通腹湯治療腰椎術(shù)后便秘臨床觀察

孔 賞 盧汪鈺 李俊毅 馬虎升 吳曉陽(yáng)

術(shù)后便秘是骨科術(shù)后常見(jiàn)病，約有50%術(shù)后患者出現(xiàn)便秘，圍手術(shù)期焦慮緊張、術(shù)中出血刺激及麻醉藥應(yīng)用、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用等多種因素導(dǎo)致肛門直腸動(dòng)力學(xué)異常而引起短暫性功能性排便困難[1-3]。西醫(yī)臨床主要以緩瀉劑、氯通道激動(dòng)藥、促動(dòng)力藥、周圍神經(jīng)阿片受體拮抗劑應(yīng)用為主，單一藥物作用局限，聯(lián)合用藥未形成統(tǒng)一規(guī)范[4]。而中醫(yī)認(rèn)為久病、圍手術(shù)期損傷及藥物等致病因素可致脾胃損傷，氣血津液虧虛,氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，血虛津虧不能濡養(yǎng)大腸導(dǎo)致大便干結(jié)，治以益氣健脾、理氣通便。河南省骨科醫(yī)院脊柱科2019年3月—2020年7月采用自擬方通腹湯治療腰椎術(shù)后便秘，并與枸櫞酸莫沙必利片對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共80例，按入院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各40例。對(duì)照組中男 8 例，女 32例；年齡 45～75 歲，平均(64.00±8.48)歲；腰椎滑脫8例，腰椎間盤突出13例，腰椎管狹窄7例,腰椎骨折12例。對(duì)照組中男11例，女29例；年齡46～77歲，平均(65.15±7.63)歲；腰椎滑脫10例，腰椎間盤突出14例，腰椎管狹窄6例，腰椎骨折10例。2組年齡、性別、BMI基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合手術(shù)適應(yīng)證并行腰椎后路手術(shù)。②術(shù)后出現(xiàn)急性便秘[5]。急性便秘定義1：如果至少記錄了下列癥狀之一：3 d內(nèi)無(wú)大便、大便堅(jiān)硬或排便時(shí)疼痛；定義2：如果至少記錄了下列主觀陳述中的2項(xiàng)：大便減少、腹痛、腸胃脹氣或食欲不振。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有消化道腫瘤、潰瘍等胃腸道疾病。②圍手術(shù)期使用影響胃腸動(dòng)力的藥物。③藥物不耐受或過(guò)敏者。

1.3 治療方法觀察組予通腹湯：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白術(shù)15 g，茯苓9 g，北柴胡9 g，大黃10 g，木香6 g，枳殼9 g，陳皮10 g，生地黃15 g，麥冬10 g，生甘草6 g。每日1劑，煎汁，早晚各200 ml口服，治療3 d。對(duì)照組口服枸櫞酸莫沙必利片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20140149，生產(chǎn)廠家：Dainippon SumitomoPharma Co,Ltd，規(guī)格：5 mg×10片)每日3次，每次5 mg，治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo)①觀察患者腹脹及腹痛情況、飲食及腸鳴音。②觀察治療后24 h、48 h及>48 h期間內(nèi)的排便例數(shù)及排便時(shí)間情況。③采用尼莫地平法計(jì)算[6]：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分，分為以下級(jí)別：臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效，主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30% ≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效: 主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，療效指數(shù)<30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)(如年齡)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(年齡、BMI指數(shù)、治療前后癥狀及體征積分)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)(如臨床療效)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀及體征積分2組治療前腹痛、腹脹及腸鳴音積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組腹痛、腹脹、腸鳴音癥狀積分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后癥狀及體征積分比較 (例，

2.2 首次排便時(shí)間和每次排便所耗時(shí)間觀察組治療后24 h內(nèi)排便時(shí)間占77.5%優(yōu)于對(duì)照組(45.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組排便耗時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(pearson卡方檢驗(yàn)，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者用藥后首次排便時(shí)間和每次排便所耗時(shí)間比較 (例，%)

2.3 臨床療效觀察組總有效率95.0%優(yōu)于對(duì)照組(87.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.4 不良事件對(duì)照組治療5例患者腹脹、腹痛未緩解，4例采用開(kāi)塞露灌腸，1例腸道減壓后癥狀緩解；觀察組有2例患者采用開(kāi)塞露灌腸后癥狀緩解。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘分為急性便秘和慢性便秘，急性便秘患者多有腹痛、腹脹，甚至惡心、嘔吐。術(shù)后便秘屬于短暫性功能性便秘，由醫(yī)源性因素、心理因素、飲食因素等多種風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致[7]。醫(yī)源性因素如手術(shù)部位的牽拉、術(shù)后血腫及脊髓水腫等刺激交感神經(jīng)而抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后阿片類藥物通過(guò)作用于胃腸道的胃腸內(nèi)μ阿片受體和κ阿片受體阿片受體使得腸蠕動(dòng)減弱、腸液分泌減少減慢胃腸運(yùn)動(dòng)；心理因素如手術(shù)恐懼、術(shù)后疼痛焦慮、排便時(shí)暴露隱私等導(dǎo)致人為的控制便意；飲食因素如圍手術(shù)期纖維和水?dāng)z入不足等對(duì)腸道不能產(chǎn)生足量刺激；多種因素直接或間接地導(dǎo)致便秘發(fā)生。目前相關(guān)研究證實(shí)枸櫞酸莫沙必利對(duì)緩解慢性功能性便秘或阿片類藥物相關(guān)性便秘安全有效[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎管狹窄術(shù)后便秘屬于“便秘”“秘結(jié)”范疇?！夺t(yī)學(xué)啟源·中卷·六氣方治》說(shuō):“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實(shí)秘，有胃實(shí)而秘者，能飲食，小便赤。胃虛而秘者，不能飲食，小便清利”。之后歷代醫(yī)家將實(shí)秘、虛秘作為治療便秘的總綱[9,10]。臨床上便秘辨證較為復(fù)雜，往往虛實(shí)交雜，圍手術(shù)期緊張焦慮、術(shù)前禁食水、術(shù)中麻醉藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用等原因均可導(dǎo)致脾胃虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)，臨床表現(xiàn)為納差、惡心嘔吐等癥，大腸為胃之延續(xù)，氣機(jī)不利，大腸傳導(dǎo)失司，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、大便無(wú)力等癥，術(shù)后脈絡(luò)受損，氣血津液虧虛，陰虛則不能濡養(yǎng)大腸，大便干結(jié)于內(nèi)，久而化熱，大便干、心情煩躁。其病機(jī)為脾胃氣虛，兼虛、燥，病位在脾胃、大腸，治以補(bǔ)氣健脾、理氣通便?！秲?nèi)外傷辨惑論》：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣”。李東垣創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益脾胃元?dú)?，是治療脾胃病之代表方[11]。重用黃芪為君藥，補(bǔ)脾胃之氣；再以白術(shù)益氣健脾，助運(yùn)化，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)；柴胡升提中氣，清升而濁降；當(dāng)歸血中之氣藥，既能補(bǔ)血又能行血，補(bǔ)而不滯。通腹湯在原方基礎(chǔ)上去人參、升麻，增加枳殼、大黃破氣行滯，導(dǎo)氣下行；木香辛溫，行氣散結(jié)，消痞除脹；陳皮理氣條暢氣機(jī)；白芍、生地黃、麥冬斂陰生津以潤(rùn)腸；輔以茯苓以助健脾之功；甘草健脾并調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、行氣導(dǎo)滯之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪粗多糖可促進(jìn)大鼠血清Gas、MTL、EGF水平及D-木糖排泄率升高,對(duì)胃排空、腸推進(jìn)功能及血清胃腸激素水平不同程度升高,具有提高大鼠消化道機(jī)能及胃腸動(dòng)力學(xué)作用[12]。白術(shù)含有單萜和倍半萜烯成分、5-羥甲基糠醛和小分子糖和菊粉型低聚糖能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[13]。白術(shù)多糖可增加雙歧桿菌的黏附性, 抑制大腸埃希菌、糞腸球菌增殖，調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu), 改善番瀉葉造成的水樣便癥狀[14,15]。大黃中醌甙對(duì)腸細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶產(chǎn)生一定抑制作用, 使得腸道內(nèi) Na+聚集，引起大腸內(nèi)滲透壓升高, 大腸內(nèi)儲(chǔ)存水分增加，潤(rùn)滑大便，大黃酸蒽酮會(huì)對(duì)大腸黏膜刺激M受體，興奮腸道平滑肌, 引起腸道蠕動(dòng),從而促進(jìn)排便[16]。馮云亮[17]應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治療老年腰椎退變性疾病術(shù)后胃腸功能障礙表明補(bǔ)中益氣湯優(yōu)于莫沙必利片。王肖虎等[1]對(duì)脊柱胸腰段骨折后腹脹便秘進(jìn)行大成湯治療并與番瀉葉對(duì)比，證實(shí)排便次數(shù)及矢氣次數(shù)得到明顯改善。

本研究存在以下不足：①本研究排除了有胃腸道相關(guān)疾病患者，因此本研究尚無(wú)法證實(shí)該類患者應(yīng)用通腹湯是否仍安全有效；②針對(duì)腹痛、腹脹等便秘相關(guān)癥狀不緩解者，給予開(kāi)塞露灌腸補(bǔ)救，通腹湯與開(kāi)塞露療效對(duì)比如何有待完善研究；③本研究患者僅在住院期間進(jìn)行研究，未能對(duì)出院后患者便秘情況進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，不能明確患者便秘再發(fā)情況。然而，本研究仍具有重要意義，本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)于改善患者腹脹、腹痛、腸鳴音方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)。用藥首次大便時(shí)間較對(duì)照組短，療效迅速，但在排便耗時(shí)方面2組差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組總有效率比較，觀察組95.0%優(yōu)于對(duì)照組87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明通腹湯治療腰椎術(shù)后便秘療效優(yōu)于枸櫞酸莫沙必利片。希望未來(lái)進(jìn)行更多相關(guān)研究，尋求一種更為優(yōu)化、統(tǒng)一的治療方案。