瞬時彈性成像技術(shù)在慢性乙型肝炎中的應(yīng)用進展

宋凱敏， 劉 俊

山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 消化科， 太原 030000

HBV感染是重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道[1]，全球約有2.57億慢性HBV感染者，我國大約有7000萬，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者2000萬～3000萬例[2]。CHB患者由于病毒持續(xù)存在，引發(fā)肝組織炎癥及壞死等病理改變，導(dǎo)致進行性肝纖維化，進一步發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌(HCC)。因此，早期準(zhǔn)確地評估CHB患者肝臟的損傷程度是防止疾病進展的關(guān)鍵。目前，肝活檢仍然是診斷肝臟疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為侵入性技術(shù)，肝活檢易致疼痛、出血和感染等，研究[3]估計并發(fā)癥的發(fā)生率約0.5%，死亡風(fēng)險為0.05%；且病變的不均一性導(dǎo)致取樣和判讀誤差，有出血傾向及肝臟疾病嚴(yán)重的患者限制了該技術(shù)的開展。近十幾年來，已出現(xiàn)多種無創(chuàng)檢測方法評價肝臟病變，包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血小板比率指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)、肝纖維化4因子指數(shù)(FIB-4)和Forns指數(shù)等血清學(xué)指標(biāo)，瞬時彈性成像技術(shù)(transient elastography, TE)和聲脈沖輻射力彈性成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)等成像技術(shù)[4-5]。TE是通過肝硬度測定值(liver stiffness measurement, LSM)來評估肝纖維化，其操作簡便、可重復(fù)、無創(chuàng)且安全，能夠較為準(zhǔn)確地評估和預(yù)測CHB患者的肝臟損傷程度及并發(fā)癥，受到歐洲肝病學(xué)會、美國肝病學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會等多個指南的推薦。本文總結(jié)了TE在CHB患者中的最新應(yīng)用進展，以期進一步促進TE的研究，為早期治療提供參考依據(jù)，有效防止CHB的疾病進展。

1 TE評估CHB患者肝臟情況

1.1 TE評估肝纖維化程度

1.1.1 TE在肝纖維化中的診斷效能 肝纖維化是指肝臟細胞外基質(zhì)(膠原、糖蛋白和蛋白多糖等)的彌漫性過度沉積與異常分布，是CHB患者肝臟向肝硬化和肝癌發(fā)展的關(guān)鍵步驟及影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。研究[6]報道，肝纖維化可逆轉(zhuǎn)，而肝硬化是不可逆的(部分早期肝硬化可逆)，且多數(shù)肝纖維化乃至早期肝硬化無特異癥狀、體征及血清學(xué)指標(biāo)變化；因此，早期準(zhǔn)確地評估CHB的肝纖維化程度極為重要。多項研究[7-9]證實了TE在評估肝纖維化方面的價值。一項Meta分析[7]以METAVIR評分為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示TE診斷F≥2、F≥3和F=4的敏感度分別為0.806(95%CI：0.756～0.847)、0.819(95%CI：0.748～0.874)和0.863(95%CI：0.818～0.898)，特異度分別為0.824(95%CI：0.760～0.873)、0.866(95%CI：0.824～0.899)和0.875(95%CI：0.840～0.903)；受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)分別為0.88(95%CI：0.85～0.91)、0.91(95%CI：0.88～0.93)和0.93(95%CI：0.91～0.95)，AUC均大于0.85，強烈提示TE能夠很好地診斷CHB的肝纖維化。韓國的一項研究[8]顯示，TE診斷不同乙型肝炎肝纖維化的AUC分別為≥F2組0.774、≥F3組0.849、F4組0.902，進一步證明TE可以準(zhǔn)確評估CHB患者的肝纖維化程度；并且計算出≥F2、≥F3和F4的最佳診斷LSM分別為7.8、8.2、11.6 kPa。

《肝纖維化診斷及治療共識(2019年)》[9]建議，在CHB患者中，膽紅素正常，ALT<5倍正常值上限(ULN)的患者，LSM≥17.0 kPa時考慮肝硬化，LSM≥12.4 kPa考慮進展期肝纖維化，LSM≥9.4 kPa考慮顯著肝纖維化，LSM<10.6 kPa排除肝硬化可能，LSM<7.4 kPa排除進展期肝纖維化；膽紅素正常，ALT正常的CHB患者，LSM≥12.0 kPa時考慮肝硬化，LSM≥9.0 kPa考慮進展期肝纖維化，LSM<9.0 kPa排除肝硬化可能，LSM<6.0 kPa排除進展期肝纖維化。該共識對診斷界值進行規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化，有助于未來TE在臨床工作中的進一步開展，并有效減少不必要的肝活檢。鑒于肝臟炎癥和膽紅素影響LSM，需要警惕高ALT水平對準(zhǔn)確性的干擾，避免急性炎癥期結(jié)果的假陽性。ALT輕度升高(ALT≤2×ULN)的患者，丁榮蓉等[10]發(fā)現(xiàn)LSM與纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.650，P<0.01)，進一步細分為≤1×ULN和>1×ULN～≤2×ULN兩組后，發(fā)現(xiàn)LSM診斷≥S2期的AUC分別為0.857和0.813，界值分別為5.90和7.80 kPa；≥S3的AUC分別為0.890和0.892，界值分別為8.10和9.50 kPa；S4的AUC分別為0.925和0.908，界值分別為8.40和10.40 kPa。因此，LSM隨著ALT的升高而升高，TE檢測時需格外注意影響因素。

LSM對肝纖維化診斷，尤其是較高分期，具有重要價值，但在早期略顯不足。除肝硬度外，黏度也是肝臟健康狀況的重要屬性，但一直未受重視。剪切波衰減擬合系數(shù)(attenuation fitting coefficient, AFC)評估早期纖維化更加靈敏，可以彌補LSM的不足，在臨床上協(xié)助醫(yī)師準(zhǔn)確診斷纖維化。Zhao等[11]入組99例患者研究發(fā)現(xiàn)，AFC和LSM診斷肝纖維化≥F2期的AUC分別為0.866、0.708，AFC指數(shù)的敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確率(83.33%、81.48%、81.82%)均優(yōu)于LSM(72.22%、70.37%、70.71%)；因此，在區(qū)分早期纖維化方面，AFC較LSM更優(yōu)。考慮到該研究入組病例少等局限，結(jié)果只具備參考價值，未來還需容納更多病例的多中心研究來證實AFC的價值。

1.1.2 TE與其他檢測技術(shù)的比較 國內(nèi)外多位學(xué)者將TE與其他無創(chuàng)檢測技術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)TE更優(yōu)或基本等效。左中寶等[12]對FibroTouch和6種血清學(xué)指標(biāo)(S指數(shù)、Forns指數(shù)、FIB-4等)進行研究，發(fā)現(xiàn)FibroTouch-LSM在S≥2、S≥3、S=4的AUC分別為0.89、0.90和0.85，顯著高于血清學(xué)模型，可見FibroTouch的診斷效能更為準(zhǔn)確。趙帆等[13]分析發(fā)現(xiàn)FibroScan和ARFI區(qū)分F0、F1期無統(tǒng)計學(xué)差異；FibroScan診斷顯著肝纖維化(F2～F4期)的AUC(0.835)優(yōu)于ARFI(0.702)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；表明FibroScan和ARFI均無法區(qū)分F0和F1期，但對顯著肝纖維化的鑒別，F(xiàn)ibroScan更優(yōu)。此外，Baldea等[14]發(fā)現(xiàn)，不同纖維化分期中，TE測量值的AUC分別為0.87、0.82、0.90、0.97；ARFI測量值的AUC分別為0.83、0.86、0.88、0.97，提示兩者在判斷肝纖維化和肝硬化方面同樣準(zhǔn)確，與Zeng等[15]的研究結(jié)果一致。

近年來基于影像學(xué)和血清學(xué)的TE聯(lián)合診斷成為研究熱點；多指標(biāo)聯(lián)合可顯著提高診斷準(zhǔn)確性，呈現(xiàn)出巨大應(yīng)用潛力。一項前瞻性研究[16]中，診斷顯著纖維化，M和XL探針(均為TE)、剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)、APRI和FIB-4的AUC分別為0.771、0.761、0.700、0.698和0.697；診斷進展期纖維化的AUC分別為0.974、0.973、0.929、0.738和0.859；診斷肝硬化的AUC分別為0.954、0.949、0.962、0.765和0.962；因此在評估顯著纖維化和進展性纖維化方面，TE優(yōu)于SWE；肝硬化方面，TE、SWE和FIB-4的表現(xiàn)相似。劉濤等[17]分別比較FibroScan、APRI、透明質(zhì)酸及三者聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)診斷肝纖維化的AUC分別為0.845、0.765、0.825和0.937。吳柳等[18]將不同成像技術(shù)和血清學(xué)模型聯(lián)合與單項進行比較，認(rèn)為TE聯(lián)合ARFI與血清學(xué)標(biāo)志可有效提高檢測能力。由此可見，關(guān)于TE和其他無創(chuàng)檢測技術(shù)的對比，不同研究有不同的結(jié)果，可能是研究病例數(shù)量不同、參考的肝纖維化分期不同、肝活檢和TE操作者的水平不一致等原因?qū)е?；但一致的是TE聯(lián)合其他檢測可以較大程度地提高診斷效能。因此，日后的臨床研究中，仍需要多中心、大規(guī)模的隨機對照試驗，探究不同組合方式的應(yīng)用價值，將有助于TE更好的臨床應(yīng)用。

1.2 評估肝脂肪變性 CHB和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)均為常見病，隨著社會的快速發(fā)展，NAFLD的患病率逐年增高，據(jù)報道[19]，CHB并發(fā)NAFLD的發(fā)生率為13.6%～59.3%；并且CHB中脂肪變的存在可能加速疾病的發(fā)展，影響抗病毒藥物的療效，甚至增加肝硬化和HCC的風(fēng)險。肝活檢是脂肪變的“金標(biāo)準(zhǔn)”?；赥E的控制衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter, CAP)，多項研究報告了其在肝脂肪變性中的價值。徐曉鸞等[20]統(tǒng)計顯示，CAP值與脂肪變程度呈正相關(guān)(r=0.660，P<0.01)，證明CAP可用于肝脂肪變性無創(chuàng)診斷。Ferraioli等[21]入組115例CHB患者，多元回歸分析證實CAP值與脂肪變程度(R=1.2，P<10-5)和BMI(R=4.1，P=0.03)相關(guān)；并估算S≥1的最佳界值為219 dB/m，AUC為0.76；S≥2的最佳界值為296 dB/m，AUC為0.82，因此CAP是CHB患者管理中檢測脂肪變的有用工具。部分學(xué)者[22]根據(jù)不同CAP值劃分脂肪變程度，即S0(無脂肪變性，CAP 0～247 dB/m)、S1(輕度脂肪變性，CAP 248～267 dB/m)、S2(中度脂肪變性，CAP 268～279 dB/m)和S3(嚴(yán)重脂肪變性，CAP≥280 dB/m)。

目前關(guān)于CHB和肝脂肪變的相互作用尚未達成共識，同時脂肪變和纖維化之間的關(guān)系在臨床實踐中存在爭議。Mak等[19]通過前瞻性研究病毒靜止期的CHB患者，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肝脂肪變性與纖維化進展獨立相關(guān)(OR=2.379，P=0.01)，認(rèn)為CAP可預(yù)測肝纖維化的風(fēng)險。與此相反，Nan等[23]觀察到不同脂肪變程度CHB患者的年齡、性別、肝纖維化無統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.109、0.075、0.269)；CHB患者中嚴(yán)重脂肪變性(S3)的ALT水平高于S0(P<0.001)和S2(P=0.047)；認(rèn)為肝臟炎癥與嚴(yán)重脂肪變性相關(guān)，而纖維化與脂肪變無關(guān)聯(lián)。故對于CHB患者肝纖維化的診斷，是否會受到NAFLD并存的干擾不甚清楚；TE在CHB合并NAFLD中對肝纖維化的診斷表現(xiàn)和界值尚未明確。Li等[24]選取116例患者，發(fā)現(xiàn)FibroScan在肝纖維化不同階段的診斷中表現(xiàn)良好，顯著肝纖維化AUC為0.87，進展性肝纖維化AUC為0.89，肝硬化AUC為0.94；并且得出診斷界值為10.8 kPa(顯著肝纖維化)和17.8 kPa(肝硬化)。但是該研究大多數(shù)患者處于CHB的免疫耐受期和免疫清除期，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解讀FibroScan的臨界值，并在大樣本量的隊列中和CHB的其他臨床階段進一步驗證。

目前臨床用于肝脂肪變的檢查有腹部彩超、CT等，國內(nèi)外研究將CAP值與上述檢查手段進行對比發(fā)現(xiàn)，CAP同樣有獨特的優(yōu)勢。Xu等[25]比較肝脂肪變指數(shù)(HSI)、CAP和超聲對脂肪變的診斷價值，結(jié)果顯示S≥1，CAP和HSI的AUC分別為0.932和0.755；S≥2，AUC分別為0.780和0.655；S3，AUC分別為0.990和0.786；可見CAP的診斷效能更高。代煉等[26]則比較了FibroScan和FibroTouch的評估能力，最終顯示二者均可定量檢測脂肪，但是FibroScan可以鑒別脂肪變的輕重，而FibroTouch不可以。

1.3 其他方面 Wang等[27]研究中，研究者未將肝臟炎癥視為LSM準(zhǔn)確性的干擾因素，而是在不同病因肝病中，探索TE反映肝臟炎癥嚴(yán)重程度的潛在應(yīng)用；其中，在CHB中，同一纖維化分期患者的LSM隨著肝壞死炎癥嚴(yán)重程度的增加而升高；此外，ROC曲線顯示LSM可以識別中度和重度炎癥(AUC分別為0.779和0.838)。因此，LSM不僅可用于肝纖維化，同時具備診斷CHB患者肝臟壞死性炎癥嚴(yán)重性的潛在價值。

兒童CHB患者中，羅海燕等[28]發(fā)現(xiàn)TE對不同程度肝纖維化均有較好的診斷價值：診斷肝纖維化的AUC為0.850，最佳界值7.4 kPa；明顯肝纖維化的AUC為0.864，最佳界值9.2 kPa；進展性肝纖維化的AUC為0.840，最佳界值11.2 kPa；肝硬化的AUC為0.894，最佳界值為13.3 kPa。徐志強等[29]研究顯示，≤12歲患兒，LSM與肝纖維化顯著相關(guān)(r=0.447)，診斷顯著肝纖維化、進展期肝纖維化的界值分別為5.8、7.0 kPa，AUC分別為0.74和0.94；>12 歲兩者同樣顯著相關(guān)(r=0.722)，診斷界值分別為6.6、8.0 kPa，AUC分別為0.82和0.95。以上兩項研究均可見兒童診斷界值低于成人，表明兒童的LSM普遍低于成人；并且在不同年齡階段存在差異，因此不能采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評估。迄今為止，關(guān)于TE對兒童診斷效能的研究較為匱乏，由于兒童和成人在生長發(fā)育、機體免疫及個體需求等方面不同，就進一步提高和優(yōu)化TE的兒童診斷效能尚待更多的研究分析。

TE作為無創(chuàng)技術(shù)，安全、簡便、可重復(fù)及動態(tài)連續(xù)觀察，能夠客觀地反映肝纖維化，不僅可用于監(jiān)測CHB患者的纖維化和早期肝硬化，有效防止疾病的進一步發(fā)展；而且可以評價抗纖維化藥物和抗病毒藥物的療效，進而判斷藥物的應(yīng)用價值，以及預(yù)測肝炎病毒學(xué)指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸情況；最終更好地提高CHB患者的生存率和生活質(zhì)量[30-31]。Chen等[32]發(fā)現(xiàn)CAP高的患者在第12、24和48周時抗病毒治療的ALT正?；屎虷BV DNA陰轉(zhuǎn)率明顯低于CAP正常者，提示CAP值高的CHB患者對抗病毒治療的反應(yīng)較差。

2 預(yù)測CHB患者肝病結(jié)局

2.1 預(yù)測門靜脈高壓及靜脈曲張 CHB持續(xù)纖維化易進展為肝硬化，門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices, GOV)是肝硬化的重要并發(fā)癥，而食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EVB)是最常見的并發(fā)癥和最主要的死因，病死率為10%～20%[33]。肝靜脈壓力梯度(HVPG)是門靜脈高壓診斷和危險分層的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)且成本高，無法在臨床廣泛開展。胃鏡是診斷EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于侵入性使部分患者無法耐受，因此尋找準(zhǔn)確有效的無創(chuàng)檢測成為熱點。目前，大量關(guān)于TE預(yù)測能力的研究在臨床開展，取得較好的效果。

Cassinotto等[34]觀察到TE測得LSM和脾臟硬度值(spleen stiffness measurement, SSM)與HVPG均有顯著相關(guān)性，這為TE預(yù)測靜脈曲張程度提供了良好的理論基礎(chǔ)。Baveno Ⅵ共識[35]建議，LSM<20 kPa且血小板>150×109/L的患者存在高風(fēng)險食管靜脈曲張的風(fēng)險非常低，據(jù)此可以對人群進行初步篩查。林欣等[33]研究發(fā)現(xiàn)，LSM在有、無靜脈曲張和輕度、中重度靜脈曲張中的AUC分別為0.805和0.753，而SSM診斷的AUC分別為0.921和0.958；認(rèn)為SSM的準(zhǔn)確性更高，且可以區(qū)分靜脈曲張程度，與楊學(xué)平[36]觀察的結(jié)果一致。這可能是因為LSM更易受炎癥、膽汁淤積及年齡等影響，并且其主要反映肝纖維化，未能精確反映靜脈曲張；而SSM為脾大、脾淤血、門靜脈高壓及脾組織增生等多種病變的綜合結(jié)果，可以更加全面地反映GOV。因此SSM值得臨床推廣應(yīng)用和研究。另有學(xué)者[37]聯(lián)合FibroScan和血清學(xué)指標(biāo)進行評估，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷對GOV程度有更強的預(yù)測能力。

除靜脈曲張程度外，TE還可以預(yù)測EVB風(fēng)險。劉加群等[38]研究發(fā)現(xiàn)，無出血、單次出血和多次出血的CHB患者肝脾硬度值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示TE在預(yù)測EVB方面有較好的價值。一項包括87例CHB患者的臨床研究[39]顯示，LSM和SSM預(yù)測EVB的AUC分別為0.734和0.874，由此可見，在預(yù)測出血風(fēng)險方面SSM同樣優(yōu)于LSM，最佳界值分別為33.05、65.80 kPa。無論是GOV，還是出血，早期一般無明顯癥狀，因此TE的早期診斷極為重要，同時動態(tài)監(jiān)測隨訪可以避免頻繁的胃鏡檢查，防止急性出血的發(fā)生。但是相關(guān)研究目前仍不足，需要進行大規(guī)模的隨機研究，規(guī)范相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)以便臨床廣泛使用。

2.2 預(yù)測HCC 乙型肝炎肝硬化是肝癌的常見病因。目前HCC的發(fā)病率位居全球惡性腫瘤第5位[40]，其起病隱匿，早期無明顯癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)往往為晚期，且肝組織活檢和AFP存在自身限制，早期診斷困難，因此如何在CHB患者中發(fā)現(xiàn)HCC高危人群，有效監(jiān)測和隨訪，具有重要臨床意義。關(guān)于HCC的診斷界值尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床有35%～45%的HCC患者AFP陰性，這為臨床診斷帶來極大障礙。徐斌等[40]評估了TE對AFP陰性CHB患者發(fā)生HCC風(fēng)險的作用，logistic回歸分析表明年齡、性別、LSM分別為HCC發(fā)生的獨立預(yù)測因素(OR值分別為1.053、2.432、6.803)；LSM<10 kPa，10.1～15 kPa，15.1～25 kPa，>25 kPa時，HCC發(fā)生的分層特異度似然比分別為0.67、1.02、1.44、3.98，提示醫(yī)生可以據(jù)此進行重點篩查和隨訪。

目前越來越多的學(xué)者探究肝癌風(fēng)險評分模型，以便科學(xué)規(guī)范的預(yù)測肝癌風(fēng)險，包括：REACH-B評分和CU-HCC評分，基于肝硬度值的LSM-HCC評分和改良版REACH-B(mREACH-B)評分，以及抗病毒治療適用的PAGE-B和改良版PAGE-B[41]等。Wong等[6]采用LSM-HCC評分預(yù)測CHB肝癌，包括 LSM、年齡、血清白蛋白、HBV DNA，發(fā)現(xiàn)LSM-HCC評分預(yù)測HCC的準(zhǔn)確率高于CU-HCC評分。最近Lee等[41]引入TE構(gòu)建了更為準(zhǔn)確的HCC預(yù)測模型——CAMPAS，該模型指標(biāo)包含年齡、男性、超聲檢查、血小板計數(shù)、白蛋白和LSM，計算整體Harrell’s c指數(shù)為0.874；經(jīng)過驗證發(fā)現(xiàn)CAMPAS評分可以預(yù)測不同程度的HCC風(fēng)險，并且優(yōu)于以往的評分模型。當(dāng)前關(guān)于TE預(yù)測HCC風(fēng)險方面，需要進一步的研究以及構(gòu)建新的模型，評估HCC監(jiān)測策略的成本效益，監(jiān)測低?；颊叩脑缙贖CC，并為高危患者提供更準(zhǔn)確的篩查方式，以便在進展為晚期肝癌前做到有效預(yù)防和干擾。

在過去的幾十年中，抗病毒藥物的研發(fā)獲得了重大突破，一些新型藥物能夠迅速有效地抑制HBV，這使得血清HBV DNA在肝癌風(fēng)險方面的預(yù)測意義大大減低。在接受抗病毒治療的CHB患者中，Seo等[42]以肝活檢為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)在3個LSM分層(LSM<8、8～13、>13 kPa)和組織學(xué)分期(F0～2、F3、F4)中，HCC累積發(fā)生率隨LSM的升高而顯著增高；多變量分析顯示，LSM是HCC發(fā)生的獨立預(yù)測因子(HR=1.041，P<0.001)，而組織學(xué)分期則不是。可見TE在抗病毒治療的CHB患者中能夠獨立預(yù)測HCC的發(fā)生，但是基于LSM的優(yōu)化監(jiān)測方案需要進一步的研究證實。

HCC的治療方法有手術(shù)切除、介入栓塞和肝移植等，目前TE在HCC患者預(yù)后方面的研究較少見。Liu等[43]首次將TE引入肝切除術(shù)后的CHB相關(guān)HCC患者中，研究術(shù)后1年內(nèi)LSM對預(yù)后的預(yù)測價值，觀察到總體生存率、無病生存和復(fù)發(fā)結(jié)果方面，術(shù)后LSM增加的患者均比LSM降低的患者差；多因素分析表明，Child-Pugh評分(HR=1.209)和肝硬度變化(HR=1.891)是與總生存率相關(guān)的獨立因素。雖然此項研究存在樣本量小、回顧性設(shè)計及部分納入患者術(shù)后接受其他治療等限制，但提示肝硬度可作為HCC預(yù)后標(biāo)志物，指導(dǎo)HCC術(shù)后患者常規(guī)隨訪，肝硬度增加的患者應(yīng)該接受更頻繁的隨訪檢查。因此，日后臨床中需要深入探索TE在HCC預(yù)后方面的價值。

3 局限及影響因素

TE存在一定的局限性，如穿透深度有限、對患者體位要求較高、腹水和肋間隙狹窄會影響剪切波傳播等。TE是通過測量肝臟硬度評估肝纖維化程度，而纖維化程度只是影響肝硬度的主要因素之一，其他影響肝硬度的因素同樣會對TE的準(zhǔn)確性造成干擾。根據(jù)EASL-ALEH臨床實踐指南[44]，炎癥活動、BMI增加、肝外膽汁淤積或充血的存在可能會干擾LSM的測量。研究[45-46]表明，進食、年齡、凝血酶原時間、血清白蛋白、Ⅳ型膠原和肥胖等因子也是LSM不可靠或失敗的獨立危險因素。特別是在CHB患者中，HBeAg、HBV DNA等病毒學(xué)指標(biāo)一定程度上會影響TE的診斷效能。因此，臨床應(yīng)用TE評估肝臟情況和預(yù)測肝病結(jié)局時，需要結(jié)合不同的指標(biāo)進行全面而充分的考慮。

綜上所述，TE具有安全便捷、可重復(fù)性好、無創(chuàng)及與組織學(xué)一致性好等優(yōu)勢，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測肝臟病變。尤其對于CHB患者，TE能夠較好地評估肝纖維化、脂肪變和炎癥程度，預(yù)測肝硬化并發(fā)癥及肝癌的風(fēng)險，在臨床中有重要的應(yīng)用價值。但是，需注意其易受一些干擾因素的影響，因此當(dāng)前條件下不能完全替代肝活檢和胃鏡。目前TE在預(yù)測門靜脈高壓、食管靜脈曲張及肝癌方面的研究尚不足，對于TE聯(lián)合其他無創(chuàng)檢測可以顯著提高早期診斷效能，未來需進行多中心、大規(guī)模的隨機對照研究。隨著科技和診療水平的提高，相信TE在CHB患者及其他肝病診斷(如酒精性肝病、自身免疫性肝病)中有更廣泛的應(yīng)用。

作者貢獻聲明：宋凱敏負(fù)責(zé)文獻搜集及論文撰寫；劉俊指導(dǎo)及修改文章。