恒古骨傷愈合劑聯(lián)合閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板固定對脛骨骨折術(shù)后愈合的影響

李超藝 吳國志 陳 榮 張 偉 張丕軍 唐 捷

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科二區(qū)，海南海口 570311

閉合復(fù)位經(jīng)皮置入鎖定鋼板內(nèi)固定（closed reduction and percutaneous locking plate fixation，CRPLPF）可避免傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對骨膜的破壞，降低術(shù)中出血量和手術(shù)時間，保護脛骨血運，促進骨折愈合，是脛骨骨折的重要手術(shù)方式[1-2]。研究[3-4]顯示，CRPLPF 雖可避免對骨膜破壞，但會造成滋養(yǎng)血管斷裂導(dǎo)致血運不足，術(shù)后患者可能出現(xiàn)遲緩愈合或不愈合現(xiàn)象。近年來研究[5-6]顯示，活血化瘀中藥對骨折愈合具有明顯的促進作用。恒古骨傷愈合劑是傳統(tǒng)彝藥，由人參、三七、紅花等藥物組成，具有活血益氣、接筋續(xù)骨等功效，可改善微循環(huán)，促進骨痂形成等[7]。本研究觀察了恒古骨傷愈合劑聯(lián)合CRPLPF 對脛骨骨折術(shù)后愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60 歲，經(jīng)X 線或CT 等影像學(xué)檢查確診為脛骨中下段骨折；閉合性單側(cè)骨折；新鮮骨折，入院前未接受其他治療；患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的病理性骨折；軟組織條件差、開放性骨折、合并筋脈間室綜合征；骨折線累及踝關(guān)節(jié)；既往有脛骨骨折病史；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性疾病、傳染性疾?。痪窦膊』驀?yán)重認(rèn)知功能障礙，不能理解研究內(nèi)容；對研究所用藥物過敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，需要更改治療方案；隨訪期間失訪，無法獲得完整數(shù)據(jù)；患者未按研究要求自行服藥可能影響結(jié)果判定；患者強烈要求退出研究。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2017 年1 月至2019 年3 月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的脛骨中下段手術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入患者144 例，其中男81 例，女63 例；年齡23～58 歲，平均（41.87±9.24）歲。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各72 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組由同一組醫(yī)師給予CRPLPF 治療，術(shù)后給予石膏固定，常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、消腫，早期應(yīng)用低分子肝素鈣（葛蘭素史克，批號：Bj52338）4100 U 皮下注射，療程7 d，以預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后24 h 內(nèi)拔除引流條。早期給予下肢肌肉靜力性等長收縮訓(xùn)練、主動屈膝、屈伸踝關(guān)節(jié)、CPM 機輔助下被動屈膝等運動。6～8 周下地部分負(fù)重，視復(fù)查結(jié)果決定完全負(fù)重時間。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予恒古骨傷愈合劑治療，恒古骨傷愈合劑（云南克雷斯天然藥物制藥有限公司，批號：20161103）25 ml 口服，口服前搖勻，隔日口服1 次，2 周為1 個療程，共服用2 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后消腫時間。于術(shù)后3、6、12 個月拍攝X 線，觀察有無內(nèi)固定松動、彎曲、斷裂等失效情況，觀察骨折愈合情況，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過，觀察兩組骨折開始愈合時間和骨折愈合時間。術(shù)后即刻、術(shù)后4 周時抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、成纖維生長因子-2（fibroblast growth factor-2，F(xiàn)GF-2）、骨鈣素（bone gla-protein，BGP）、骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）水平，采用血流變儀檢測血流變學(xué)指標(biāo)。術(shù)后12 個月時評估兩組治療效果，采用Johner-Wruhs 功能標(biāo)準(zhǔn)進行評估：“優(yōu)”指完全愈合無畸形和疼痛，患者活動恢復(fù)正常；“良”指骨折基本愈合，偶爾疼痛，活動基本正常；“可”指骨折未完全愈合，有明顯疼痛，活動受限；“差”指無骨折愈合，合并嚴(yán)重畸形、疼痛，活動嚴(yán)重受限[8-9]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)兩兩比較采用配對t 檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組失訪例數(shù)

對照組隨訪過程中失訪2 例，自行服用中藥1 例，最終納入統(tǒng)計69 例。觀察組失訪1 例，最終納入統(tǒng)計71 例。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較

觀察組術(shù)后消腫時間、骨折開始愈合時間、骨折愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較（）

2.3 兩組術(shù)后血流變指標(biāo)比較

術(shù)后即刻，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和紅細胞聚集指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后4 周，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)低于術(shù)后即刻，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后血流變指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)后血流變指標(biāo)比較（）

2.4 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較

術(shù)后即刻，兩組IGF-1、FGF-2、BGP 和BALP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后4 周，兩組IGF-1、FGF-2、BGP、BALP 水平高于術(shù)后即刻，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較

2.5 兩組Johner-Wruhs 功能比較

觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 脛骨遠端骨折患者CRPLPF 前后X 線片表現(xiàn)

表5 兩組Johner-Wruhs 功能比較

3 討論

研究[10-12]顯示，與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定比較，CRPLPF 可減少手術(shù)時間和術(shù)中出血量，縮小手術(shù)切口，降低住院時間，縮短骨折愈合時間。但近年來的臨床研究[13-15]顯示，手術(shù)和內(nèi)固定技術(shù)的改變，并不能完全解決組織損傷和供血不足的情況，脛歸骨折部位和遠端血液障礙，影響骨折愈合，CRPLPF 后聯(lián)合中藥治療可促進骨折愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后消腫時間、骨折開始愈合時間、骨折愈合時間顯著短于對照組，優(yōu)良率顯著高于對照組。提示恒古骨傷愈合劑聯(lián)合CRPLPF治療脛骨骨折，可促進術(shù)后骨折愈合和功能恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為骨折治療是對骨折的創(chuàng)傷修復(fù)，是極其復(fù)雜的過程，其修復(fù)過程是一個“瘀去、新生、骨合”的過程，骨折過程中骨斷筋傷，氣血受損，血不循經(jīng)而行，氣滯血瘀，瘀不去則新血不得生。術(shù)后因為各種內(nèi)部環(huán)境影響和干擾，如肝、脾、腎功能不足，而致氣血兩虛，經(jīng)脈不通，進一步加重了氣滯血瘀的程度[16]。恒古骨傷愈合劑由黃芪、人參、紅花、三七、杜仲、鱉甲、陳皮、鉆地風(fēng)、洋金花等組成，方中黃芪托瘡生肌補氣升陽，人參補氣固脫、健脾益腎，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，三七化瘀止血、活向定痛，杜仲補肝腎、強筋骨，鱉甲滋陰潛陽，陳皮理氣健脾，鉆地風(fēng)舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)活血，洋金花鎮(zhèn)痛解痙，緩解骨折疼痛，全方共奏活血益氣、消腫止痛、補肝益腎和接骨續(xù)筋之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪有效成分黃芪多糖可增加體外培養(yǎng)新生大鼠顱骨成骨細胞光密度值和BALP 水平，具有促進成骨細胞增殖和分化的作用[17]；人參有效成分人參皂苷可促進大鼠成骨細胞增殖和礦化結(jié)節(jié)形成，效果呈時間和濃度依賴性[18]；三七有效成分三七皂苷可增加血鈣和骨鈣素含量，促進骨再生重建[19]；杜仲有效成分可通過Wnt/β-catenin 途徑、BALP、骨鈣素等途徑促進成骨細胞增殖和分化，促進骨折愈合[20]；紅花有效成分紅花黃色素可促進骨折患者血液循環(huán)，促進肢體腫脹恢復(fù)[21]。因此，恒古骨傷愈合劑用于脛骨骨折術(shù)后促進骨折愈合具有中西醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 周，觀察組血流變指標(biāo)均低于對照組，IGF-1、FGF-2、BGP 和BALP 水平高于對照組。研究[22]顯示，骨折處供血不足是影響術(shù)后骨折愈合的重要因素，全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)增加可導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，血管中血液聚集，形成微型血栓，影響骨折處供血。IGF-1 具有類胰島素功能誘導(dǎo)骨基質(zhì)形成，通過成骨細胞與成骨前體細胞發(fā)生作用促進其形成，促進骨折愈合[23]。FGF-2 可刺激成骨細胞、成纖維細胞增殖，同時也是體內(nèi)最有效的血管生成因子，可促進血管形成，促進軟骨和骨組織形成。FGF-2 在患者體內(nèi)表達與IGF-1 呈正相關(guān)，IGF-1 和FGF-2 在骨折患者體內(nèi)表達水平與骨折愈合存在相關(guān)性[24]。BGP 是成骨細胞合成、分泌的一種維生素K 依賴性結(jié)合蛋白，屬于激素樣多肽類細胞因子，能夠有效刺激具有分化潛能的間質(zhì)細胞分化成軟骨和骨質(zhì)，提高成骨細胞分化能力，血清中BGP 水平和BGP 含量呈正相關(guān)[25]。BALP 是成骨合成分泌的骨形成指標(biāo)，可反映骨形成率，當(dāng)骨代謝失衡時代償性升高，其水平與骨折愈合能力呈正相關(guān)[26]。恒古骨傷愈合劑促進脛骨骨折患者CRPLPF 后骨折愈合可能是包括促進成骨細胞增殖和骨形成、促進血管形成、增加骨折部位血流量等多種機制共同作用的結(jié)果，也體現(xiàn)中藥多靶點作用的結(jié)果。

綜上所述，CRPLPE 后應(yīng)用恒古骨傷愈合劑可促進術(shù)后骨折愈合和功能恢復(fù)，促進成骨細胞增殖和骨形成，促進血管形成，增加骨折部位血流量可能是其重要作用機制，體現(xiàn)了恒古骨傷愈合劑在骨科的應(yīng)用價值。