上海地區(qū)成年人碘營(yíng)養(yǎng)狀況及其與甲狀腺功能的關(guān)系

韓 兵，王寧薦，陳 馳，俞 潔，陳 奕，陳穎超，程 靜，陸穎理

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 200011)

碘是一種合成甲狀腺激素所必需的重要微量元素。在成年人，每日碘攝入量為150 μg，而在孕婦和哺乳期的婦女，每日推薦碘攝入量為250 μg[1]。碘缺乏和碘過(guò)量都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病。碘缺乏會(huì)導(dǎo)致甲狀腺腫、甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)和甲狀腺自身免疫性疾病[2]。而碘過(guò)量會(huì)導(dǎo)致甲亢和甲減[3]。長(zhǎng)久以來(lái)，碘缺乏已被認(rèn)為是一種重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，因此許多國(guó)家采用食鹽加碘來(lái)消除碘缺乏[4]。1996年開(kāi)始我國(guó)實(shí)行全民食鹽加碘法規(guī)。2000年和2011年經(jīng)歷了兩次食鹽加碘濃度下調(diào)，允許各個(gè)省份根據(jù)不同情況選擇食鹽加碘濃度。2005年我國(guó)已經(jīng)完全消除碘缺乏癥。然而，隨著碘缺乏的逐漸糾正，流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群總體處于碘超足量狀態(tài)，這也導(dǎo)致了甲狀腺疾病發(fā)病率的增加[5]。上海市從1996年4月開(kāi)始全面實(shí)施食鹽加碘政策。本研究通過(guò)檢測(cè)上海郊區(qū)及市區(qū)成年人尿碘濃度(UIC)，甲狀腺功能及自身抗體情況，更好地了解上海市成年人碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及其與甲狀腺功能的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2019年3-9月，本課題組采取整群、分層抽樣的方法，在上海市黃浦區(qū)(市區(qū))及上海市奉賢區(qū)(郊區(qū))共抽取2 166例18歲以上常住成年人，排除甲狀腺手術(shù)史患者90例；垂體瘤手術(shù)病史患者2例；放射碘治療患者1例；最終納入2 073例。其中市區(qū)成年人1 013例，年齡(56.03±13.66)歲；郊區(qū)成年人1 060例，年齡(62.04±10.57)歲；男848例，女1 225例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18歲以上，漢族；在當(dāng)?shù)鼐幼“肽暌陨?。排除?biāo)準(zhǔn)：妊娠；終末期疾?。唤?個(gè)月接受造影劑檢查或者服用胺碘酮。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集

由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：地區(qū)、年齡、性別、籍貫、常住地、甲狀腺病史及用藥情況、甲狀腺疾病家族史、吸煙情況。使用標(biāo)準(zhǔn)化方案測(cè)量人體參數(shù)，包括身高、體重，采用體重(kg)/身高平方(m2)計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.2.2甲狀腺功能、維生素D及UIC檢測(cè)

收集受試者血清，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)檢測(cè)(SIEMENS immulite 2000，德國(guó))。TSH、T3、T4可反映機(jī)體總的甲狀腺激素水平[6]，TPOAb和TGAb高于60 IU/mL定為抗體陽(yáng)性。采用化學(xué)發(fā)光法(SIEMENS ADVIA Centaur XP，德國(guó))檢測(cè)受試者血清維生素D。組內(nèi)差異6.25%，組間差異8.33%。UIC的測(cè)定使用電感耦合等離子體質(zhì)譜法(ICP-MS，Agilent 7700x，美國(guó))。組內(nèi)差異10%，組間差異15%。判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO/UNICEF/ICCIDD建議，UIC中位數(shù)小于100 μg/L為碘缺乏，100～<200 μg/L為碘適量，200～300 μg/L為碘超足量，>300 μg/L為碘過(guò)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線特征

研究對(duì)象整體人群年齡(59.33±12.61)歲，UIC為195.50(139.10～287.45)μg/L，碘缺乏、碘足量、碘超足量、碘過(guò)量的比例分別為8.32%、43.03%、26.22%、22.43%。男、女性間年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；男性UIC明顯高于女性(204.30 μg/Lvs.189.10 μg/L)。男、女性BMI和維生素D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。女性TSH及TPOAb、TGAb陽(yáng)性率均高于男性(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 郊區(qū)及市區(qū)成年人UIC及甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)等比較

郊區(qū)、市區(qū)成年人平均年齡分別為(62.04±10.57)、(56.03±13.66)歲。市區(qū)成年人UIC明顯高于郊區(qū)(P<0.01)。市區(qū)和郊區(qū)成年人的BMI和維生素D存在明顯差異(P<0.05)。郊區(qū)成年人TSH水平高于市區(qū)，市區(qū)成年人T3、T4水平高于郊區(qū)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。根據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)局2018年黃浦區(qū)和奉賢區(qū)成年人口比例調(diào)整碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比例、吸煙比例及TPOAb和TGAb陽(yáng)性率。黃浦區(qū)18～<35、35～60、60歲以上人口比例分別為19.30%、37.20%、43.50%。奉賢區(qū)18～<35、35～60、60歲以上人口比例分別為17.20%、46.60%、36.20%。經(jīng)過(guò)不同年齡段人口比例校正后，郊區(qū)和市區(qū)成年人的TPOAb陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而TGAb陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，二者碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的成年人UIC及甲狀腺功能情況

郊區(qū)成年人碘缺乏、碘適量、碘超足量、碘過(guò)量成年人的UIC分別為83.55、153.60、242.80、379.05 μg/L。市區(qū)碘缺乏、碘適量、碘超足量、碘過(guò)量成年人的UIC分別為88.05、145.30、245.10、415.80 μg/L。郊區(qū)和市區(qū)不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的成年人TSH和T3水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。郊區(qū)和市區(qū)不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的成年人TPOAb、TGAb陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 男、女性成年人年齡、UIC及甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)等比較

表2 郊區(qū)及市區(qū)成年人UIC及甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)比較

表3 郊區(qū)及市區(qū)不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的成年人UIC及甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 回歸分析TPOAb、TGAb陽(yáng)性及影響TSH、T3、T4水平的危險(xiǎn)因素

logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別是TPOAb和TGAb陽(yáng)性的主要危險(xiǎn)因素(OR=2.483、4.317)，見(jiàn)表4。線性回歸分析結(jié)果顯示，居住地點(diǎn)和年齡是影響TSH水平的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；居住地點(diǎn)、年齡、BMI和吸煙是影響T3水平的危險(xiǎn)因素(P<0.01)；居住地點(diǎn)、性別和BMI是影響T4水平的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 logistic回歸分析TPOAb，TGAb陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素

表5 線性回歸分析TSH、T3、T4的危險(xiǎn)因素

3 討 論

近20多年來(lái)我國(guó)實(shí)行了全民加碘政策及食鹽加碘濃度的下調(diào)。本研究的開(kāi)展可以了解上海市成年人碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及其與甲狀腺功能的關(guān)系。共納入了2 073例上海市區(qū)和郊區(qū)成年人，研究發(fā)現(xiàn)上海成年人UIC為195.50 μg/L，接近碘適量的上限。郊區(qū)成年人UIC為碘適量，而市區(qū)成年人UIC為碘超足量；女性成年人UIC為碘適量，男性成年人UIC為碘超足量。2009年，上海市的調(diào)查研究表明UIC為146.7 μg/L[7]。到2015年上海市開(kāi)展的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示18歲以上男性和女性UIC中位數(shù)分別為215.4 μg/L和186.1 μg/L[8]。與本研究結(jié)果比較接近(男：204.30 μg/L 女：189.10 μg/L)。

2009年上海市碘缺乏(UIC<100 μg/L)和碘過(guò)量(UIC>300 μg/L)的比例分別為28.6%和10.1%[7]。2016年中國(guó)十城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海人群中碘缺乏的比例為18.8%[5]。本研究結(jié)果顯示，上海市碘缺乏和碘過(guò)量的比例分別為8.32%和22.43%。可以看出從2009-2019年上海市碘缺乏人群的比例呈逐漸下降趨勢(shì)。但是在碘缺乏糾正的同時(shí)，碘過(guò)量人群的比例逐漸升高。有研究表明，上海各年齡段人群膳食主要來(lái)源中，碘鹽的貢獻(xiàn)率均在50.0%左右。其他貢獻(xiàn)比較多的食物包括海帶紫菜(7.6%～16.6%)，肉蛋(7.1%～12.7%)，魚(yú)蝦(4.5%～7.4%)，最少的包括谷類(1.7%～4.9%) 蔬菜(1.3%～2.4%)[8]。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，上海成年人消費(fèi)較多動(dòng)物性海產(chǎn)品，但是由于動(dòng)物性水產(chǎn)品中碘含量較低，因此，對(duì)UIC的貢獻(xiàn)率較低。飲水中碘含量較低，因此，水對(duì)上海成年人碘的貢獻(xiàn)也有限。

碘與甲狀腺疾病密切相關(guān)。有研究表明，過(guò)量的碘抑制自噬促進(jìn)甲狀腺濾泡細(xì)胞凋亡，因此與橋本甲狀腺炎的發(fā)生有關(guān)[9]。碘過(guò)量增加甲狀腺內(nèi)Th17細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞發(fā)育，誘發(fā)甲狀腺細(xì)胞內(nèi)腫瘤壞死因子α(TNF-α)相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體，因此導(dǎo)致凋亡和實(shí)質(zhì)性破壞[10]。在既往碘缺乏地區(qū)補(bǔ)充碘之后，甲狀腺自身抗體的陽(yáng)性率會(huì)升高[11]。提示體內(nèi)碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變會(huì)影響甲狀腺自身免疫。本研究發(fā)現(xiàn)，在郊區(qū)和市區(qū)不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的人群中TPOAb和TGAb的陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示可能在整體碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)適量的情況下，對(duì)甲狀腺自身抗體的陽(yáng)性率無(wú)明顯影響。

在既往的研究中，本課題組發(fā)現(xiàn)UIC降低與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)(OR=1.50,95%CI:1.10～2.05,P=0.01)[12]。TENG等[13]曾經(jīng)對(duì)不同UIC的地區(qū)進(jìn)行前瞻性隨訪研究，結(jié)果顯示碘超足量地區(qū)和碘過(guò)量地區(qū)亞臨床甲減的發(fā)病率分別升高11.3倍和12.6倍，自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率分別升高4.4倍和5.5倍。2016年發(fā)表的中國(guó)十城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查也證實(shí)碘超足量地區(qū)的臨床甲減、亞臨床甲減和甲狀腺自身抗體的患病率均明顯高于碘充足地區(qū)。其中在上海人群中UIC為170.20 μg/L[5]。但是本研究顯示上海人群UIC為195.50 μg/L，較之前的報(bào)道有所升高。由此可以看出，碘攝入量與自身免疫性甲狀腺疾病呈現(xiàn)U型曲線的關(guān)系。

過(guò)量的碘攝入會(huì)引起Wolff-Chaikoff效應(yīng)，導(dǎo)致甲狀腺激素合成短暫性減少[14]。在易感人群中，如自身免疫性甲狀腺疾病患者，有甲狀腺手術(shù)史患者，131I或者抗甲狀腺藥物治療的Graves病患者等，會(huì)出現(xiàn)碘誘導(dǎo)的甲減。其具體機(jī)制尚不明確，可能與無(wú)法適應(yīng)急性Wolff-Chaikoff效應(yīng)有關(guān)。而在另外一些易感人群中，過(guò)量的碘攝入提供了合成甲狀腺激素的豐富原料而導(dǎo)致碘誘導(dǎo)的甲亢。這種碘誘導(dǎo)的甲亢可能是短暫性的，也可能是永久性的。其危險(xiǎn)因素包括非毒性或彌漫性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，潛伏性Graves病和長(zhǎng)期碘缺乏[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，上海郊區(qū)和市區(qū)成年人在TGAb陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而甲狀腺自身抗體與性別和年齡密切相關(guān)[16]。2018年的meta分析研究顯示補(bǔ)充維生素D可以在短期內(nèi)降低血清TPOAb和TGAb滴度[17]。2019年一項(xiàng)橫斷面研究顯示，吸煙與TPOAb水平的下降有關(guān)(β=-0.287)[18]。WU等[19]在2020年TIDE研究中發(fā)現(xiàn)，TPOAb/TGAb陽(yáng)性組的BMI明顯高于TPOAb/TgAb陰性組。因此，在logistic回歸分析中調(diào)整了居住地、年齡、性別、BMI、維生素D和吸煙。研究發(fā)現(xiàn)相較于碘適量，其他不同的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并不會(huì)增加TPOAb和TGAb的陽(yáng)性率。

碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)除了與甲狀腺疾病密切相關(guān)之外，也會(huì)帶來(lái)其他危害。有研究表明，碘缺乏與心血管結(jié)局呈負(fù)相關(guān)[20]。UIC降低是血脂紊亂和心臟代謝生物標(biāo)志物異常的危險(xiǎn)因素[21]。并且UIC與高尿酸血癥和痛風(fēng)呈負(fù)相關(guān)[22]。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，過(guò)量碘暴露(UIC≥400 μg/L)的個(gè)體全因死亡率較UIC正常(UIC 100～299 μg/L)的個(gè)體明顯升高(HR=1.19)。而UIC降低(UIC<100 μg/L)與病死率的增加無(wú)明顯相關(guān)[23]。

本研究尚存在一些局限性。(1)本研究為橫斷面研究，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)；(2)本研究為社區(qū)整群抽樣，因此選取的人群年齡偏大，本課題組根據(jù)2018年上海市黃浦區(qū)和奉賢區(qū)成年人口的比例將碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在人群中的比例進(jìn)行了校正；(3)本研究未涉及重點(diǎn)人群如兒童及孕婦的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，上海成年人整體處于碘適量狀態(tài)，其中市區(qū)成年人處于碘超足量狀態(tài)，郊區(qū)成年人處于碘適量狀態(tài)。不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的成年人TPOAb及 TGAb陽(yáng)性率比較無(wú)明顯差異。因此，碘攝入狀態(tài)與甲狀腺自身抗體之間的關(guān)系，需要進(jìn)一步隨訪。