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    PDCA在病歷質(zhì)量培訓(xùn)中的應(yīng)用

    2021-12-25 12:55:42茜,魯
    關(guān)鍵詞:病案病歷醫(yī)師

    葉 茜,魯 翔

    1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,江蘇 南京 211166;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院黨辦,江蘇 南京 211166

    隨著按疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)支付方式的推進,病歷的質(zhì)量管理成為國家層面績效考核工作的指標(biāo)之一,國家衛(wèi)生健康委員會與國務(wù)院在一系列公立醫(yī)院績效考核文件中,強調(diào)了病歷質(zhì)量的重要性[1]。病歷質(zhì)量的提高與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的提升密切相關(guān)[2]。在提高病歷質(zhì)量的過程中,醫(yī)師書寫是質(zhì)量控制的初始環(huán)節(jié),也是最重要與關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。病歷準(zhǔn)確性在預(yù)防醫(yī)院責(zé)任和提高醫(yī)療質(zhì)量方面有很大的作用[3]。病歷記錄在不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間的溝通和法醫(yī)學(xué)中起著重要的作用[4]。病歷質(zhì)量也是醫(yī)師與臨床科室業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn)。

    國內(nèi)外研究已將PDCA 循環(huán)管理運用到病歷質(zhì)量的提升中。PDCA 循環(huán)也稱為“戴明環(huán)”,最初是美國貝爾實驗室提出的一種科學(xué)工作程序,PDCA是在管理活動中,為提高系統(tǒng)質(zhì)量和管理效益所進行的計劃(plan,P)、執(zhí)行(do,D)、檢查(check,C)和行動(act,A)等工作的循環(huán)過程[5]。國外學(xué)者有將PDCA 運用到培訓(xùn)中的案例,如有學(xué)者嘗試將其運用到大鼠肝移植培訓(xùn)中,收到了比較良好的效果[6];有學(xué)者運用PDCA循環(huán)管理改善私立醫(yī)院的手衛(wèi)生合格性,從而減少醫(yī)療保健相關(guān)感染率[7];還有學(xué)者運用PDCA循環(huán)管理設(shè)計了一個全面、一致的電子病歷診療系統(tǒng),提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性[8]。國內(nèi)學(xué)者一般將PDCA循環(huán)管理運用到臨床研究中,如有學(xué)者將PDCA 循環(huán)管理運用到門急診處方點評中,研究對合理用藥的影響[9];也有學(xué)者將PDCA循環(huán)管理運用到醫(yī)療設(shè)備管理之中,研究其應(yīng)用效果[10];還有學(xué)者探討了將PDCA 循環(huán)管理運用到胸痛、創(chuàng)傷、卒中救治中心的活動中,完善并優(yōu)化了區(qū)域急救的網(wǎng)絡(luò)化管理[11]。文章以江蘇省某三級醫(yī)院為例,在該醫(yī)院病歷質(zhì)量培訓(xùn)中運用了PDCA循環(huán)管理。

    一、資料和方法

    (一)資料

    本文研究的是江蘇省某三級醫(yī)院的病歷質(zhì)量情況。從醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)中導(dǎo)出該院2018—2020年出院病案信息,并進行四次(第一次:2018年下半年,第二次:2019年上半年,第三次:2019年下半年,第四次:2020年上半年)質(zhì)量抽查與研究。病歷篩選條件為各臨床科室住院天數(shù)10 天以上,或手術(shù)等級三級以上,或疑難、危重、死亡病歷[12]。通過抽查病歷,了解該院在開展PDCA 循環(huán)管理培訓(xùn)前的病歷質(zhì)量情況,及經(jīng)過每一輪PDCA 循環(huán)管理培訓(xùn)后病歷質(zhì)量情況,研究運用PDCA循環(huán)管理的病歷質(zhì)量培訓(xùn)對提升病歷質(zhì)量的應(yīng)用效果。

    (二)方法

    1.無結(jié)構(gòu)訪談法

    無結(jié)構(gòu)訪談又稱深度訪談或自由訪談,它與結(jié)構(gòu)式訪談相反,并不依據(jù)事先設(shè)計的問卷和固定的程序,而是只有一個訪談的主題或范圍,由訪談員與被訪者圍繞這個主題或范圍進行比較自由的交談[13]。訪談對象為病案統(tǒng)計中心成員和臨床各科室質(zhì)控醫(yī)師、負責(zé)人。征求被訪者意見后,訪談時間一般在休息時間或下班后,地點選擇在被訪者會議室或其他休息區(qū)域,每次訪談時間控制在30分鐘以內(nèi)。本文運用無結(jié)構(gòu)訪談法進行病歷質(zhì)量調(diào)研,對某三級醫(yī)院病案統(tǒng)計中心成員、臨床科室主任或負責(zé)人采訪不合格病歷的主要缺陷內(nèi)容。將培訓(xùn)前抽查病歷缺陷問題與訪談結(jié)果匯總,得到該醫(yī)院在運用PDCA循環(huán)管理開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)前存在的病歷質(zhì)量問題。為方便統(tǒng)計,將所有缺陷問題進行編碼得表1,后文的病歷質(zhì)量缺陷問題均以該表中所示編碼代替。

    2.PDCA循環(huán)管理

    運用PDCA 循環(huán)管理的方法開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)。培訓(xùn)場地在該醫(yī)院病案統(tǒng)計中心示教室。后因疫情影響,經(jīng)過組織者比對網(wǎng)絡(luò)視頻軟件,如騰訊會議、釘釘會議、微信會議等[14],2020年第三輪主題培訓(xùn)采用網(wǎng)絡(luò)在線講課的形式開展。騰訊會議APP定為此次培訓(xùn)的網(wǎng)絡(luò)視頻載體。培訓(xùn)講師為病案統(tǒng)計中心兩位老專家和兩位高年資病歷質(zhì)量管理的專職人員。培訓(xùn)對象為老年科、腎內(nèi)科等全院24 個臨床科室的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師,部分科室主任與負責(zé)人也參加了培訓(xùn),共120人。3次培訓(xùn)主題分別是:重度缺陷專項培訓(xùn)、主要扣分項培訓(xùn)、危重病歷培訓(xùn)。

    第一輪培訓(xùn)。P:根據(jù)培訓(xùn)前抽查病歷質(zhì)量情況、訪談病歷質(zhì)量問題匯總,制定第一輪培訓(xùn)主題為“重度缺陷專項培訓(xùn)”。D:培訓(xùn)主要圍繞最近歸檔病案中出現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題和缺陷內(nèi)容展開詳細講解,主要涉及主訴、現(xiàn)病史、入院記錄、體格檢查、病程記錄等相關(guān)問題。專家講解的側(cè)重點在于主訴、現(xiàn)病史和病程記錄的書寫中,將病情的起因、癥狀、變化發(fā)展的情況描述清楚。C:2019年上半年抽檢終末病歷共300 份,通過2019年上半年各科室病歷抽查情況匯總,檢驗第一輪培訓(xùn)效果。A:將抽查結(jié)果反饋給各臨床科室,并要求在今后的病歷書寫中改進之前的問題。

    第二輪培訓(xùn)。P:根據(jù)2019年上半年抽檢病歷問題匯總,制定第二輪培訓(xùn)主題是“主要扣分專項培訓(xùn)”。D:培訓(xùn)主要圍繞近期歸檔病案中病案首頁存在的問題展開詳細講解。從新版病案首頁的填寫細節(jié)開始講起,通過舊版病案首頁與新版病案首頁的對比,強調(diào)患者信息、手術(shù)的選擇、手術(shù)類別與切口愈合等級、重癥監(jiān)護等內(nèi)容填報時的注意事項。根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求,講解主要扣分項目。C:抽檢2019年下半年終末病案共300 份,檢驗本次培訓(xùn)的效果。A:將此次匯總的病歷問題反饋給相應(yīng)科室和責(zé)任醫(yī)師,并要求及時更正,在以后的病歷書寫中避免再犯。

    第三輪培訓(xùn)。P:根據(jù)2019年下半年病歷抽查結(jié)果,制定第三次培訓(xùn)主題為“危重、死亡病例書寫規(guī)范培訓(xùn)”,內(nèi)容側(cè)重于住院病歷和病程記錄的內(nèi)涵。D:培訓(xùn)內(nèi)容圍繞各科室歸檔病案中的危重、死亡病歷,以及疑難病歷書寫中存在的具體問題展開詳細講解。培訓(xùn)主講老師為兩位返聘老專家。兩位專家結(jié)合各科室病歷,從入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史講起,通過幾份典型的病危、病重病歷,強調(diào)主訴、現(xiàn)病史中的病情描述與癥狀描述的注意事項與關(guān)鍵問題;再通過疑難病歷中病程記錄的分析講解,針對各科病例特點,強調(diào)病程記錄中要重點關(guān)注的事宜,如,手術(shù)患者的病情發(fā)展過程的記錄描述、關(guān)鍵指標(biāo)的跟蹤分析、危急值的處置等。C:通過2020年上半年各科室300 份病歷抽檢情況匯總,檢驗本次培訓(xùn)的效果。A:出現(xiàn)缺陷內(nèi)容的病歷都反饋給科室和責(zé)任醫(yī)師,請他們及時修改并在今后的病歷書寫中注意避免。

    3.統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 進行統(tǒng)計分析,運用卡方檢驗對3 次培訓(xùn)結(jié)束后開展的病歷抽查結(jié)果進行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    二、結(jié) 果

    將每次培訓(xùn)后的病歷抽查結(jié)果與該醫(yī)院培訓(xùn)前病歷抽查結(jié)果進行比較,該醫(yī)院病歷質(zhì)量呈上升趨勢。運用卡方檢驗計算得出,類目1~6 的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),由此可知,隨著時間變化,每一個類目的缺陷發(fā)生率在逐漸減少。4 次抽檢病歷缺陷總發(fā)生率為:2018年下半年34%,2019年上半年18%,2019年下半年13%,2020年上半年10%(χ2=339.272,P<0.001)??傮w的病歷缺陷發(fā)生率隨著時間變化也呈下降趨勢。

    (一)第一次病歷質(zhì)量抽查情況

    在開展PDCA 循環(huán)管理培訓(xùn)之前,2018年下半年開展了一次病歷抽查工作,抽檢病歷共300份,缺陷問題集中在以下幾點:漏簽名48份,占比16%;患者信息不全或填寫錯誤47 份,占比16%;首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容較多44 份,占比15%;病情變化時無分析、判斷、處理,缺內(nèi)容和記錄43份,占比14%;缺知情同意書及內(nèi)容42 份,占比14%。此外,現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述占比11%,出院診斷與病案首頁不符占比8%,體格檢查缺主要體征、缺會診記錄、出院記錄缺內(nèi)容分別占比5%,缺修正診斷、術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤、抗生素使用不規(guī)范分別占比4%,既往史錯誤占比1%。

    (二)第二次病歷質(zhì)量抽查情況

    經(jīng)過第一輪培訓(xùn),2019年上半年抽查結(jié)果與2018年下半年相比,減少了以下質(zhì)量缺陷項:主要診斷選擇錯誤、缺疑難病例討論記錄和既往史錯誤。但是,仍有部分病歷缺陷問題依然嚴重,集中在以下幾點:患者信息不全或填寫錯誤42 份,占比14%;病情變化時無分析、判斷、處理,缺內(nèi)容和記錄40份,占比13%;首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容25份,占比8%;出院記錄缺內(nèi)容23 份,占比8%;漏簽名共21份,占比7%。此外,抗生素使用不規(guī)范占比5%,現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述占比4%,體格檢查缺主要體征、出院診斷與病案首頁不符分別占比3%,漏簽名、缺會診記錄、術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤分別占比2%。以上均比培訓(xùn)前有所減少。

    (三)第三次病歷質(zhì)量抽查情況

    與上一次相比,經(jīng)過第二輪培訓(xùn),2019年下半年抽查結(jié)果中減少了缺陷問題:既往史錯誤、缺術(shù)前討論或術(shù)前討論錯誤、出院記錄缺簽名。此外,病案首頁患者信息填寫錯誤這一缺陷項的發(fā)生數(shù)量也比2019年上半年有所減少。病歷主要的缺陷問題為:病情變化時無分析、判斷、處理,缺內(nèi)容和記錄38 份,占比13%;患者信息不全或錯誤35 份,占比12%;首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容多19 份,占比6%。此外,現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述、診斷不確切、漏簽名病歷數(shù)量也很多,分別占病歷總數(shù)的5%;出院記錄缺內(nèi)容占比4%;體格檢查缺主要體征、術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤、抗生素使用不規(guī)范、出院診斷與病案首頁不符分別占比2%;缺修正診斷、缺會診記錄分別占比1%。且發(fā)生缺陷的病歷多為危重、死亡病歷。經(jīng)過這次培訓(xùn),使得該醫(yī)院醫(yī)師進一步熟悉了如何正確規(guī)范地填報病案首頁和主要扣分項目。

    (四)第四次病歷質(zhì)量抽查情況

    經(jīng)過第三次培訓(xùn),本次抽查結(jié)果中減少了以下缺陷問題:漏簽名、手術(shù)級別錯誤、缺病理診斷、傷口愈合等級錯誤或漏填、缺手術(shù)安全核查表、缺上級醫(yī)師同意出院記錄、缺患者或委托人身份證明。同時,主要的缺陷問題仍集中在以下幾點:病情變化時無分析、判斷、處理,缺內(nèi)容和記錄33 份,占比11%;首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容多20份,占比7%;現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述19 份,占比6%;出院記錄缺內(nèi)容15份,占比5%;患者信息不全或錯誤11 份,占比4%;抗生素使用不規(guī)范,出院診斷與病案首頁不符11 份,占比4%;主訴不完整,體格檢查缺主要體征,缺會診記錄,術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤,分別占比3%。對于目前還存在的病歷質(zhì)量問題,需要通過后續(xù)開展的PDCA循環(huán)周而復(fù)始,持續(xù)改進臨床科室醫(yī)療質(zhì)量[15]。

    三、討 論

    通過對江蘇省某三級醫(yī)院開展運用PDCA 循環(huán)管理的病歷質(zhì)量培訓(xùn),發(fā)現(xiàn)經(jīng)過反復(fù)強化學(xué)習(xí)能夠提高醫(yī)院整體的病歷書寫質(zhì)量。但是,該醫(yī)院病歷質(zhì)量仍存在不少問題。針對這些問題,醫(yī)院可以采取以下措施。

    (一)健全規(guī)章制度管理

    醫(yī)院應(yīng)加強病歷的質(zhì)量控制。對于較為嚴重的病歷缺陷問題,如“首次病程復(fù)制粘貼內(nèi)容多”雖然經(jīng)過3次培訓(xùn),問題病歷數(shù)量有一定減少,但是仍有20 份。這是因為部分醫(yī)師為了節(jié)約病歷書寫的時間直接復(fù)制粘貼病歷模板,同時又忘記修改與檢查??梢酝ㄟ^制定醫(yī)療管理制度、質(zhì)控獎懲制度等一系列規(guī)章制度,讓醫(yī)生重視病歷書寫,嚴格落實病歷質(zhì)量規(guī)章制度。建立四級病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng):由科室負責(zé)人、上級醫(yī)師和護士長組成的一級監(jiān)控系統(tǒng),主要負責(zé)對科室病歷質(zhì)量的監(jiān)控;由醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門等醫(yī)療管理部門組成的二級監(jiān)控系統(tǒng),主要開展對運行病歷質(zhì)量的監(jiān)督與管理;由病案管理的質(zhì)控醫(yī)師組成的三級系統(tǒng),開展終末病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理;由各專家組成的醫(yī)院病案管理委員是四級系統(tǒng),也是質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的核心,負責(zé)整體系統(tǒng)的協(xié)調(diào)控制和宏觀上的病歷質(zhì)量監(jiān)控管理[1]。質(zhì)量監(jiān)控主要還是以書寫病歷的質(zhì)量檢查為主,終末歸檔病歷的病歷檢查作為輔助,重點在于過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)控。監(jiān)控同時制定病歷質(zhì)量獎懲措施,將病歷質(zhì)量與職稱、晉升、績效掛鉤??剖乙矐?yīng)制定相應(yīng)的病歷質(zhì)量管理制度,可以建立病歷培訓(xùn)制度、病歷獎懲制度。病案管理科室與質(zhì)控管理科室需進一步加強病歷質(zhì)量的管理,邀請經(jīng)驗豐富的臨床退休返聘專家或從事多年病歷質(zhì)量管理的專家指導(dǎo)病歷質(zhì)控工作。只有全院都認識到病歷質(zhì)量的重要性,并開展相應(yīng)的病歷質(zhì)量管理工作,才能真正抓好病歷質(zhì)量。

    (二)完善組織管理

    組織管理對病歷質(zhì)量的提升有很大作用。由于前兩次培訓(xùn)了“體格檢查遺漏主要體征”內(nèi)容,第二次和第三次抽檢顯示相關(guān)錯誤病歷份數(shù)逐漸減少。而第三次培訓(xùn)側(cè)重危重病歷內(nèi)容的培訓(xùn),同時2020年上半年暴發(fā)新冠肺炎疫情,很多醫(yī)師支援湖北,醫(yī)院醫(yī)師人數(shù)減少,工作量增大,部分醫(yī)師在繁忙中忽略了常規(guī)內(nèi)容的書寫。因此,最后一次病歷抽檢,該問題病歷比第三次抽檢有所上升。

    應(yīng)建立健全醫(yī)院病案管理委員會,總體統(tǒng)籌指揮醫(yī)院整體的病歷質(zhì)量監(jiān)督與管理工作,指導(dǎo)四級質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)開展病歷質(zhì)量控制工作。開展定期總結(jié)與反饋的病歷質(zhì)量管理工作。每月或每季度的固定時間,將該階段病歷質(zhì)量檢查結(jié)果匯總,在醫(yī)院醫(yī)療會議上公布,對發(fā)現(xiàn)的重點問題和共性問題進行總結(jié)、分析、研究,以便促進病歷質(zhì)量工作的持續(xù)改進。病案管理部門和質(zhì)控部門應(yīng)該優(yōu)化病歷質(zhì)量與監(jiān)控的流程,加強各環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)量檢查,應(yīng)注意病歷質(zhì)量源頭的控制與終末病歷質(zhì)量的審核,及時進行反饋及糾正。定期開展專項質(zhì)量監(jiān)控,按科室或疾病類型開展專項檢查,或按照病歷的某一部分進行抽樣檢查,如抽取危重病歷、死亡病歷等,對重點病歷開展抽查。同時,加強電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控,與信息部門合作將質(zhì)控考核的要點做到醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中,不斷優(yōu)化電子病歷質(zhì)量監(jiān)督與管理??剖邑撠?zé)人與上級醫(yī)師應(yīng)多幫助指導(dǎo)年輕醫(yī)師,在醫(yī)師的實習(xí)和規(guī)培期間多鍛煉他們的病歷寫作能力,讓年輕醫(yī)師在規(guī)培階段就能書寫出規(guī)范的住院病歷。同時,加強上級醫(yī)師對病歷的審核,加強組織管理,從各階段提高病歷質(zhì)量。

    (三)加強質(zhì)量培訓(xùn)

    醫(yī)院可以定期開展病歷質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn),培訓(xùn)的形式有現(xiàn)場集中授課、網(wǎng)絡(luò)在線培訓(xùn)等。培訓(xùn)的主題除了圍繞《江蘇省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》開展,還可以增加其他病歷書寫的內(nèi)容,比如病歷內(nèi)涵書寫的培訓(xùn)、主訴與現(xiàn)病史書寫培訓(xùn)、病程記錄書寫培訓(xùn)或相關(guān)法律及規(guī)范文件等。病案管理科室也可以與其他科室合作:與人事部門合作,在新員工入職培訓(xùn)內(nèi)容里加入病歷書寫規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn);與臨床科室合作,在臨床科室的業(yè)務(wù)培訓(xùn)里加入病歷質(zhì)量培訓(xùn)等。臨床科室也可開展病歷書寫方面的培訓(xùn)??剖邑撠?zé)人也應(yīng)積極組織及參與病歷質(zhì)量培訓(xùn),帶動科室學(xué)習(xí)氛圍,從而提高科室整體專業(yè)水平與醫(yī)療質(zhì)量。科室主任或負責(zé)人在平時的業(yè)務(wù)培訓(xùn)中除了主要的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外,可加入病歷書寫的內(nèi)容。通過反復(fù)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫重要性的認識和加強其相關(guān)法律意識。

    (四)重視“三基”考核

    病歷書寫的部分缺陷問題與醫(yī)師的專業(yè)知識不扎實有關(guān)。部分醫(yī)師專業(yè)知識基礎(chǔ)薄弱,基本理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)還需掌握與提高。“三基”學(xué)習(xí)與考核在臨床工作中發(fā)揮著重要作用,是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),也是醫(yī)師提高專業(yè)技能的主要途徑。年輕醫(yī)師在實習(xí)和輪轉(zhuǎn)過程中沒有掌握的醫(yī)學(xué)知識須在“三基”培訓(xùn)中進一步強化。醫(yī)院應(yīng)該加強“三基”考核制度,嚴肅考試紀律。可以邀請外聘專家擔(dān)任考核人員,杜絕考試松散的現(xiàn)象。讓醫(yī)師認真對待“三基”學(xué)習(xí),加強學(xué)習(xí)意識。醫(yī)師熟練掌握了專業(yè)技能,病歷質(zhì)量上升,醫(yī)療質(zhì)量也會相應(yīng)提高。

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