帕金森病自主神經(jīng)功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)(2020)

帕金森病自主神經(jīng)功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)寫作組

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是以運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。絕大多數(shù)患者受到非運(yùn)動(dòng)癥狀(Non-motor symptoms, NMS)的困擾。NMS主要包括自主神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)精神癥狀、睡眠-覺醒障礙等，其中自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率最高，可貫穿于疾病始終[1]。統(tǒng)計(jì)資料表明約70%～80%的PD患者存在自主神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。PD自主神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，個(gè)體差異較大，臨床常見的7個(gè)主要癥狀，包括體位性低血壓、便秘、胃排空延遲、流涎、泌尿功能障礙、勃起功能障礙及多汗。針對(duì)PD自主神經(jīng)功能障礙，目前循證醫(yī)學(xué)推薦的西醫(yī)治療方案療效有限[2]，而中醫(yī)學(xué)在該方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此，中西醫(yī)結(jié)合治療方案將有望進(jìn)一步提高PD自主神經(jīng)功能障礙的療效。

本文由上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)慢病管理專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)PD領(lǐng)域的中、西醫(yī)專家，依據(jù)《帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀管理專家共識(shí)(2020)》[3]，結(jié)合國(guó)內(nèi)PD中醫(yī)診療現(xiàn)狀和專家臨床經(jīng)驗(yàn)，形成PD自主神經(jīng)功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)(簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)。本《共識(shí)》僅為學(xué)術(shù)指導(dǎo)性建議，為臨床醫(yī)師對(duì)PD自主神經(jīng)功能障礙的診療決策提供參考。

1 體位性低血壓

體位性低血壓(Orthostatic hypotension, OH)可見于30%～60%的PD患者[4]。

1.1 臨床診斷

臨床表現(xiàn)：患者體位發(fā)生改變時(shí)可出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、視物模糊、感覺虛弱以及其他癥狀(疲勞、呼吸困難、頸肩部不適)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)跌倒或暈厥。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者平臥休息至少15 min后測(cè)得臥位血壓，由仰臥位變成直立位或者傾斜試驗(yàn)60°后的3 min之內(nèi)測(cè)得立位血壓，若收縮壓下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg，則可臨床診斷OH[5]。

輔助檢查：直立傾斜試驗(yàn)可作為首選檢查，立臥位血壓監(jiān)測(cè)可快速篩查OH，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)亦可作為重要的參考依據(jù)[6]。

1.2 西醫(yī)治療

(1)去除誘因：慎用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、腎上腺素α受體阻滯劑、中樞性α2受體激動(dòng)劑以及三環(huán)類抗抑郁藥；必要時(shí)調(diào)整或更換左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑；避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

(2)非藥物治療：抬高床頭10～15 cm，建議穿彈力襪或使用腹帶；改變體位時(shí)需緩慢、平穩(wěn)，由臥位或坐位轉(zhuǎn)換為直立位時(shí)應(yīng)充分活動(dòng)四肢，推薦下肢交叉運(yùn)動(dòng)；減少或避免咖啡因、酒精和糖類飲料的攝入，少食多餐，可適當(dāng)增加鹽類攝入。

(3)藥物治療：可選用米多君、屈昔多巴或氟氫可的松[3]。

1.3 中醫(yī)診治

本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“厥證”范疇，病位在腦，病變臟腑以肝、脾、腎為主。臨床以虛證常見，可兼夾瘀血、痰飲等病理因素。初期多表現(xiàn)為肝腎陰虛，中期為陰陽(yáng)兩虛，晚期以腎陽(yáng)虛為主。

1.3.1 中醫(yī)辨證施治

(1)肝腎陰虛。①主癥：肢體顫振，頭暈時(shí)作；②次癥：形體消瘦，耳鳴健忘，腰膝酸軟，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)；③舌脈象：舌體瘦小，舌紅少苔，脈沉細(xì)；④治法：滋補(bǔ)肝腎，柔肝熄風(fēng)；⑤推薦方藥：大定風(fēng)珠(《溫病條辨》)：白芍、生地黃、麥冬、龜甲、牡蠣、鱉甲、阿膠、甘草、五味子、火麻仁、雞子黃。

(2)氣陰兩虛。①主癥：神疲乏力，活動(dòng)減少，頭暈黑蒙；②次癥：少氣懶言，面色蒼白，心煩失眠，胃脘痞滿；③舌脈象：舌紅或淡，苔少，脈細(xì)數(shù)；④治法：益氣養(yǎng)陰；⑤推薦方藥：生脈飲(《醫(yī)學(xué)啟源》)合補(bǔ)中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)：黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當(dāng)歸、麥冬、五味子等。

(3)陰陽(yáng)兩虛。①主癥：肢顫拘攣，頭暈頭重，行走欠穩(wěn)；②次癥：腰酸膝冷，潮熱盜汗，失眠健忘，夜尿頻多，陽(yáng)痿不舉；③舌脈象：舌胖嫩少津，或瘦薄色淡，苔薄白，脈沉細(xì)；④治法：陰陽(yáng)并補(bǔ)，調(diào)和肝腎；⑤推薦方藥：地黃飲子(《圣濟(jì)總錄》)：熟地黃、巴戟天、山萸肉、石斛、肉蓯蓉、炮附子、五味子、肉桂、茯苓、麥冬、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志。

(4)腎陽(yáng)虧虛。①主癥：強(qiáng)直拘攣，跌倒時(shí)作，甚者突然昏倒，四肢逆冷；②次癥：畏寒怕冷，腰背冷痛，嗜睡多夢(mèng)，小便清長(zhǎng)；③舌脈象：舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力；④治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益氣養(yǎng)血；⑤推薦方藥：金匱腎氣丸(《金匱要略》)合保元湯(《博愛心鑒》)：熟地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、肉蓯蓉、制桂枝、制附片、懷牛膝、人參、黃芪、肉桂、炙甘草等。

1.3.2 針灸治療 可參考以下方案[7]：選百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里為主穴，配脾俞(雙)、腎俞(雙)、心俞(雙)；主穴行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后行溫針灸，留針20 min后起針；然后俯臥位，脾俞、腎俞、心俞依次進(jìn)針后行捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針10 min。隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2 便秘

便秘是PD患者最常見的自主神經(jīng)功能障礙之一，發(fā)生率為47%～60%[8]，常在運(yùn)動(dòng)癥狀之前出現(xiàn)。60%的PD便秘患者同時(shí)存在結(jié)腸運(yùn)輸延遲和肛門直腸功能障礙[9]。

2.1 臨床診斷

臨床表現(xiàn)：排便次數(shù)減少，排便費(fèi)力，糞便干結(jié)，排便不盡感或梗阻感。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：PD便秘的診斷目前參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[10]，即在診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月出現(xiàn)以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便為干球狀便或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法幫助；⑥每周排便少于3次。不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀糞；不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

輔助檢查：在排除器質(zhì)性便秘的基礎(chǔ)上，球囊逼出試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影對(duì)PD便秘的分型有幫助。

2.2 西醫(yī)治療

(1)非藥物治療：停用抗膽堿能類藥物；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及排便習(xí)慣，如每日定時(shí)排便，增加液體及纖維攝入等[11]；運(yùn)動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練，如快走、慢跑，腹部的自我按摩等。

(2)藥物治療：①瀉藥。滲透性瀉藥，如乳果糖、聚乙二醇。臨床應(yīng)慎用刺激性瀉藥，如番瀉葉、大黃等；②微生態(tài)制劑。益生菌和益生元[12]。

2.3 中醫(yī)診治

本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇，可出現(xiàn)在PD病程的任何階段，病位在大腸，總由腸道傳導(dǎo)失司所致。辨證以虛實(shí)為綱[13]，早期或年輕體壯者以實(shí)證多見，呈現(xiàn)氣滯、肝郁、痰熱之象，當(dāng)從肝脾肺論治，治以理氣導(dǎo)滯；晚期或年老體弱者則多為本虛標(biāo)實(shí)或虛證，當(dāng)以補(bǔ)益肝腎，益氣健脾，兼以養(yǎng)陰生津，潤(rùn)腸通便[14]。

2.3.1 中醫(yī)辨證施治

(1)痰熱內(nèi)蘊(yùn)。①主癥：肢體震顫，大便黏滯，通而不暢；②次癥：頭暈?zāi)垦?，心煩不寐，胸脘痞滿，口中黏膩，頭面部油脂分泌過多；③舌脈象：舌紅，苔黃膩，脈弦滑；④治法：化痰理氣，通腑泄熱；⑤推薦方藥：星蔞承氣湯[15]：膽南星、全瓜蔞、生大黃、芒硝。

(2)陰虛腸燥。①主癥：頭搖肢顫，大便干結(jié)如羊屎；②次癥：形體消瘦，口干少津，心煩少眠，潮熱盜汗；③舌脈象：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；④治法：滋陰增液，潤(rùn)腸通便；⑤推薦方藥：增液承氣湯(《溫病條辨》)合左歸丸(《景岳全書》)：玄參、麥冬、生地黃、大黃、芒硝、熟地黃、淮山藥、枸杞子、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠等。

(3)腎陽(yáng)虧虛。①主癥：筋脈拘攣，大便干或不干，排出困難；②次癥：面色蒼白，心悸懶言，動(dòng)則氣短，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)；③舌脈象：舌淡苔白，脈沉遲；④治法：溫腎助陽(yáng)，潤(rùn)腸通便；⑤推薦方藥：濟(jì)川煎(《景岳全書》)：當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼。

2.3.2 針灸治療 可選擇以下方案[16]：選取天樞、氣海、歸來、支溝、足三里、上巨虛，采用平補(bǔ)平瀉手法，天樞、氣?？捎铚蒯樉?。每次治療留針30 min。隔天針灸1次，4周為1個(gè)療程。陽(yáng)虛明顯者可艾灸關(guān)元、神闕等穴位[17]。

3 胃排空延遲

胃排空延遲即胃輕癱，是多種原因?qū)е碌奈竸?dòng)力減弱，發(fā)生率為70%～100%[18]，既可源于疾病本身，亦可為抗PD藥物的不良反應(yīng)。

3.1 臨床診斷

臨床表現(xiàn)：早期飽腹感，惡心，嘔吐，食欲缺乏，體質(zhì)量減輕，腹痛和(或)腹脹等[19]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在服用抗PD藥物后出現(xiàn)上述癥狀或已有癥狀明顯加重，結(jié)合相關(guān)的輔助檢查，排除病因，即可診斷。

輔助檢查：胃排空閃爍掃描有助于PD患者胃排空延遲的診斷[20]。

3.2 西醫(yī)治療

(1)非藥物治療：減少高熱量、高脂肪食物的攝入，選擇易消化食物可減輕餐后不適。出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀者，建議服用左旋多巴時(shí)配些點(diǎn)心。

(2)藥物治療：促胃動(dòng)力藥首選多潘立酮，需監(jiān)測(cè)心電圖[2]。

3.3 中醫(yī)診治

本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”范疇，基本病機(jī)是脾胃功能失調(diào)，升降失司，治療以調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿為主。臨床施治首辨虛實(shí)，次辨寒熱。實(shí)者當(dāng)化痰理氣，虛者需補(bǔ)益脾胃，虛實(shí)并見者當(dāng)攻補(bǔ)兼施，消補(bǔ)并用。

3.3.1 中醫(yī)辨證施治

(1)痰濕中阻。①主癥：肢體震顫，脘腹痞塞，惡心欲吐；②次癥：頭暈?zāi)垦?，嘔惡納呆，身重困倦，口淡不渴；③舌脈象：舌淡胖，有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑；④治法：燥濕化痰，理氣寬中；⑤推薦方藥：二陳湯(《太平惠民和劑局方》)合平胃散(《太平惠民和劑局方》)：半夏、陳皮、茯苓、甘草、蒼術(shù)、厚樸、烏梅等。

(2)脾胃虛弱。①主癥：顫振日久，胃脘痞悶，食少不饑；②次癥：面色萎黃，身倦乏力，少氣懶言，大便溏?。虎凵嗝}象：舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱；④治法：健脾益氣，升清降濁；⑤推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)：黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當(dāng)歸。

(3)胃陰不足。①主癥：頭搖肢顫，胃中灼熱，呃逆噯氣；②次癥：形體消瘦，口燥咽干，饑不欲食，手足心熱；③舌脈象：舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)；④治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞；⑤推薦方藥：益胃湯(《溫病條辨》)：生地黃、麥冬、沙參、玉竹、冰糖。

3.3.2 針灸治療 可參考以下方案[21]：電針內(nèi)關(guān)和足三里，串脈沖刺激2 s，停3 s，頻率40 Hz，留針30 min。每天1次，2周為1個(gè)療程。

4 流涎

PD流涎的發(fā)生率為70%～75%，可貫穿于疾病全程，長(zhǎng)時(shí)間流涎可導(dǎo)致口周皮炎，重者可致吐字不清，影響患者的生活質(zhì)量及社交能力，增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1 臨床診斷

臨床表現(xiàn)：唾液流出增多，無(wú)意識(shí)地張口或身體前傾時(shí)明顯。流涎可分為夜間流涎和日間流涎，日間流涎一般發(fā)生于疾病后期。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前PD流涎無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要指PD患者口腔中唾液過度匯集和溢出。多用主觀量表進(jìn)行評(píng)估，包括統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表(Unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS)第二部分“日常生活能力”第6項(xiàng)流涎相關(guān)問題[22]、流涎嚴(yán)重程度和頻率量表(Drooling severity and frequency scale, DSFS)、PD流涎臨床量表(Sialorrhea clinical scale for PD, SCS-PD)[23]等。

輔助檢查：電視X線透視吞咽功能檢查[24]。

4.2 西醫(yī)治療

(1)非藥物治療：咀嚼口香糖、行為矯正、吞咽訓(xùn)練及發(fā)聲訓(xùn)練等康復(fù)治療有一定療效[25]。

(2)藥物治療：在調(diào)整抗PD藥物以改善運(yùn)動(dòng)癥狀的基礎(chǔ)上，可選擇肉毒毒素，A型或B型肉毒毒素短期內(nèi)均能控制癥狀[2]，注射部位以腮腺及下頜下腺為主。

4.3 中醫(yī)診治

本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“多涎癥”(質(zhì)清稀、流動(dòng)性大、易流出口腔)、“多唾癥”(質(zhì)黏稠、流動(dòng)性小、需吐而出)、“痰飲”范疇，病變臟腑涉及肝、脾、腎，以脾氣虛、腎陽(yáng)虛為本，肝血不足為標(biāo)。臨床以臟腑辨證為綱，“多涎癥”多因脾虛濕盛，從脾論治；“多唾癥”因腎虛不攝，從腎論治[26]。

4.3.1 中醫(yī)辨證施治

(1)脾胃虛寒。①主癥：肢體強(qiáng)急，動(dòng)作遲緩，流涎色白質(zhì)?。虎诖伟Y：面色萎黃，神疲倦怠，畏寒怕冷，食少便溏；③舌脈象：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲無(wú)力；④治法：補(bǔ)益脾氣，溫中攝涎；⑤推薦方藥：理中湯(《傷寒論》)加味：人參、甘草、白術(shù)、干姜、五味子等。

(2)肝血虧虛。①主癥：頭搖肢顫，肢體拘痙，流涎色白質(zhì)稠，量少；②次癥：情志抑郁，肢麻肉瞤，皮膚瘙癢，面白無(wú)華，虛煩不寐；③舌脈象：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)或弱；④治法：養(yǎng)血柔肝，熄風(fēng)止涎；⑤推薦方藥：歸芍地黃湯(《癥因脈治》)：當(dāng)歸、白芍、生地黃、牡丹皮、茯苓、淮山藥、山茱萸、澤瀉。

(3)腎虛失攝。①主癥：肢顫強(qiáng)直，涎液溢出難收，色白質(zhì)稠，夜間明顯；②次癥：神呆善忘，腰膝酸軟，遇勞更甚，畏寒肢冷，夜尿清長(zhǎng)；③舌脈象：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力；④治法：補(bǔ)腎溫陽(yáng)，固精攝唾；⑤推薦方藥：腎氣丸(《金匱要略》)合縮泉丸(《校注婦人良方》)加減：生地黃、山茱萸、淮山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子、烏藥、益智仁、海螵蛸等。

4.3.2 針灸治療 多為局部取穴治療，如選擇廉泉、地倉(cāng)、承漿等穴針刺治療；伴有吞咽功能障礙者，可以加用啞門、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)等穴。留針30 min，每天1次，2周為1個(gè)療程[27]。

5 泌尿功能障礙

泌尿功能障礙在PD患者中的發(fā)生率為27.0%～63.9%[28]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[29]。

5.1 臨床診斷

臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、夜尿增多和急迫性尿失禁，部分患者可出現(xiàn)輕微的尿路梗阻，表現(xiàn)為排尿費(fèi)力，淋漓不盡等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)公認(rèn)的PD泌尿功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，但應(yīng)排除其他疾病，如糖尿病、腦血管病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、反復(fù)發(fā)生的尿路感染、尿道狹窄、膀胱結(jié)石或可能的前列腺疾病等[30]。

輔助檢查：泌尿系超聲、肌電圖及尿動(dòng)力學(xué)檢查用于評(píng)價(jià)PD患者膀胱功能，其中尿動(dòng)力學(xué)檢查有助于了解尿路梗阻情況和膀胱逼尿肌功能。尿液分析、尿培養(yǎng)及脫落細(xì)胞檢查可排除泌尿或生殖系統(tǒng)炎癥及腫瘤。

5.2 西醫(yī)治療

(1)非藥物治療：膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練和生物反饋訓(xùn)練可減輕PD患者的尿失禁。針對(duì)排尿費(fèi)力、尿細(xì)線或尿潴留等嚴(yán)重患者可留置導(dǎo)尿，如頻繁感染及內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療。

(2)藥物治療：索利那新(Solifenacin)為毒蕈堿樣受體拮抗劑，在治療膀胱過度活動(dòng)癥中有明確的療效和適應(yīng)證[31-32]。

5.3 中醫(yī)診治

本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”“淋證”范疇，涉及肺、脾、肝、腎四臟，基本病機(jī)為膀胱氣化不利。臨床多以虛證為主，治宜補(bǔ)肝腎，助氣化，使氣化得行，小便自通。不可濫用通利小便之品。

5.3.1 中醫(yī)辨證施治

(1)肝腎陰虛。①主癥：肢體顫振，小便短澀，尿頻或尿急；②次癥：失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，小腹墜脹，五心煩熱，大便秘結(jié)；③舌脈象：舌紅苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)；④治法：滋補(bǔ)肝腎，固攝縮泉；⑤推薦方藥：左歸丸(《景岳全書》)加味：熟地黃、淮山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、石斛、麥冬、褚實(shí)子、五味子等。

(2)腎陽(yáng)虧虛。①主癥：筋脈拘攣，尿頻、夜尿增多或排尿無(wú)力，淋漓不盡；②次癥：神疲乏力，行動(dòng)遲緩，畏寒肢冷，筋骨痿軟，足跗水腫；③舌脈象：舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力；④治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，助陽(yáng)化氣；⑤推薦方藥：濟(jì)生腎氣丸(《嚴(yán)氏濟(jì)生方》)合縮泉丸(《校注婦人良方》)加味：熟地黃、淮山藥、山萸肉、炮附子、肉桂、川牛膝、豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、麩炒白術(shù)、香附、土鱉蟲、烏藥、益智仁、桑螵蛸等。

5.3.2 針灸治療 PD膀胱過度活動(dòng)癥者可電針百會(huì)、印堂、四神聰，頻率2 Hz，留針1 h，每周6次，配合小劑量托特羅定(每次1 mg，每日2次)治療，療程6周[33]。

6 勃起功能障礙

勃起功能障礙(Erectile dysfunction, ED)是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，且病程持續(xù)3個(gè)月以上[34]，多達(dá)80%的男性PD患者存在勃起功能障礙[35]。

6.1 臨床診斷

臨床表現(xiàn)：成年男性雖然有性的要求，但臨房陰莖萎軟，或舉而不堅(jiān)，或雖堅(jiān)舉而不能保持足夠的勃起時(shí)間，陰莖不能進(jìn)入陰道完成性交。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，且癥狀持續(xù)3個(gè)月以上者即可做出診斷。

輔助檢查：常用量表包括勃起硬度分級(jí)(Erection hardness score, EHS)、男性性健康量表(Sexual health inventory for men, SHIM)、國(guó)際勃起功能問卷(International index of erectile function, IIEF)。

6.2 西醫(yī)治療

磷酸二酯酶5抑制劑(Phosphodiesterase-5 inhibitor, PDE5I)：多項(xiàng)研究提示西地那非對(duì)治療PD勃起功能障礙有效[36]。

6.3 中醫(yī)診治

本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“陽(yáng)痿”“筋痿”“陽(yáng)不舉”等范疇，病變臟腑涉及肝、腎，總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，腎虛為本，肝郁氣滯為標(biāo)。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)精，疏肝解郁。早期腎虛肝郁、陰虛火旺較為常見，病程日久，陰損及陽(yáng)，則可出現(xiàn)命門火衰的癥候。

6.3.1 中醫(yī)辨證施治

(1)腎虛肝郁。①主癥：頭搖肢顫，肢體拘痙，臨房不舉；②次癥：腰膝酸軟，心煩易怒，抑郁寡歡，胸脅脹滿，癥狀隨情緒波動(dòng)；③舌脈象：舌淡，苔薄白，脈沉弦或細(xì)；④治法：溫腎壯陽(yáng)，疏肝行氣；⑤推薦方藥：補(bǔ)腎疏肝湯加減[37]，由巴戟天、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、杜仲、鹿角膠、熟地黃、川芎、郁金、白蒺藜、柴胡、香附等組成。

(2)陰虛火旺。①主癥：顫振強(qiáng)直，欲念頻頻，陽(yáng)痿不舉，或舉而不堅(jiān)；②次癥：形體消瘦，腰酸腿重，心煩潮熱，失眠盜汗，溲黃便干；③舌脈象：舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)；④治法：滋陰降火，補(bǔ)腎起痿；⑤推薦方藥：二地鱉甲煎[38]，由生地黃、熟地黃、菟絲子、茯苓、枸杞子、五味子、金櫻子、牡丹皮、丹參、天花粉、川續(xù)斷、桑寄生、鱉甲、牡蠣組成。

(3)命門火衰。①主癥：肢體拘痙，陰器冷縮，陽(yáng)事不舉，精稀清冷；②次癥：精神萎頓，腰膝酸軟，行動(dòng)緩慢，畏寒肢冷，夜尿清長(zhǎng)；③舌脈象：舌淡胖，苔薄白，脈沉遲或細(xì)；④治法：溫腎填精，壯陽(yáng)起痿；⑤推薦方藥：贊育丹(《景岳全書》)，由熟地黃、白術(shù)、當(dāng)歸、枸杞子、杜仲、仙茅、巴戟天、山萸肉、淫羊霍、肉蓯蓉、韭菜子、蛇床子、制附子、肉桂組成。

6.3.2 針灸治療 可借鑒針灸治療男性性功能障礙的方案[39-40]：針刺命門、關(guān)元、中極、次髎等穴，每日1次，2周為1個(gè)療程。陽(yáng)虛明顯者，可配合神闕灸，每次艾灸30 min，2天治療1次，10次為1個(gè)療程。

7 多汗

PD早期約5.5%～12.9%的患者伴有多汗，晚期可達(dá)64%[41]。

7.1 臨床診斷

臨床表現(xiàn)：出汗以頭面部、頸部和軀干上部為主，而下肢一般表現(xiàn)為少汗。出汗時(shí)間不固定，嚴(yán)重者汗出如珠。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)PD患者的病史和臨床表現(xiàn)可做出初步的臨床診斷，以患者24小時(shí)內(nèi)由于出汗而更換衣物≥ 1次作為診斷PD多汗的參考依據(jù)[42]。

輔助檢查：目前采用PD非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷(Non-motor symptom questionnaire, NMSQ)第28項(xiàng)判斷是否存在PD出汗[43]，并根據(jù)非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表(Non-motor symptoms scale, NMSS)第30項(xiàng)評(píng)估嚴(yán)重程度[44]。

7.2 西醫(yī)治療

出汗過多者可在醫(yī)生指導(dǎo)下試用抗焦慮藥或抗膽堿能藥物；局部多汗的患者，可以局部外用鋁劑或者采用肉毒毒素注射來改善癥狀[45]。

7.3 中醫(yī)診治

PD多汗當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“汗證”范疇。基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固，營(yíng)衛(wèi)失和，津液外泄。臨床辨證著重辨明陰陽(yáng)虛實(shí)。實(shí)證當(dāng)清熱利濕，虛證應(yīng)益氣養(yǎng)陰。

7.3.1 中醫(yī)辨證施治

(1)濕熱郁蒸。①主癥：肢體顫振尚能自制，蒸蒸汗出，汗多質(zhì)黏；②次癥：頭身困重，胸悶脘痞，口苦納呆，尿黃赤或不暢，大便黏廁；③舌脈象：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)；④治法：清熱利濕，宣暢氣機(jī)；⑤推薦方藥：三仁湯(《溫病條辨》)合龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)，由杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生薏苡仁、半夏、龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生地黃、甘草等組成。

(2)陰虛火旺。①主癥：顫振日久，盜汗或自汗，夜熱早涼；②次癥：形體消瘦，五心煩熱，兩顴潮紅，口干多飲，溲黃便干；③舌脈象：舌紅有裂紋，苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)；④治法：滋陰降火，養(yǎng)心斂汗；⑤推薦方藥：當(dāng)歸六黃湯(《蘭室秘藏》)，由當(dāng)歸、黃芪、生地黃、熟地黃、黃連、黃芩、黃柏組成。

7.3.2 針灸治療 可選擇針刺雙側(cè)合谷、復(fù)溜，采用直刺法進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)得氣后，行迎隨補(bǔ)瀉，在合谷穴逆經(jīng)而刺行瀉法，在復(fù)溜穴順經(jīng)而刺行補(bǔ)法，留針20 min。每周3次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程[46]。也可以用牡蠣散穴位貼敷治療[47]：牡蠣散研粉，依次貼敷神闕、大椎、腎俞、足三里，每次貼敷4～6 h，每日2次，4周為1個(gè)療程。

8 結(jié)語(yǔ)

本《共識(shí)》匯聚了近年來PD自主神經(jīng)功能障礙中西醫(yī)診療方面已有的研究成果，推薦早期中醫(yī)和西醫(yī)聯(lián)合治療，以達(dá)到協(xié)同增效、減少西藥用量及減輕不良反應(yīng)之目的。值得注意的是，長(zhǎng)期服用中藥仍需遵循辨證論治原則，遵守配伍禁忌，規(guī)范用法用量。鑒于針對(duì)PD自主神經(jīng)功能障礙的多中心臨床研究甚少，本《共識(shí)》尚待進(jìn)一步完善和修訂。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突。

執(zhí)筆：趙楊，劉振國(guó)。

參與討論專家名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)：畢涌(上海市第四人民醫(yī)院)、曹學(xué)兵(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、陳偉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、杜蕓蘭(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、豐廣魁(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院)、干靜(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、侯曉軍(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)、黃東雅(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、金莉蓉(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、靳令經(jīng)(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)、李如奎(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院)、李文濤(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院)、劉春風(fēng)(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、劉紅權(quán)(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)、劉軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、劉衛(wèi)國(guó)(南京腦科醫(yī)院)、劉毅(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院)、劉振國(guó)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、陸磊(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院)、潘衛(wèi)東(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)、王文昭(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院)、王曉平(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院)、王長(zhǎng)德(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)、魏江磊(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)、魏文石(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)、吳顥昕(南京中醫(yī)藥大學(xué))、吳明華(江蘇省中醫(yī)院)、楊文明(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、葉民(南京明基醫(yī)院)、葉青(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院)、袁燦興(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院)、張建斌(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、張克忠(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張臻年(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院)、趙虹(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)、趙建國(guó)(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、趙楊(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院)、鄭國(guó)慶(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)。