• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    PDCA在病歷質(zhì)量培訓(xùn)中的應(yīng)用

    2021-12-25 12:55:42茜,魯
    關(guān)鍵詞:病案病歷醫(yī)師

    葉 茜,魯 翔

    1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,江蘇 南京 211166;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院黨辦,江蘇 南京 211166

    隨著按疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)支付方式的推進,病歷的質(zhì)量管理成為國家層面績效考核工作的指標(biāo)之一,國家衛(wèi)生健康委員會與國務(wù)院在一系列公立醫(yī)院績效考核文件中,強調(diào)了病歷質(zhì)量的重要性[1]。病歷質(zhì)量的提高與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的提升密切相關(guān)[2]。在提高病歷質(zhì)量的過程中,醫(yī)師書寫是質(zhì)量控制的初始環(huán)節(jié),也是最重要與關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。病歷準(zhǔn)確性在預(yù)防醫(yī)院責(zé)任和提高醫(yī)療質(zhì)量方面有很大的作用[3]。病歷記錄在不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間的溝通和法醫(yī)學(xué)中起著重要的作用[4]。病歷質(zhì)量也是醫(yī)師與臨床科室業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn)。

    國內(nèi)外研究已將PDCA 循環(huán)管理運用到病歷質(zhì)量的提升中。PDCA 循環(huán)也稱為“戴明環(huán)”,最初是美國貝爾實驗室提出的一種科學(xué)工作程序,PDCA是在管理活動中,為提高系統(tǒng)質(zhì)量和管理效益所進行的計劃(plan,P)、執(zhí)行(do,D)、檢查(check,C)和行動(act,A)等工作的循環(huán)過程[5]。國外學(xué)者有將PDCA 運用到培訓(xùn)中的案例,如有學(xué)者嘗試將其運用到大鼠肝移植培訓(xùn)中,收到了比較良好的效果[6];有學(xué)者運用PDCA循環(huán)管理改善私立醫(yī)院的手衛(wèi)生合格性,從而減少醫(yī)療保健相關(guān)感染率[7];還有學(xué)者運用PDCA循環(huán)管理設(shè)計了一個全面、一致的電子病歷診療系統(tǒng),提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性[8]。國內(nèi)學(xué)者一般將PDCA循環(huán)管理運用到臨床研究中,如有學(xué)者將PDCA 循環(huán)管理運用到門急診處方點評中,研究對合理用藥的影響[9];也有學(xué)者將PDCA循環(huán)管理運用到醫(yī)療設(shè)備管理之中,研究其應(yīng)用效果[10];還有學(xué)者探討了將PDCA 循環(huán)管理運用到胸痛、創(chuàng)傷、卒中救治中心的活動中,完善并優(yōu)化了區(qū)域急救的網(wǎng)絡(luò)化管理[11]。文章以江蘇省某三級醫(yī)院為例,在該醫(yī)院病歷質(zhì)量培訓(xùn)中運用了PDCA循環(huán)管理。

    一、資料和方法

    (一)資料

    本文研究的是江蘇省某三級醫(yī)院的病歷質(zhì)量情況。從醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)中導(dǎo)出該院2018—2020年出院病案信息,并進行四次(第一次:2018年下半年,第二次:2019年上半年,第三次:2019年下半年,第四次:2020年上半年)質(zhì)量抽查與研究。病歷篩選條件為各臨床科室住院天數(shù)10 天以上,或手術(shù)等級三級以上,或疑難、危重、死亡病歷[12]。通過抽查病歷,了解該院在開展PDCA 循環(huán)管理培訓(xùn)前的病歷質(zhì)量情況,及經(jīng)過每一輪PDCA 循環(huán)管理培訓(xùn)后病歷質(zhì)量情況,研究運用PDCA循環(huán)管理的病歷質(zhì)量培訓(xùn)對提升病歷質(zhì)量的應(yīng)用效果。

    (二)方法

    1.無結(jié)構(gòu)訪談法

    無結(jié)構(gòu)訪談又稱深度訪談或自由訪談,它與結(jié)構(gòu)式訪談相反,并不依據(jù)事先設(shè)計的問卷和固定的程序,而是只有一個訪談的主題或范圍,由訪談員與被訪者圍繞這個主題或范圍進行比較自由的交談[13]。訪談對象為病案統(tǒng)計中心成員和臨床各科室質(zhì)控醫(yī)師、負責(zé)人。征求被訪者意見后,訪談時間一般在休息時間或下班后,地點選擇在被訪者會議室或其他休息區(qū)域,每次訪談時間控制在30分鐘以內(nèi)。本文運用無結(jié)構(gòu)訪談法進行病歷質(zhì)量調(diào)研,對某三級醫(yī)院病案統(tǒng)計中心成員、臨床科室主任或負責(zé)人采訪不合格病歷的主要缺陷內(nèi)容。將培訓(xùn)前抽查病歷缺陷問題與訪談結(jié)果匯總,得到該醫(yī)院在運用PDCA循環(huán)管理開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)前存在的病歷質(zhì)量問題。為方便統(tǒng)計,將所有缺陷問題進行編碼得表1,后文的病歷質(zhì)量缺陷問題均以該表中所示編碼代替。

    2.PDCA循環(huán)管理

    運用PDCA 循環(huán)管理的方法開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)。培訓(xùn)場地在該醫(yī)院病案統(tǒng)計中心示教室。后因疫情影響,經(jīng)過組織者比對網(wǎng)絡(luò)視頻軟件,如騰訊會議、釘釘會議、微信會議等[14],2020年第三輪主題培訓(xùn)采用網(wǎng)絡(luò)在線講課的形式開展。騰訊會議APP定為此次培訓(xùn)的網(wǎng)絡(luò)視頻載體。培訓(xùn)講師為病案統(tǒng)計中心兩位老專家和兩位高年資病歷質(zhì)量管理的專職人員。培訓(xùn)對象為老年科、腎內(nèi)科等全院24 個臨床科室的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師,部分科室主任與負責(zé)人也參加了培訓(xùn),共120人。3次培訓(xùn)主題分別是:重度缺陷專項培訓(xùn)、主要扣分項培訓(xùn)、危重病歷培訓(xùn)。

    第一輪培訓(xùn)。P:根據(jù)培訓(xùn)前抽查病歷質(zhì)量情況、訪談病歷質(zhì)量問題匯總,制定第一輪培訓(xùn)主題為“重度缺陷專項培訓(xùn)”。D:培訓(xùn)主要圍繞最近歸檔病案中出現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題和缺陷內(nèi)容展開詳細講解,主要涉及主訴、現(xiàn)病史、入院記錄、體格檢查、病程記錄等相關(guān)問題。專家講解的側(cè)重點在于主訴、現(xiàn)病史和病程記錄的書寫中,將病情的起因、癥狀、變化發(fā)展的情況描述清楚。C:2019年上半年抽檢終末病歷共300 份,通過2019年上半年各科室病歷抽查情況匯總,檢驗第一輪培訓(xùn)效果。A:將抽查結(jié)果反饋給各臨床科室,并要求在今后的病歷書寫中改進之前的問題。

    第二輪培訓(xùn)。P:根據(jù)2019年上半年抽檢病歷問題匯總,制定第二輪培訓(xùn)主題是“主要扣分專項培訓(xùn)”。D:培訓(xùn)主要圍繞近期歸檔病案中病案首頁存在的問題展開詳細講解。從新版病案首頁的填寫細節(jié)開始講起,通過舊版病案首頁與新版病案首頁的對比,強調(diào)患者信息、手術(shù)的選擇、手術(shù)類別與切口愈合等級、重癥監(jiān)護等內(nèi)容填報時的注意事項。根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求,講解主要扣分項目。C:抽檢2019年下半年終末病案共300 份,檢驗本次培訓(xùn)的效果。A:將此次匯總的病歷問題反饋給相應(yīng)科室和責(zé)任醫(yī)師,并要求及時更正,在以后的病歷書寫中避免再犯。

    第三輪培訓(xùn)。P:根據(jù)2019年下半年病歷抽查結(jié)果,制定第三次培訓(xùn)主題為“危重、死亡病例書寫規(guī)范培訓(xùn)”,內(nèi)容側(cè)重于住院病歷和病程記錄的內(nèi)涵。D:培訓(xùn)內(nèi)容圍繞各科室歸檔病案中的危重、死亡病歷,以及疑難病歷書寫中存在的具體問題展開詳細講解。培訓(xùn)主講老師為兩位返聘老專家。兩位專家結(jié)合各科室病歷,從入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史講起,通過幾份典型的病危、病重病歷,強調(diào)主訴、現(xiàn)病史中的病情描述與癥狀描述的注意事項與關(guān)鍵問題;再通過疑難病歷中病程記錄的分析講解,針對各科病例特點,強調(diào)病程記錄中要重點關(guān)注的事宜,如,手術(shù)患者的病情發(fā)展過程的記錄描述、關(guān)鍵指標(biāo)的跟蹤分析、危急值的處置等。C:通過2020年上半年各科室300 份病歷抽檢情況匯總,檢驗本次培訓(xùn)的效果。A:出現(xiàn)缺陷內(nèi)容的病歷都反饋給科室和責(zé)任醫(yī)師,請他們及時修改并在今后的病歷書寫中注意避免。

    3.統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 進行統(tǒng)計分析,運用卡方檢驗對3 次培訓(xùn)結(jié)束后開展的病歷抽查結(jié)果進行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    二、結(jié) 果

    將每次培訓(xùn)后的病歷抽查結(jié)果與該醫(yī)院培訓(xùn)前病歷抽查結(jié)果進行比較,該醫(yī)院病歷質(zhì)量呈上升趨勢。運用卡方檢驗計算得出,類目1~6 的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),由此可知,隨著時間變化,每一個類目的缺陷發(fā)生率在逐漸減少。4 次抽檢病歷缺陷總發(fā)生率為:2018年下半年34%,2019年上半年18%,2019年下半年13%,2020年上半年10%(χ2=339.272,P<0.001)??傮w的病歷缺陷發(fā)生率隨著時間變化也呈下降趨勢。

    (一)第一次病歷質(zhì)量抽查情況

    在開展PDCA 循環(huán)管理培訓(xùn)之前,2018年下半年開展了一次病歷抽查工作,抽檢病歷共300份,缺陷問題集中在以下幾點:漏簽名48份,占比16%;患者信息不全或填寫錯誤47 份,占比16%;首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容較多44 份,占比15%;病情變化時無分析、判斷、處理,缺內(nèi)容和記錄43份,占比14%;缺知情同意書及內(nèi)容42 份,占比14%。此外,現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述占比11%,出院診斷與病案首頁不符占比8%,體格檢查缺主要體征、缺會診記錄、出院記錄缺內(nèi)容分別占比5%,缺修正診斷、術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤、抗生素使用不規(guī)范分別占比4%,既往史錯誤占比1%。

    (二)第二次病歷質(zhì)量抽查情況

    經(jīng)過第一輪培訓(xùn),2019年上半年抽查結(jié)果與2018年下半年相比,減少了以下質(zhì)量缺陷項:主要診斷選擇錯誤、缺疑難病例討論記錄和既往史錯誤。但是,仍有部分病歷缺陷問題依然嚴重,集中在以下幾點:患者信息不全或填寫錯誤42 份,占比14%;病情變化時無分析、判斷、處理,缺內(nèi)容和記錄40份,占比13%;首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容25份,占比8%;出院記錄缺內(nèi)容23 份,占比8%;漏簽名共21份,占比7%。此外,抗生素使用不規(guī)范占比5%,現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述占比4%,體格檢查缺主要體征、出院診斷與病案首頁不符分別占比3%,漏簽名、缺會診記錄、術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤分別占比2%。以上均比培訓(xùn)前有所減少。

    (三)第三次病歷質(zhì)量抽查情況

    與上一次相比,經(jīng)過第二輪培訓(xùn),2019年下半年抽查結(jié)果中減少了缺陷問題:既往史錯誤、缺術(shù)前討論或術(shù)前討論錯誤、出院記錄缺簽名。此外,病案首頁患者信息填寫錯誤這一缺陷項的發(fā)生數(shù)量也比2019年上半年有所減少。病歷主要的缺陷問題為:病情變化時無分析、判斷、處理,缺內(nèi)容和記錄38 份,占比13%;患者信息不全或錯誤35 份,占比12%;首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容多19 份,占比6%。此外,現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述、診斷不確切、漏簽名病歷數(shù)量也很多,分別占病歷總數(shù)的5%;出院記錄缺內(nèi)容占比4%;體格檢查缺主要體征、術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤、抗生素使用不規(guī)范、出院診斷與病案首頁不符分別占比2%;缺修正診斷、缺會診記錄分別占比1%。且發(fā)生缺陷的病歷多為危重、死亡病歷。經(jīng)過這次培訓(xùn),使得該醫(yī)院醫(yī)師進一步熟悉了如何正確規(guī)范地填報病案首頁和主要扣分項目。

    (四)第四次病歷質(zhì)量抽查情況

    經(jīng)過第三次培訓(xùn),本次抽查結(jié)果中減少了以下缺陷問題:漏簽名、手術(shù)級別錯誤、缺病理診斷、傷口愈合等級錯誤或漏填、缺手術(shù)安全核查表、缺上級醫(yī)師同意出院記錄、缺患者或委托人身份證明。同時,主要的缺陷問題仍集中在以下幾點:病情變化時無分析、判斷、處理,缺內(nèi)容和記錄33 份,占比11%;首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容多20份,占比7%;現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述19 份,占比6%;出院記錄缺內(nèi)容15份,占比5%;患者信息不全或錯誤11 份,占比4%;抗生素使用不規(guī)范,出院診斷與病案首頁不符11 份,占比4%;主訴不完整,體格檢查缺主要體征,缺會診記錄,術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤,分別占比3%。對于目前還存在的病歷質(zhì)量問題,需要通過后續(xù)開展的PDCA循環(huán)周而復(fù)始,持續(xù)改進臨床科室醫(yī)療質(zhì)量[15]。

    三、討 論

    通過對江蘇省某三級醫(yī)院開展運用PDCA 循環(huán)管理的病歷質(zhì)量培訓(xùn),發(fā)現(xiàn)經(jīng)過反復(fù)強化學(xué)習(xí)能夠提高醫(yī)院整體的病歷書寫質(zhì)量。但是,該醫(yī)院病歷質(zhì)量仍存在不少問題。針對這些問題,醫(yī)院可以采取以下措施。

    (一)健全規(guī)章制度管理

    醫(yī)院應(yīng)加強病歷的質(zhì)量控制。對于較為嚴重的病歷缺陷問題,如“首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容多”雖然經(jīng)過3次培訓(xùn),問題病歷數(shù)量有一定減少,但是仍有20 份。這是因為部分醫(yī)師為了節(jié)約病歷書寫的時間直接復(fù)制粘貼病歷模板,同時又忘記修改與檢查??梢酝ㄟ^制定醫(yī)療管理制度、質(zhì)控獎懲制度等一系列規(guī)章制度,讓醫(yī)生重視病歷書寫,嚴格落實病歷質(zhì)量規(guī)章制度。建立四級病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng):由科室負責(zé)人、上級醫(yī)師和護士長組成的一級監(jiān)控系統(tǒng),主要負責(zé)對科室病歷質(zhì)量的監(jiān)控;由醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門等醫(yī)療管理部門組成的二級監(jiān)控系統(tǒng),主要開展對運行病歷質(zhì)量的監(jiān)督與管理;由病案管理的質(zhì)控醫(yī)師組成的三級系統(tǒng),開展終末病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理;由各專家組成的醫(yī)院病案管理委員是四級系統(tǒng),也是質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的核心,負責(zé)整體系統(tǒng)的協(xié)調(diào)控制和宏觀上的病歷質(zhì)量監(jiān)控管理[1]。質(zhì)量監(jiān)控主要還是以書寫病歷的質(zhì)量檢查為主,終末歸檔病歷的病歷檢查作為輔助,重點在于過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)控。監(jiān)控同時制定病歷質(zhì)量獎懲措施,將病歷質(zhì)量與職稱、晉升、績效掛鉤??剖乙矐?yīng)制定相應(yīng)的病歷質(zhì)量管理制度,可以建立病歷培訓(xùn)制度、病歷獎懲制度。病案管理科室與質(zhì)控管理科室需進一步加強病歷質(zhì)量的管理,邀請經(jīng)驗豐富的臨床退休返聘專家或從事多年病歷質(zhì)量管理的專家指導(dǎo)病歷質(zhì)控工作。只有全院都認識到病歷質(zhì)量的重要性,并開展相應(yīng)的病歷質(zhì)量管理工作,才能真正抓好病歷質(zhì)量。

    (二)完善組織管理

    組織管理對病歷質(zhì)量的提升有很大作用。由于前兩次培訓(xùn)了“體格檢查遺漏主要體征”內(nèi)容,第二次和第三次抽檢顯示相關(guān)錯誤病歷份數(shù)逐漸減少。而第三次培訓(xùn)側(cè)重危重病歷內(nèi)容的培訓(xùn),同時2020年上半年暴發(fā)新冠肺炎疫情,很多醫(yī)師支援湖北,醫(yī)院醫(yī)師人數(shù)減少,工作量增大,部分醫(yī)師在繁忙中忽略了常規(guī)內(nèi)容的書寫。因此,最后一次病歷抽檢,該問題病歷比第三次抽檢有所上升。

    應(yīng)建立健全醫(yī)院病案管理委員會,總體統(tǒng)籌指揮醫(yī)院整體的病歷質(zhì)量監(jiān)督與管理工作,指導(dǎo)四級質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)開展病歷質(zhì)量控制工作。開展定期總結(jié)與反饋的病歷質(zhì)量管理工作。每月或每季度的固定時間,將該階段病歷質(zhì)量檢查結(jié)果匯總,在醫(yī)院醫(yī)療會議上公布,對發(fā)現(xiàn)的重點問題和共性問題進行總結(jié)、分析、研究,以便促進病歷質(zhì)量工作的持續(xù)改進。病案管理部門和質(zhì)控部門應(yīng)該優(yōu)化病歷質(zhì)量與監(jiān)控的流程,加強各環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)量檢查,應(yīng)注意病歷質(zhì)量源頭的控制與終末病歷質(zhì)量的審核,及時進行反饋及糾正。定期開展專項質(zhì)量監(jiān)控,按科室或疾病類型開展專項檢查,或按照病歷的某一部分進行抽樣檢查,如抽取危重病歷、死亡病歷等,對重點病歷開展抽查。同時,加強電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控,與信息部門合作將質(zhì)控考核的要點做到醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中,不斷優(yōu)化電子病歷質(zhì)量監(jiān)督與管理??剖邑撠?zé)人與上級醫(yī)師應(yīng)多幫助指導(dǎo)年輕醫(yī)師,在醫(yī)師的實習(xí)和規(guī)培期間多鍛煉他們的病歷寫作能力,讓年輕醫(yī)師在規(guī)培階段就能書寫出規(guī)范的住院病歷。同時,加強上級醫(yī)師對病歷的審核,加強組織管理,從各階段提高病歷質(zhì)量。

    (三)加強質(zhì)量培訓(xùn)

    醫(yī)院可以定期開展病歷質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn),培訓(xùn)的形式有現(xiàn)場集中授課、網(wǎng)絡(luò)在線培訓(xùn)等。培訓(xùn)的主題除了圍繞《江蘇省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》開展,還可以增加其他病歷書寫的內(nèi)容,比如病歷內(nèi)涵書寫的培訓(xùn)、主訴與現(xiàn)病史書寫培訓(xùn)、病程記錄書寫培訓(xùn)或相關(guān)法律及規(guī)范文件等。病案管理科室也可以與其他科室合作:與人事部門合作,在新員工入職培訓(xùn)內(nèi)容里加入病歷書寫規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn);與臨床科室合作,在臨床科室的業(yè)務(wù)培訓(xùn)里加入病歷質(zhì)量培訓(xùn)等。臨床科室也可開展病歷書寫方面的培訓(xùn)??剖邑撠?zé)人也應(yīng)積極組織及參與病歷質(zhì)量培訓(xùn),帶動科室學(xué)習(xí)氛圍,從而提高科室整體專業(yè)水平與醫(yī)療質(zhì)量。科室主任或負責(zé)人在平時的業(yè)務(wù)培訓(xùn)中除了主要的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外,可加入病歷書寫的內(nèi)容。通過反復(fù)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫重要性的認識和加強其相關(guān)法律意識。

    (四)重視“三基”考核

    病歷書寫的部分缺陷問題與醫(yī)師的專業(yè)知識不扎實有關(guān)。部分醫(yī)師專業(yè)知識基礎(chǔ)薄弱,基本理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)還需掌握與提高。“三基”學(xué)習(xí)與考核在臨床工作中發(fā)揮著重要作用,是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),也是醫(yī)師提高專業(yè)技能的主要途徑。年輕醫(yī)師在實習(xí)和輪轉(zhuǎn)過程中沒有掌握的醫(yī)學(xué)知識須在“三基”培訓(xùn)中進一步強化。醫(yī)院應(yīng)該加強“三基”考核制度,嚴肅考試紀律。可以邀請外聘專家擔(dān)任考核人員,杜絕考試松散的現(xiàn)象。讓醫(yī)師認真對待“三基”學(xué)習(xí),加強學(xué)習(xí)意識。醫(yī)師熟練掌握了專業(yè)技能,病歷質(zhì)量上升,醫(yī)療質(zhì)量也會相應(yīng)提高。

    猜你喜歡
    病案病歷醫(yī)師
    中國醫(yī)師節(jié)
    韓醫(yī)師的中醫(yī)緣
    金橋(2022年8期)2022-08-24 01:33:58
    基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用
    強迫癥病歷簿
    趣味(語文)(2021年9期)2022-01-18 05:52:42
    “大數(shù)的認識”的診斷病歷
    為何要公開全部病歷?
    試論病案管理在防范醫(yī)療糾紛中的作用
    村醫(yī)未寫病歷,誰之過?
    醫(yī)師為什么不滿意?
    80位醫(yī)師獲第九屆中國醫(yī)師獎
    久久久水蜜桃国产精品网| 日韩大尺度精品在线看网址| 曰老女人黄片| 在线观看一区二区三区| 日本a在线网址| 熟女人妻精品中文字幕| 国产探花在线观看一区二区| 日本成人三级电影网站| 久久99热这里只有精品18| 久久中文字幕一级| 少妇的丰满在线观看| netflix在线观看网站| 日韩欧美 国产精品| 色吧在线观看| 高清毛片免费观看视频网站| 久久久久久久久免费视频了| 国产午夜福利久久久久久| 精品国产美女av久久久久小说| 岛国在线免费视频观看| 久久久国产成人精品二区| 韩国av一区二区三区四区| 久久精品人妻少妇| 淫秽高清视频在线观看| 国产97色在线日韩免费| 99国产精品一区二区三区| 亚洲精品一区av在线观看| 国产黄a三级三级三级人| 美女cb高潮喷水在线观看 | 999久久久国产精品视频| 欧美黄色片欧美黄色片| tocl精华| 免费一级毛片在线播放高清视频| 精品人妻1区二区| 欧美性猛交黑人性爽| 欧美色视频一区免费| 久久人妻av系列| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 男女下面进入的视频免费午夜| 亚洲av第一区精品v没综合| 热99re8久久精品国产| 可以在线观看毛片的网站| 999精品在线视频| 99精品欧美一区二区三区四区| 俺也久久电影网| 国产人伦9x9x在线观看| 国产伦在线观看视频一区| 少妇的逼水好多| 九色成人免费人妻av| 国产精品日韩av在线免费观看| 亚洲av免费在线观看| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 亚洲精品美女久久av网站| 国产精品日韩av在线免费观看| 午夜福利免费观看在线| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产成人精品久久二区二区91| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 国产免费男女视频| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 国产精品一区二区免费欧美| 国产精品亚洲一级av第二区| 国产免费av片在线观看野外av| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 久久久成人免费电影| 一个人免费在线观看电影 | 亚洲美女黄片视频| 久久久久久久精品吃奶| 观看免费一级毛片| 国产高清视频在线播放一区| 成在线人永久免费视频| 又爽又黄无遮挡网站| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 母亲3免费完整高清在线观看| 亚洲男人的天堂狠狠| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 亚洲成人久久爱视频| 99国产精品99久久久久| 日韩成人在线观看一区二区三区| 成人午夜高清在线视频| xxx96com| ponron亚洲| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 亚洲人成电影免费在线| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国内揄拍国产精品人妻在线| 欧美成狂野欧美在线观看| 中文字幕久久专区| 日本五十路高清| 精品国产乱码久久久久久男人| 性欧美人与动物交配| 老司机深夜福利视频在线观看| 搡老岳熟女国产| 亚洲av熟女| 精品日产1卡2卡| 老司机在亚洲福利影院| 国产精品一区二区三区四区久久| 无人区码免费观看不卡| 日本一本二区三区精品| 特级一级黄色大片| 午夜两性在线视频| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 久久这里只有精品中国| 久久精品综合一区二区三区| 亚洲精华国产精华精| 亚洲欧美激情综合另类| 国产高清videossex| 看黄色毛片网站| 免费看光身美女| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 国产精品av视频在线免费观看| 搡老妇女老女人老熟妇| 一本一本综合久久| 午夜成年电影在线免费观看| 99久久精品一区二区三区| 国产精品99久久99久久久不卡| 久久久国产欧美日韩av| 亚洲精品美女久久av网站| 麻豆av在线久日| 亚洲一区高清亚洲精品| 免费在线观看日本一区| h日本视频在线播放| 99国产极品粉嫩在线观看| 欧美黑人欧美精品刺激| 在线看三级毛片| 一个人看视频在线观看www免费 | 在线观看午夜福利视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 日本免费一区二区三区高清不卡| 黄频高清免费视频| 男女那种视频在线观看| 亚洲自拍偷在线| 91久久精品国产一区二区成人 | 久久久久久久久中文| 亚洲国产精品999在线| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 真实男女啪啪啪动态图| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 欧美黑人巨大hd| 男女那种视频在线观看| 午夜福利18| 夜夜爽天天搞| 真人做人爱边吃奶动态| 久久99热这里只有精品18| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 麻豆一二三区av精品| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 嫁个100分男人电影在线观看| 国产激情欧美一区二区| av欧美777| 毛片女人毛片| 成人永久免费在线观看视频| 深夜精品福利| 人妻久久中文字幕网| 99视频精品全部免费 在线 | 变态另类成人亚洲欧美熟女| a级毛片a级免费在线| 亚洲av电影不卡..在线观看| 日本黄色视频三级网站网址| 90打野战视频偷拍视频| 天堂影院成人在线观看| 国产野战对白在线观看| 丝袜人妻中文字幕| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产三级在线视频| 免费看十八禁软件| 波多野结衣巨乳人妻| 99re在线观看精品视频| 国产麻豆成人av免费视频| 欧美激情久久久久久爽电影| 日韩欧美三级三区| 色综合欧美亚洲国产小说| 熟女电影av网| 观看美女的网站| 日韩欧美国产在线观看| 亚洲自拍偷在线| 久久久久国内视频| 色综合婷婷激情| 一区福利在线观看| 亚洲人成伊人成综合网2020| 国产亚洲av高清不卡| 国产亚洲欧美在线一区二区| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| av在线蜜桃| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 在线观看午夜福利视频| 又黄又粗又硬又大视频| 亚洲精品美女久久av网站| 成年女人毛片免费观看观看9| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 久久久久久大精品| 最新美女视频免费是黄的| av中文乱码字幕在线| 色精品久久人妻99蜜桃| 搞女人的毛片| 亚洲国产欧美人成| svipshipincom国产片| 日韩免费av在线播放| av视频在线观看入口| 怎么达到女性高潮| 搡老岳熟女国产| 精品欧美国产一区二区三| 一本综合久久免费| 成年女人永久免费观看视频| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 高清在线国产一区| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 欧美成人性av电影在线观看| 国产av麻豆久久久久久久| www日本黄色视频网| 毛片女人毛片| 国产乱人伦免费视频| 99在线人妻在线中文字幕| 精品久久蜜臀av无| 此物有八面人人有两片| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 日韩欧美在线乱码| 美女午夜性视频免费| 亚洲欧美日韩高清专用| 真实男女啪啪啪动态图| 国产野战对白在线观看| bbb黄色大片| 精品福利观看| 精品免费久久久久久久清纯| 人人妻人人看人人澡| 黄色女人牲交| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 男人舔奶头视频| 国产精品 国内视频| 一级毛片高清免费大全| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 国产人伦9x9x在线观看| av欧美777| 亚洲人成伊人成综合网2020| 成人av一区二区三区在线看| 男插女下体视频免费在线播放| 亚洲专区字幕在线| 国产精品爽爽va在线观看网站| 黄色丝袜av网址大全| 婷婷精品国产亚洲av在线| 成人无遮挡网站| 91九色精品人成在线观看| 黄片小视频在线播放| 少妇的丰满在线观看| 国产精品综合久久久久久久免费| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 国产精品99久久99久久久不卡| 久久精品综合一区二区三区| 黑人欧美特级aaaaaa片| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| xxxwww97欧美| 身体一侧抽搐| 午夜福利视频1000在线观看| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 久久久久久大精品| 久久热在线av| 婷婷六月久久综合丁香| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 嫩草影视91久久| 最近最新免费中文字幕在线| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 久久精品综合一区二区三区| 国产综合懂色| 国产不卡一卡二| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 欧美日韩精品网址| 亚洲av第一区精品v没综合| 国产精品野战在线观看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 亚洲av电影不卡..在线观看| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 午夜精品久久久久久毛片777| 又紧又爽又黄一区二区| cao死你这个sao货| 国产精品乱码一区二三区的特点| 成在线人永久免费视频| 人人妻人人看人人澡| 99精品欧美一区二区三区四区| 欧美中文综合在线视频| www日本黄色视频网| 国内精品久久久久久久电影| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 搡老岳熟女国产| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 欧美日韩黄片免| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 亚洲性夜色夜夜综合| 99精品在免费线老司机午夜| 久久精品影院6| www.熟女人妻精品国产| avwww免费| 国产69精品久久久久777片 | svipshipincom国产片| 亚洲欧美日韩无卡精品| 国产成人欧美在线观看| 欧美av亚洲av综合av国产av| 男人的好看免费观看在线视频| 免费无遮挡裸体视频| 叶爱在线成人免费视频播放| 中文资源天堂在线| 嫩草影院精品99| 91老司机精品| 国产精品久久久久久精品电影| 老司机福利观看| 日本与韩国留学比较| bbb黄色大片| 亚洲一区二区三区色噜噜| 中亚洲国语对白在线视频| www日本在线高清视频| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 欧美日韩国产亚洲二区| 精品国产乱码久久久久久男人| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 久久久久久久久免费视频了| 五月玫瑰六月丁香| 91老司机精品| 国产精品,欧美在线| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 国产一区在线观看成人免费| 国产v大片淫在线免费观看| 午夜免费成人在线视频| 久久这里只有精品19| 两个人的视频大全免费| 午夜精品久久久久久毛片777| 动漫黄色视频在线观看| 亚洲精品久久国产高清桃花| 在线观看免费视频日本深夜| 一边摸一边抽搐一进一小说| 国产亚洲av高清不卡| a级毛片在线看网站| 婷婷亚洲欧美| 亚洲国产欧美一区二区综合| 麻豆成人av在线观看| 亚洲五月天丁香| www日本在线高清视频| 制服丝袜大香蕉在线| 亚洲av成人一区二区三| 中文字幕熟女人妻在线| 中文资源天堂在线| 黄频高清免费视频| 日韩精品中文字幕看吧| cao死你这个sao货| 免费av不卡在线播放| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 日韩中文字幕欧美一区二区| 午夜精品在线福利| 亚洲一区二区三区色噜噜| 日本一二三区视频观看| 国内精品美女久久久久久| 男插女下体视频免费在线播放| 女同久久另类99精品国产91| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国产黄片美女视频| 国产精品久久视频播放| 麻豆成人av在线观看| 中国美女看黄片| 国产黄片美女视频| www.www免费av| 欧美日韩综合久久久久久 | 亚洲无线观看免费| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 91九色精品人成在线观看| 听说在线观看完整版免费高清| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 黄色视频,在线免费观看| 欧美日本视频| 51午夜福利影视在线观看| 特级一级黄色大片| 亚洲国产精品成人综合色| 99久久99久久久精品蜜桃| 国产av不卡久久| 日日夜夜操网爽| 久久久水蜜桃国产精品网| 可以在线观看毛片的网站| 国产精品九九99| 99国产精品99久久久久| 亚洲九九香蕉| 色老头精品视频在线观看| 欧美激情在线99| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲国产精品合色在线| 亚洲国产欧美一区二区综合| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 久久九九热精品免费| 三级国产精品欧美在线观看 | 91九色精品人成在线观看| 久久中文字幕人妻熟女| 亚洲国产精品合色在线| 一边摸一边抽搐一进一小说| 亚洲一区二区三区色噜噜| 成人av在线播放网站| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 久久久久久大精品| 国产精品亚洲美女久久久| 亚洲七黄色美女视频| 老司机深夜福利视频在线观看| 两个人视频免费观看高清| 亚洲av五月六月丁香网| 嫁个100分男人电影在线观看| 国产极品精品免费视频能看的| 亚洲欧美日韩高清专用| 波多野结衣高清无吗| 国产97色在线日韩免费| 99re在线观看精品视频| 午夜久久久久精精品| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 国产av麻豆久久久久久久| 90打野战视频偷拍视频| 国产伦一二天堂av在线观看| 91久久精品国产一区二区成人 | 999久久久国产精品视频| 久久这里只有精品19| 久久久国产欧美日韩av| 日韩欧美在线二视频| 宅男免费午夜| 精品国内亚洲2022精品成人| 久久精品综合一区二区三区| 无限看片的www在线观看| 69av精品久久久久久| 黄色成人免费大全| 好男人在线观看高清免费视频| 12—13女人毛片做爰片一| 午夜精品久久久久久毛片777| 日韩欧美国产一区二区入口| 精品午夜福利视频在线观看一区| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 制服人妻中文乱码| www.999成人在线观看| 一区二区三区国产精品乱码| 免费看美女性在线毛片视频| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 色精品久久人妻99蜜桃| 免费在线观看影片大全网站| 99久久精品国产亚洲精品| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 一个人看视频在线观看www免费 | 色av中文字幕| 精品乱码久久久久久99久播| 日韩大尺度精品在线看网址| 国产精品爽爽va在线观看网站| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 在线观看午夜福利视频| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 床上黄色一级片| 午夜日韩欧美国产| 日日干狠狠操夜夜爽| 免费看光身美女| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 国产极品精品免费视频能看的| 黄色片一级片一级黄色片| 村上凉子中文字幕在线| 黄色丝袜av网址大全| 长腿黑丝高跟| 搡老熟女国产l中国老女人| 欧美在线一区亚洲| 国产一级毛片七仙女欲春2| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 搡老岳熟女国产| 国产人伦9x9x在线观看| 久久精品综合一区二区三区| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 高清毛片免费观看视频网站| 男人舔女人的私密视频| 人妻久久中文字幕网| 丰满人妻一区二区三区视频av | 国产精品国产高清国产av| 桃红色精品国产亚洲av| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 成人三级做爰电影| 丰满人妻一区二区三区视频av | 曰老女人黄片| 最近在线观看免费完整版| 最好的美女福利视频网| 日本在线视频免费播放| 成年女人永久免费观看视频| 天天一区二区日本电影三级| 久久久久九九精品影院| 波多野结衣高清无吗| 欧美另类亚洲清纯唯美| 亚洲18禁久久av| 久久精品国产综合久久久| 夜夜爽天天搞| 国产爱豆传媒在线观看| 成人亚洲精品av一区二区| 18禁国产床啪视频网站| 国产激情偷乱视频一区二区| 一个人免费在线观看电影 | 热99re8久久精品国产| 国产一区在线观看成人免费| 国产高清三级在线| 久久中文字幕人妻熟女| 国产精品亚洲一级av第二区| 午夜激情欧美在线| 婷婷六月久久综合丁香| 丁香六月欧美| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 亚洲成人久久性| 又爽又黄无遮挡网站| 18禁国产床啪视频网站| 国产熟女xx| 成人无遮挡网站| 欧美+亚洲+日韩+国产| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 免费观看的影片在线观看| 国产男靠女视频免费网站| svipshipincom国产片| 国产一区二区在线av高清观看| 国产精品99久久久久久久久| 高清毛片免费观看视频网站| 午夜免费成人在线视频| 中文字幕最新亚洲高清| 精品久久久久久久毛片微露脸| 白带黄色成豆腐渣| 国产麻豆成人av免费视频| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 精品国内亚洲2022精品成人| 最近最新中文字幕大全免费视频| 老汉色∧v一级毛片| 性欧美人与动物交配| 97超视频在线观看视频| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 亚洲五月婷婷丁香| 色在线成人网| 欧美一级a爱片免费观看看| 午夜亚洲福利在线播放| 999精品在线视频| 久久久久国产一级毛片高清牌| 天堂动漫精品| 757午夜福利合集在线观看| 两性夫妻黄色片| 亚洲成人精品中文字幕电影| 久久久久久久久免费视频了| 日本免费a在线| 日本黄色视频三级网站网址| 成人鲁丝片一二三区免费| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲专区字幕在线| 真人一进一出gif抽搐免费| 日韩欧美精品v在线| 亚洲在线自拍视频| 国产高清有码在线观看视频| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 校园春色视频在线观看| 国产亚洲欧美在线一区二区| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 美女 人体艺术 gogo| 国产欧美日韩一区二区三| 亚洲国产欧美网| a在线观看视频网站| 日本与韩国留学比较| 91老司机精品| 国产成人精品久久二区二区91| 久久久久久九九精品二区国产| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 午夜福利免费观看在线| 国产亚洲av高清不卡| 夜夜夜夜夜久久久久| 黄片小视频在线播放| 日韩国内少妇激情av| 成人av在线播放网站| 婷婷六月久久综合丁香| 欧美日本视频| 香蕉国产在线看| 色噜噜av男人的天堂激情| 国产av麻豆久久久久久久| 午夜福利在线观看吧| 亚洲乱码一区二区免费版| 午夜精品一区二区三区免费看| 欧美zozozo另类| 日韩精品青青久久久久久| 99久久成人亚洲精品观看| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 老汉色∧v一级毛片| www.精华液| 嫩草影院精品99| 亚洲精品在线美女| 欧美日韩一级在线毛片| 黄色女人牲交| 国产成+人综合+亚洲专区| 精品一区二区三区视频在线 | 夜夜爽天天搞| 国产男靠女视频免费网站| 国产成人av激情在线播放| 日日干狠狠操夜夜爽| 嫩草影视91久久| xxx96com| 欧美在线一区亚洲| 午夜免费成人在线视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 夜夜爽天天搞| 国产三级在线视频| 免费观看精品视频网站| 免费搜索国产男女视频| 人人妻人人澡欧美一区二区| 看免费av毛片| 天天躁日日操中文字幕| 日本五十路高清| 一级毛片女人18水好多| 国产精品 国内视频| 色在线成人网| 国产精品野战在线观看| 一本久久中文字幕| 国产又色又爽无遮挡免费看| 欧美高清成人免费视频www| 男人的好看免费观看在线视频| 亚洲国产看品久久| netflix在线观看网站|