空運(yùn)后送4名重型顱腦傷患者的救治

李 靜，李長棟，王 凱，郝野陸，蔡志標(biāo)

重型顱腦傷患者致死率、致殘率極高，位居創(chuàng)傷性疾病首位，多伴隨惡性高顱壓、嚴(yán)重腦水腫及腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是影響預(yù)后的重要因素，如何將患者從偏遠(yuǎn)地區(qū)迅速、安全的轉(zhuǎn)移到具有采取進(jìn)一步治療措施的醫(yī)院進(jìn)而防止和減輕繼發(fā)性損傷，降低重型顱腦傷致死率、致殘率和提高生存質(zhì)量是臨床重大的挑戰(zhàn)[1-2]。直升機(jī)空運(yùn)后送具有后送速度快、平穩(wěn)舒適、不受道路和地形的影響、便于越級后送等優(yōu)點(diǎn)，提高了重型顱腦傷患者的轉(zhuǎn)運(yùn)效率，為醫(yī)療匱乏地區(qū)患者的救治提供了更多的選擇性[3-4]。但是，與地面轉(zhuǎn)運(yùn)比較，直升機(jī)空運(yùn)后送也有其不可避免的困難，如飛機(jī)的振動、高空飛行、外界低氧低壓狀態(tài)等[5-6]。本研究通過回顧解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院4名重型顱腦傷患者的空運(yùn)后送救治過程并結(jié)合最新研究進(jìn)展，為重型顱腦傷的空運(yùn)后送提供科學(xué)依據(jù)。

1 病例資料

例1，男，22歲，因車禍致特重型顱腦損傷（彌漫性軸索傷、腦干挫裂傷、腦疝，格拉斯哥評分，GCS：3）、頜面部多發(fā)骨折，失血性休克、凝血功能障礙、腎挫傷；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與輸懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、靜脈泵入升壓藥糾正休克；轉(zhuǎn)運(yùn)前查體：意識深昏迷，氣管插管，雙瞳4 mm，直接、間接光反射消失，心率100次/min，血壓120/80 mmHg，無自主呼吸，呼吸機(jī)輔助呼吸，15次/ min，氧飽和度波動在95%～100%，泵入去甲腎上腺素0.1 μg/（kg·min），右鎖骨下深靜脈置管。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給予心電監(jiān)護(hù)，便攜式呼吸機(jī)輔助呼吸，更換機(jī)載微量泵和輸液泵，監(jiān)測患者生命體征，評估氣管插管囊壓力，監(jiān)測血壓，酌情調(diào)整血管活性藥物的用量；心率波動在80～120次/min，血壓波動在110/70～160/100 mmHg。救援直升機(jī)飛行高度約300 m，15 min后到達(dá)我院，和前來接收醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交接，交接時(shí)患者病情平穩(wěn)，心率64次/min，血壓182/116 mmHg，呼吸機(jī)輔助呼吸，15次/min，氧飽和度波動在95%～100%。

例2，女，56歲，因車禍導(dǎo)致重型顱腦損傷（彌漫性軸索傷、腦挫裂傷、腦梗死、顱底骨折，GCS：10）、肺挫傷、肺部感染、多發(fā)肋骨骨折；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與給予止血、脫水、補(bǔ)液等對癥處理。轉(zhuǎn)運(yùn)前查體：意識嗜睡，雙瞳2.5 mm，直接、間接光反射靈敏，心率80次/min，血壓115/70 mmHg，自主呼吸，20次/min，氧飽和度波動在95%～100%；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給與心電監(jiān)護(hù)，面罩給氧，監(jiān)測患者生命體征，轉(zhuǎn)運(yùn)過程生命體征未見明顯變化。救援直升機(jī)飛行高度約300 m，1 h 15 min后到達(dá)我院，和前來接收醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交接，交接時(shí)患者病情平穩(wěn), 心率74次/min，血壓124/76 mmHg，呼吸22次/min，氧飽和度波動在95%～100%。

例3，女，32歲，因車禍導(dǎo)致重型顱腦損傷（右顳頂部硬膜外血腫、右顳葉腦挫裂傷、顱骨多發(fā)骨折，GCS：7）、創(chuàng)傷性濕肺；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行“右顳頂部硬膜外血腫清除術(shù)+去顱骨骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后4 d。轉(zhuǎn)運(yùn)前查體：意識中昏迷，氣管插管，右側(cè)瞳孔4 mm，左側(cè)瞳孔2 mm，直接、間接光反射消失，心率140次/min，血壓100/80 mmHg，自主呼吸，25次/min，氧飽和度波動在95%～100%；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給予心電監(jiān)護(hù)，氣管插管吸氧，更換機(jī)載微量泵和輸液泵，評估氣管插管囊壓力，及時(shí)吸痰，監(jiān)測血壓，酌情調(diào)整血管活性藥物的用量；心率波動在130～160次/min，血壓波動在100/70～120/80 mmHg，去顱骨骨瓣處皮膚張力未見明顯增高。救援直升機(jī)飛行高度約300 m，20 min后到達(dá)我院，和前來接收醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交接，交接時(shí)患者病情平穩(wěn)，心率156次/min，血壓117/73 mmHg，自主呼吸，25次/min，氧飽和度波動在95%～100%。

例4，男，43歲，因高空墜物致特重型顱腦損傷（右額顳部硬膜下血腫、腦挫裂傷、顳頂部顱骨粉碎性骨折，腦疝形成，GCS：4）；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行“右額顳頂顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去顱骨骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后瞳孔未縮小；術(shù)后1 d。轉(zhuǎn)運(yùn)前查體：意識深昏迷，氣管插管，右側(cè)瞳孔6 mm，左側(cè)瞳孔5 mm，直接、間接光反射消失，心率110次/min，血壓90/60 mmHg，無自主呼吸，呼吸機(jī)輔助呼吸，14次/min，氧飽和度波動在95%～100%；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給與心電監(jiān)護(hù)，便攜式呼吸機(jī)輔助呼吸，14次/min，更換機(jī)載微量泵和輸液泵，評估氣管插管囊壓力，及時(shí)吸痰，監(jiān)測血壓，酌情調(diào)整血管活性藥物的用量；心率波動在90～130次/min，血壓波動在80/50～100/70mmHg，去顱骨骨瓣處皮膚張力較高。救援直升機(jī)飛行高度約300 m，20 min后到達(dá)我院，和前來接收醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交接，患者病情平穩(wěn)，心率100次/min，血壓81/54 mmHg，呼吸機(jī)輔助呼吸，14次/min，氧飽和度波動在95%～100%。

2 討論

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備 直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員，具有機(jī)動性強(qiáng)、速度快、監(jiān)護(hù)條件好等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也有空間小、噪音大等不足，只能轉(zhuǎn)運(yùn)1例傷病員，搭載1名醫(yī)師和1名護(hù)士，機(jī)上溝通存在障礙，因此轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備對成功空運(yùn)后送傷病員具有重要意義[7]。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)師和護(hù)士需要接受專門的直升機(jī)救援培訓(xùn)，熟悉機(jī)上搶救設(shè)備，適應(yīng)直升機(jī)飛行。出發(fā)前應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)師了解病情，判斷有無轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌。因途中的救治是有限的，無法處理活動性出血，所以活動性出血是轉(zhuǎn)運(yùn)的絕對禁忌證[8]。伴有脊柱損傷的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有可能造成二次損傷，需在轉(zhuǎn)運(yùn)前行骨折固定術(shù)，或?qū)⒓怪鶕p傷患者固定于脊柱擔(dān)架可降低損傷發(fā)生概率，因此脊柱骨折是轉(zhuǎn)運(yùn)的相對禁忌證[9]。根據(jù)患者病情準(zhǔn)備便攜式呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸囊、喉鏡、氣管導(dǎo)管、氧氣瓶和急救藥物等。轉(zhuǎn)運(yùn)小組到達(dá)其醫(yī)院后進(jìn)行全面的查體，現(xiàn)場評估病情，了解治療經(jīng)過，評估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定預(yù)防措施。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的顛簸有可能加重顱腦損傷患者的病情，需對家屬履行必要的告知義務(wù)。在本研究中，轉(zhuǎn)運(yùn)小組在轉(zhuǎn)運(yùn)前通過遠(yuǎn)程醫(yī)療會診，詳細(xì)了解患者病情及治療經(jīng)過，到達(dá)所在醫(yī)院后，再次詳細(xì)查體，評估病情，完善轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備，做好相關(guān)預(yù)案，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中氣道管理 重型顱腦傷患者病情危重，多自主呼吸弱或無自主呼吸，通氣不足可導(dǎo)致腦組織缺氧及體內(nèi)二氧化碳潴留，加重病情[10]。故重型顱腦傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中氣道管理至關(guān)重要[11]。本次轉(zhuǎn)運(yùn)中1例有自主呼吸，無需插管，3例需氣管插管，其中2例無自主呼吸，需呼吸機(jī)輔助呼吸?，F(xiàn)有呼吸機(jī)體積大，需要額外的氧氣瓶，同時(shí)氣管插管只有固定帶固定，而在轉(zhuǎn)運(yùn)途中需多次搬運(yùn)患者，容易發(fā)生氣管插管脫出等嚴(yán)重事件，危及患者生命。因此研發(fā)一種集機(jī)械通氣、生命監(jiān)護(hù)、供氧、供電一體式適于空運(yùn)后送的轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架是急需解決的問題。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中極易發(fā)生氣管插管脫出事件，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)途中需牢固固定氣管插管，密切關(guān)注插管有無打折、脫出。因此，氣管插管設(shè)備的配備是必須的。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命體征監(jiān)測 重型顱腦傷患者的轉(zhuǎn)運(yùn)絕不是一個簡單的運(yùn)輸過程[12]。空運(yùn)后送低氧低壓的高空環(huán)境、飛機(jī)的振動、飛行高度的調(diào)整等都可能引起患者產(chǎn)生生理應(yīng)激。轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要監(jiān)測患者的生命體征，及時(shí)給予相應(yīng)處理，因此患者需要的不僅僅是簡單的交通工具，而是一個活動的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室。便攜式監(jiān)護(hù)儀及機(jī)載監(jiān)護(hù)設(shè)備可以監(jiān)測患者的基本生命體征。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中及時(shí)準(zhǔn)確評估患者GCS評分和瞳孔大小、對光反射的變化，及時(shí)采取有效的治療措施。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中如何監(jiān)測顱內(nèi)壓變化及有效降低顱內(nèi)壓是提高救治成功的重要因素。在美軍用固定翼飛機(jī)長距離轉(zhuǎn)運(yùn)重型顱腦傷患者過程中因飛行高度高、時(shí)間長、氣壓變化及震動可能引起顱內(nèi)壓變化，利用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測顱內(nèi)壓[6]。但是我院轉(zhuǎn)運(yùn)直升機(jī)飛行高度在300 m左右，氣壓變化較小，飛行時(shí)間相對較短，給予適度鎮(zhèn)靜及脫水治療，顱內(nèi)壓變化的可能性較?。会t(yī)療救援直升機(jī)空間較小，若同時(shí)在轉(zhuǎn)運(yùn)途中帶有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀將增加轉(zhuǎn)運(yùn)難度和風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中2例均已行去顱骨骨瓣減壓術(shù)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，可以通過評估去顱骨骨瓣處皮膚張力，評估顱內(nèi)壓變化。同時(shí)為減輕飛行高度及加速度的影響，現(xiàn)有研究表明患者床頭抬高超過30°，起飛、飛行、著陸時(shí)盡量保證飛行速度的平穩(wěn)對維持顱內(nèi)壓和血壓的穩(wěn)定都是有益的。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)直升機(jī)空間小、飛行途中偶有顛簸，給護(hù)理工作帶來很多不便。靜脈給藥是危重患者必不可少的給藥方式，尤其適用于轉(zhuǎn)運(yùn)中給予急救藥物。安全、有效靜脈通道的建立是患者轉(zhuǎn)運(yùn)的必要條件，常規(guī)外周靜脈通路具有穿刺簡單、使用方便的特點(diǎn)，但是通過外周輸入升壓藥物時(shí)有外滲的可能，而且飛行途中的振動可能會造成針頭移位脫出。深靜脈置管或PICC具有固定牢靠、輸液速度快等優(yōu)點(diǎn)，可滿足轉(zhuǎn)運(yùn)途中補(bǔ)液及給予搶救藥物的需要。本次轉(zhuǎn)運(yùn)有2例需要使用升壓藥物維持血壓，通過深靜脈置管泵入升壓藥物，避免小血管損傷和升壓藥物外滲。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要始終保障呼吸道通暢?；颊咿D(zhuǎn)移和飛機(jī)顛簸容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流、誤吸，可于轉(zhuǎn)運(yùn)前禁食或通過胃管抽凈胃內(nèi)容物[7]。低體溫影響重型顱腦傷患者預(yù)后，直升機(jī)是一相對開放環(huán)境，在起飛前，應(yīng)為患者做好保溫措施[7]。

2.5 空運(yùn)后送中存在的問題 盡管完成了轉(zhuǎn)運(yùn)前的系統(tǒng)評估，制定了關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，但是由于轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)人員不固定和轉(zhuǎn)運(yùn)次數(shù)較少，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中各方協(xié)作明顯欠佳。標(biāo)準(zhǔn)化的空運(yùn)后送作業(yè)規(guī)程，精細(xì)化的人員職責(zé)分工，能夠確保在緊急情況下空運(yùn)后送工作仍然能夠順暢運(yùn)行。