡桂枝干姜湯，力求明辨病機(jī)，為臨床上更準(zhǔn)確地運(yùn)用本方提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集《傷寒論》所載全部經(jīng)方（燒褌散除外）及藥物，因同種藥物在不同經(jīng)方中的劑量或炮制方法不同，致其發(fā)揮的功效亦千差萬(wàn)別，故本研究采用分別記錄的原則處理藥物的劑量與炮制方法[7]，例如對(duì)于附子的記錄共有5 個(gè)：炮附子六兩、炮附子一枚、炮附子兩枚、炮附子三枚、生附子一枚。最終收錄經(jīng)方112 首，涵蓋237 味藥物。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入有具體藥物組成及劑量的方劑，注意劑量或炮制方法不同的同種藥物，需作為不同的藥物信息進(jìn)行處理。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)出現(xiàn)的方劑只錄入1 次。

1.4 研究方法

1.4.1 建立《傷寒論》藥物量效數(shù)據(jù)庫(kù) 以《中華人民共和國(guó)藥典》[8]、《中藥大辭典》[9]、《名老中醫(yī)用藥心得》[10]、《長(zhǎng)沙藥解》[11]為參考標(biāo)準(zhǔn)，把藥物功效概括分類為以下4 個(gè)方面：①疏肝、補(bǔ)心、溫脾、潤(rùn)肺、補(bǔ)腎、和胃、清膽等針對(duì)臟腑的功效；②行氣、補(bǔ)氣、補(bǔ)血、涼血、生津等針對(duì)氣血津液的功效；③化痰、消食、止咳、治心悸、殺蟲(chóng)、截瘧等針對(duì)病理因素或緩解癥狀的功效；④藥物的負(fù)面影響或不良反應(yīng)記為負(fù)功效，如黃柏可燥濕，但其燥性可傷津液，故收錄燥濕為其正功效，潤(rùn)燥為其負(fù)功效。使用Excel 2019 軟件逐一錄入237 味藥物的全部功效，最終共收錄藥物功效96 種。由兩名研究員核對(duì)數(shù)據(jù)無(wú)誤后，鎖定《傷寒論》藥物量效數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4.2 確定方劑的功效權(quán)值和功效等級(jí) 根據(jù)《傷寒論》藥物量效數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)藥物在《傷寒論》中出現(xiàn)的頻數(shù)S1、S2…… Sn，每個(gè)藥物在所有功效中出現(xiàn)的總頻數(shù)以及每個(gè)功效的總頻數(shù)（注：i，j 分別代表藥物—功效矩陣中的行和列）。按雙層頻權(quán)剪叉算法[12]，高頻數(shù)變量的權(quán)值輕，低頻數(shù)變量的權(quán)值重，每個(gè)藥物在所有功效中出現(xiàn)的總頻數(shù)、每個(gè)功效的總頻數(shù)分配對(duì)應(yīng)的權(quán)值為Xn1、Xn2，每個(gè)藥物某功效的實(shí)際權(quán)值公式：M=Sn×Xn1×Xn2。將每個(gè)藥物對(duì)應(yīng)各功效的實(shí)際權(quán)值計(jì)算完畢后，再計(jì)算每個(gè)功效各自權(quán)值的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差s，以分別作為正功效的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等級(jí)區(qū)間，級(jí)別越大正向作用越強(qiáng)；以分別作為負(fù)功效的-Ⅰ、-Ⅱ、-Ⅲ等級(jí)區(qū)間，級(jí)別越小負(fù)向作用越強(qiáng)；而（x-s，x+s）代表該功效的效果不佳，其功效不成立[13]。

判定經(jīng)方功效時(shí)先從《傷寒論》藥物量效數(shù)據(jù)庫(kù)中提取出柴胡桂枝干姜湯的全部藥物，即“柴胡半斤、桂枝三兩、干姜二兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、炙甘草二兩”，同時(shí)列出這七味藥物的所有功效及對(duì)應(yīng)的功效權(quán)值，進(jìn)而對(duì)每個(gè)功效進(jìn)行權(quán)值求和，將得出的總權(quán)值與數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)應(yīng)功效的等級(jí)區(qū)間進(jìn)行一一對(duì)比，先判斷該功效是否成立，再評(píng)價(jià)該功效的等級(jí)高低。

1.4.3 分析方劑配伍特點(diǎn) 方劑配伍是在辨證立法的基礎(chǔ)上，以《神農(nóng)本草經(jīng)》提出的“七情和合”“君臣佐使”為原則，通過(guò)把四氣、五味、歸經(jīng)不同的中藥配以適當(dāng)?shù)膭┝慷M合成方，進(jìn)而產(chǎn)生超越單味藥功效的整體效應(yīng)，如：①增強(qiáng)正功效或毒副作用的協(xié)同作用；②減弱正功效或緩和毒副作用的拮抗作用；③擴(kuò)大功效范圍的疊加作用。通過(guò)模擬這種方劑配伍思維，用“以方測(cè)證”的方法，從所得的研究結(jié)果中分析方劑的整體配伍特點(diǎn)，進(jìn)而總結(jié)方劑的病機(jī)特點(diǎn)。

2 結(jié)果

量化分析結(jié)果顯示柴胡桂枝干姜湯的Ⅲ級(jí)功效有清膽、行氣、補(bǔ)心、治心悸、止痛；Ⅱ級(jí)功效有清熱、化痰、散結(jié)、止咳；Ⅰ級(jí)功效有疏肝、溫脾、潤(rùn)肺、解表、消癰瘡、截瘧；-Ⅰ級(jí)功效有清心、平肝、祛濕、利水、利咽、止血。具體功效權(quán)值與功效等級(jí)詳見(jiàn)表1。

表1 柴胡桂枝干姜湯功效權(quán)值等級(jí)

3 討論

從量化分析結(jié)果可知，柴胡桂枝干姜湯有清膽熱、疏肝行氣、化痰散結(jié)之功，方中重用柴胡多達(dá)半斤，合黃芩三兩也是取其疏解少陽(yáng)、清利膽腑、疏肝解郁之效。通過(guò)分析組方之功效權(quán)重占比，進(jìn)而推斷其立方之重在于樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，核心病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，與古今醫(yī)家的主流觀點(diǎn)一致[14-15]?！秱摗返?47 條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！眰辶詹唤?，經(jīng)汗下二法，反至邪陷于少陽(yáng)胸脅。少陽(yáng)乃調(diào)節(jié)全身氣機(jī)之樞紐，居于太陽(yáng)與陽(yáng)明之中，循胸沿脅肋下行，為半表半里，外能從太陽(yáng)之開(kāi)，內(nèi)能從陽(yáng)明之闔，故云“少陽(yáng)主樞”[16]。少陽(yáng)樞機(jī)不利，則全身氣機(jī)運(yùn)行失暢，厥陰與少陽(yáng)相表里，必影響肝之疏瀉，相火內(nèi)閉，而成膽熱肝郁，故見(jiàn)往來(lái)寒熱、心煩、胸脅滿等少陽(yáng)主癥。少陽(yáng)失樞，氣機(jī)郁滯，三焦氣化失司，津液輸布必受到牽連，水液代謝失常則致水液停聚而成痰結(jié)，停于少陽(yáng)所行之處，但程度不甚，故言胸脅微結(jié)。方中柴胡、桂枝、干姜?dú)馕缎辽t行氣解郁，牡蠣咸寒軟堅(jiān)、化痰散結(jié)，辛咸合用則樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、宣化痰結(jié)，桂枝、干姜通陽(yáng)化氣，三焦津液得化，陽(yáng)氣生發(fā)[17]，則能樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，恢復(fù)氣機(jī)及水液代謝的正常運(yùn)行。

本方的Ⅰ級(jí)功效中有溫脾，說(shuō)明本方的病機(jī)兼有太陰脾寒，與大多數(shù)醫(yī)家和文獻(xiàn)研究者的觀點(diǎn)一致[18]。傷寒五六日未解，已致機(jī)體處于“血弱氣盡”的正氣虧虛狀態(tài)，經(jīng)下法則更是損傷脾陽(yáng)，故致太陰虛寒，如陳慎吾先生所言之“有傳太陰之陰證轉(zhuǎn)機(jī)”[19]。方中用干姜、甘草溫陽(yáng)益氣，補(bǔ)脾陽(yáng)，是取理中湯之意。雖條文中無(wú)太陰虛寒癥狀的描述，但應(yīng)兼有便溏、腹部喜溫喜按等見(jiàn)癥。劉渡舟教授[5]認(rèn)為本方病機(jī)必有虛寒，概括本方病機(jī)為“膽熱脾寒”，為少陽(yáng)太陰合方，臨證上抓口苦便溏為主癥，當(dāng)便溏甚時(shí)重用干姜，并加白術(shù)、茯苓、黨參等健脾藥，減少熱藥的用量，體現(xiàn)劉渡舟教授重視太陰脾土，秉承仲景“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的思想。

本方的Ⅲ級(jí)功效中有補(bǔ)心、治心悸，負(fù)功效中有清心，結(jié)合其配伍特點(diǎn)，桂枝配炙甘草為桂枝甘草湯，能溫心陽(yáng)之不足，振奮心陽(yáng)，提示本方病機(jī)兼有心陽(yáng)不足。條文中雖無(wú)“叉手自冒心、心下悸”等描述，但曾用汗法則可知正氣被傷、津液被耗，而汗為心液，“陽(yáng)加于陰謂之汗”，心陽(yáng)隨汗液外泄，故誤汗過(guò)汗可耗損心陽(yáng)。本方病機(jī)兼有心陽(yáng)不足的觀點(diǎn)在既往的研究里少有提及，但近年來(lái)有學(xué)者探析用本方治療慢性心力衰竭，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯可提高單純西藥對(duì)慢性心力衰竭的治療效果[20]，可有效改善心功能[21]；付思為等[22]認(rèn)為本方既溫心陽(yáng)，又補(bǔ)脾陽(yáng)，符合國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤在治療心力衰竭時(shí)重視心脾同調(diào)的思想，同時(shí)能疏解少陽(yáng)三焦郁結(jié)之氣機(jī)，恢復(fù)津液正常運(yùn)行，以治心力衰竭之標(biāo)。此觀點(diǎn)可在今后的臨床實(shí)踐工作中進(jìn)一步驗(yàn)證。

本方的Ⅰ級(jí)功效有潤(rùn)肺，且祛濕、利水為負(fù)功效，提示本方可生津，病機(jī)兼有津液損傷。傷寒汗下傷津，加之少陽(yáng)膽火內(nèi)郁亦可傷津，故致“口渴”。究其根本，方中起生津功效的藥物為栝樓根，成無(wú)己言：“栝萎根，潤(rùn)枯燥者也。加之則津液通行，是為渴所宜也。津液不足而為渴，苦以堅(jiān)之，栝樓根之苦，以生津液?！焙宪泩?jiān)散結(jié)、潛陽(yáng)補(bǔ)陰的牡蠣即為栝樓牡蠣散，為《金匱要略》中的生津止渴名方。歷代醫(yī)家對(duì)其口渴的成因有不少爭(zhēng)議，有津傷致渴、水飲內(nèi)停致渴等觀點(diǎn)[23]。經(jīng)量化分析可知，本方中的口渴應(yīng)為津傷所致，“渴而不嘔”亦排除了水飲內(nèi)停所致口渴的情況，因《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》云：“先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家?！绷硪环矫?，少陽(yáng)樞機(jī)不利導(dǎo)致津液失布亦能加重口渴的癥狀。

本方的Ⅰ級(jí)功效中有解表，提示本方病機(jī)兼有太陽(yáng)表證，這與方有執(zhí)、吳謙等古代醫(yī)家的觀點(diǎn)一致[24]，認(rèn)為邪入少陽(yáng)而太陽(yáng)表證未解。胡希恕教授注解“此為未解”為“既有表證未解，又有柴胡證未解”[25]，并常用本方治療無(wú)名發(fā)熱。有學(xué)者[26]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)本方用于表證的病案占比不少，并認(rèn)為本方較適用于胃腸型感冒。從方中配伍上看，起解表作用的藥物主要為柴胡、桂枝，桂枝解肌祛風(fēng)，柴胡疏解邪熱，分別解太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)之邪，兩藥的劑量配比與柴胡桂枝湯的相同[27]，同時(shí)甘草亦助桂枝以散在表之邪，可見(jiàn)本方確有解太陽(yáng)表證之可能。

本研究通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量化分析的方法客觀地評(píng)價(jià)柴胡桂枝干姜湯原方原量的功效及功效等級(jí)，并結(jié)合“以方測(cè)證”的思維，力求貼近仲景原意，最終發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯的功效多種多樣，且病機(jī)復(fù)雜，涵蓋寒熱、虛實(shí)、表里等多個(gè)方面，六經(jīng)辨證上是以少陽(yáng)經(jīng)為主，兼有太陰經(jīng)，或兼太陽(yáng)經(jīng)，涉及臟腑有肝膽、心脾。少陽(yáng)既為表傳里之樞機(jī)，又為三陽(yáng)病傳三陰病之樞紐，故少陽(yáng)病常有多重兼雜證，而本方亦體現(xiàn)出此特性。雖其病機(jī)復(fù)雜，看似雜亂無(wú)章，但萬(wàn)變不離其宗，關(guān)鍵在于少陽(yáng)郁熱，太陰虛寒。少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，氣液運(yùn)行失暢，同時(shí)又存在太陰脾土虛寒之正虛，而太陽(yáng)之表證未解非其重點(diǎn)。另外，從臟腑辨證來(lái)看，本方的主要病機(jī)為膽熱肝郁兼脾土虛寒；從氣血津液辨證來(lái)看，則為氣機(jī)郁滯而致津液運(yùn)行障礙，同時(shí)兼有津液損傷。本方是以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)、清利膽腑為重點(diǎn)，從而恢復(fù)氣機(jī)及水液代謝的正常運(yùn)行，因同時(shí)存在正氣不足，有陰證的轉(zhuǎn)機(jī)，故亦兼顧了溫補(bǔ)。本方寒熱同調(diào)、虛實(shí)并用、表里雙解，適用范圍非常廣泛，當(dāng)對(duì)本方進(jìn)行不同藥物藥量的加減時(shí)，可使其功效所針對(duì)的主要病機(jī)和次要病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)換。臨床上使用時(shí)應(yīng)注意“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”，并善于執(zhí)簡(jiǎn)馭繁[28]，抓住其核心病機(jī)，隨癥加減，投方施治。“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，師古而不泥古，如此方能充分發(fā)揮柴胡桂枝干姜湯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，柴胡桂枝干姜湯的核心病機(jī)在于少陽(yáng)失樞，膽火內(nèi)郁，氣液運(yùn)行失暢，兼太陰脾寒；次要病機(jī)有津液損傷、太陽(yáng)表證。本研究發(fā)現(xiàn)本方病機(jī)尚有心陽(yáng)不足，可在日后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。