我國公立醫(yī)院醫(yī)師績效考核若干問題探討

丁君怡，陳家應(yīng)

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院人力資源部，江蘇 南京 210029

公立醫(yī)院作為政府履行對人民群眾健康責(zé)任的執(zhí)行者，其服務(wù)的優(yōu)劣將直接影響到人民群眾的健康權(quán)益。臨床醫(yī)師是公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的核心，其行為表現(xiàn)以及個人發(fā)展，與醫(yī)院的整體發(fā)展息息相關(guān)。因此，有效調(diào)動醫(yī)師的工作積極性，是提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)鍵，更是保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

2009年新醫(yī)改以來，國家頒布的各項醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策，屢次提到要建立健全公立醫(yī)院績效考核制度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，可見其在現(xiàn)代醫(yī)院改革乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要意義?；仡櫩偨Y(jié)文獻資料，目前，在公立醫(yī)院績效管理活動中，正確界定臨床醫(yī)師績效、有效引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師服務(wù)行為、調(diào)動醫(yī)師積極性、實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、處理好公益性和經(jīng)濟收入等問題，都是醫(yī)院管理者無法回避的重要問題。筆者擬就這些問題進行具體分析。

一、臨床醫(yī)師績效界定

臨床醫(yī)師是政府公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。從這一職能出發(fā)，臨床醫(yī)師的績效應(yīng)該是與其提供的醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)，反映其所提供的醫(yī)療服務(wù)的能力、質(zhì)量、效果、效率等。

（一）臨床醫(yī)師的能力

臨床醫(yī)師的能力直接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和患者滿意度等，關(guān)乎患者的生命健康。創(chuàng)造良好的條件，不斷促進臨床醫(yī)師能力的提高，加強對優(yōu)秀臨床醫(yī)師的培養(yǎng)，是提高醫(yī)院核心競爭力，保障其長遠發(fā)展的重要工作［1］。因此，臨床醫(yī)師的能力應(yīng)該是其績效的重要組成部分。臨床醫(yī)師的能力主要反映在以下三個方面：①專業(yè)知識與技能，指臨床醫(yī)師的專業(yè)基礎(chǔ)，是其開展一切臨床診療工作的基本要求和前提保障。對于其知識技能的考核主要體現(xiàn)在國家對其執(zhí)業(yè)資格的考核與認(rèn)定，醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體表現(xiàn)和考核成績，專業(yè)職稱的考核，醫(yī)院定期的臨床“三基”（基本理論、基本知識、基本能力）考核，以及醫(yī)師參加醫(yī)院、省市、國家以及國際不同層級的專業(yè)技能比賽的成績等。②責(zé)任承擔(dān)的能力，主要指醫(yī)師臨床工作的完成能力，包括教學(xué)能力、科研能力、專業(yè)創(chuàng)新能力等。其能力的考核主要體現(xiàn)在臨床工作量指標(biāo)完成情況，教學(xué)情況（學(xué)校專業(yè)知識授課、講座，臨床帶教，科室交流講座等），專業(yè)學(xué)術(shù)論文發(fā)表情況，中標(biāo)課題情況，專利申請與轉(zhuǎn)化情況等，根據(jù)不同情況賦予不同的權(quán)重，制定可量化的考核標(biāo)準(zhǔn)，是體現(xiàn)臨床醫(yī)師醫(yī)教研能力的重要指標(biāo)。③自我學(xué)習(xí)與成長，醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)是其能力提高的重要途徑，也是積極進取，追求發(fā)展進步的重要體現(xiàn)，醫(yī)師的學(xué)習(xí)與成長也能夠進一步推動醫(yī)院的良好發(fā)展，是醫(yī)師能力考核極為重要的一部分。主要體現(xiàn)在參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育情況（學(xué)歷的提升，考取國際專業(yè)機構(gòu)的資格認(rèn)證等），專業(yè)學(xué)術(shù)、技能培訓(xùn)情況，參加國內(nèi)及國際學(xué)術(shù)交流情況，開展、引進新技術(shù)、新項目情況等。

（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)管理的核心，是保障醫(yī)療安全最重要的方面。因此，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量應(yīng)該是醫(yī)師績效的核心內(nèi)容，評價其服務(wù)過程和產(chǎn)出。加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，真正做到“以患者為中心”，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，是現(xiàn)代公立醫(yī)院改革發(fā)展的重要目標(biāo)之一。在國際范圍，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同樣是醫(yī)院及人員考核的中心標(biāo)準(zhǔn)。一方面，醫(yī)院內(nèi)部要重視對醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，通過定期開展專業(yè)技能培訓(xùn)、醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)等，不斷提升其職業(yè)素養(yǎng)以及人文素養(yǎng)，提升相關(guān)人員崗位勝任力［2］。另一方面，針對臨床醫(yī)師應(yīng)建立科學(xué)、合理的服務(wù)質(zhì)量考核體系，包括技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、診斷正確率、術(shù)后感染發(fā)生率、單病種質(zhì)量控制等專業(yè)數(shù)據(jù)，以及服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，如患者投訴率、患者表揚情況、醫(yī)患糾紛情況、患者滿意度評價等，其中患者的滿意度評價是體現(xiàn)醫(yī)院“以患者為中心”提供醫(yī)療服務(wù)的重要評價指標(biāo)，應(yīng)予以高度重視?？己酥笜?biāo)的選取以及權(quán)重的設(shè)置應(yīng)由醫(yī)院管理層、職能部門、臨床醫(yī)師以及患者共同參與制定，以保障考核指標(biāo)的全面、公平、有效。

（三）醫(yī)療服務(wù)效果

效果是用于評價醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果，即我們常說的臨床療效，是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點和根本問題，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的重要評測標(biāo)準(zhǔn)［3］。臨床療效可以反映一個醫(yī)院、科室及醫(yī)師診療技術(shù)的使用成效和水平。公立醫(yī)院在不斷完善臨床醫(yī)師績效考核體系的同時，應(yīng)該將臨床療效納入醫(yī)師的績效考核指標(biāo)中，提升臨床醫(yī)師對治療效果的重視，從而引導(dǎo)正確的診療行為。臨床療效作為醫(yī)師績效的重要組成部分，體現(xiàn)在診治結(jié)果、患者感受、質(zhì)量控制等多個方面。對于臨床療效的考核，要注意區(qū)分不同科室、不同病種間的差異，注重對單一病種臨床療效的橫向比較，以考核醫(yī)師的績效。同時根據(jù)不同病種的性質(zhì)，治療難易程度等調(diào)整評價指標(biāo)的構(gòu)成及權(quán)重。其中包括實驗室結(jié)果、影像學(xué)檢測、臨床客觀指標(biāo)等醫(yī)學(xué)專業(yè)數(shù)據(jù)，患者的人均費用、合理用藥、材占比等資源消耗數(shù)據(jù)，以及患者對于療效的接受程度及滿意度等主觀體驗。

（四）醫(yī)療服務(wù)效率

我國人口基數(shù)龐大，對醫(yī)療服務(wù)的需求量大，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，尤其是高水平、高層次的醫(yī)師及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)十分有限。因此，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)該不斷提高臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的效率，利用有限的資源盡可能多地解決患者的醫(yī)療需求，提升國民整體健康水平。提升服務(wù)效率的同時可以降低醫(yī)院的成本支出，增加醫(yī)院經(jīng)濟效益。從具體的績效考核指標(biāo)來講，服務(wù)效率主要體現(xiàn)在醫(yī)師日平均診療人次、門診診療總?cè)舜?、床位使用率等方面?］。

二、引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師服務(wù)行為

2009年新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了明確的定位與要求，即公立醫(yī)院必須以公益性質(zhì)為基礎(chǔ)，強化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策，最終目的是為群眾提供安全有效、方便及時、質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

改革公立醫(yī)院績效管理，健全以公益性為導(dǎo)向的績效考核機制已成為公立醫(yī)院管理的一項重要任務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院的長久穩(wěn)定發(fā)展。對于醫(yī)師的績效考核，也應(yīng)該以國家對公立醫(yī)院的發(fā)展要求為導(dǎo)向，改變過去重視經(jīng)濟指標(biāo)和服務(wù)數(shù)量，過度追求利潤最大化的績效觀念，將考核重點放在加強服務(wù)規(guī)范性，改進服務(wù)質(zhì)量，提升患者體驗，提高患者滿意度等方面。主要通過對績效考核指標(biāo)的設(shè)定，從而正確引導(dǎo)醫(yī)師加強服務(wù)理念，主動規(guī)范自己的診療行為。例如，為了加強對服務(wù)質(zhì)量的重視，強調(diào)質(zhì)量優(yōu)先的原則，醫(yī)院可以將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、患者滿意度等指標(biāo)作為績效考核的核心內(nèi)容，賦予較高的權(quán)重，作為醫(yī)師薪酬發(fā)放和榮譽評定等的前提指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)師在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，追求合理、合法的經(jīng)濟收入。再比如，為了減輕患者負擔(dān)，避免醫(yī)生的“大處方”“大檢查”、選擇性醫(yī)療、過度醫(yī)療等不良行為，醫(yī)院可以加強對患者人均費用指標(biāo)的考核，而將總體工作量放在一個相對次要的位置，引導(dǎo)醫(yī)師提高服務(wù)效率，增加服務(wù)量。最后，根據(jù)醫(yī)院不同的發(fā)展階段，結(jié)合醫(yī)院當(dāng)前的管理目標(biāo)，迫切需要解決、改進的問題等制定績效考核的重點指標(biāo)，給出詳細的評價標(biāo)準(zhǔn)和獎懲機制，從而引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師的服務(wù)行為與醫(yī)院整體的改革發(fā)展保持一致。

三、調(diào)動醫(yī)師積極性

醫(yī)師績效管理的目的是通過績效考核，將考核結(jié)果用以促進醫(yī)師的績效改善，提升個人能力，最終實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)院的核心競爭力，其對工作滿意度的高低，積極性的強弱直接影響醫(yī)院的發(fā)展［5］。因此，將績效考核結(jié)果與醫(yī)院的激勵機制聯(lián)系起來，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展實際，充分發(fā)揮醫(yī)院的主導(dǎo)作用，充分利用物質(zhì)和精神激勵手段，以調(diào)動醫(yī)師工作的主動性、積極性。

通常，在醫(yī)院的績效考核體系中，只要達到或者超過初定績效標(biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)給予獎勵，但獎勵能夠產(chǎn)生激勵作用必須滿足的條件是：一是此項獎勵結(jié)果是被考核人重視的指標(biāo)，二是所獲得的獎勵與被考核人的付出相一致，達到預(yù)期。因為個體需求存在差異性，每個人對于激勵的閾值不同，因此，強化普通員工長期化考核，針對特定人員制定實施不同的績效管理辦法，不斷改善激勵政策［6］。建立多維交叉的激勵機制，滿足不同醫(yī)師群體的需求，是調(diào)動醫(yī)師積極性，提高醫(yī)師績效的重要保障。

（一）物質(zhì)激勵手段

物質(zhì)激勵目前依舊是最有效、最直接的激勵形式。將績效考核的結(jié)果與醫(yī)師的薪酬收入掛鉤，包括工資、獎金、津貼、年終獎及其他福利等?？梢钥紤]設(shè)立績效專項基金，用以獎勵在績效考核中有突出表現(xiàn)的醫(yī)生。同時對于工作強度較大的崗位有所傾斜，比如給予崗位補貼等。在保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的前提下，合理地增加醫(yī)師的收入。在醫(yī)院內(nèi)部，對于不同層次的醫(yī)師也應(yīng)該拉開一定的差距，績效激勵手段采取獎懲結(jié)合，對于達不到績效考核標(biāo)準(zhǔn)的個人，實行扣減相關(guān)獎金、津貼等，反之則予以額外獎勵，獲得與其自身價值和表現(xiàn)相符合的收入，更好地起到激勵作用。

（二）精神激勵手段

醫(yī)師作為典型的“知識型員工”，除了物質(zhì)追求之外，還有更多的自我實現(xiàn)、得到認(rèn)可和尊重、自我提升發(fā)展等方面的需求［7］。物質(zhì)激勵手段雖然是最直接的，但是本身發(fā)揮的作用是有限、短暫的，精神激勵手段的效用是長久、有效的。比如，豐富醫(yī)師的工作內(nèi)容，給予一定的自主調(diào)整工作時間的權(quán)利，改善醫(yī)師工作環(huán)境；針對醫(yī)師的需求，提供優(yōu)質(zhì)、高水平的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，包括去更高層次醫(yī)院進修，以及出國深造等；提供更加公平、合理的職位、職稱晉升機會；提供更多的平臺和渠道，讓醫(yī)師參與到醫(yī)院建設(shè)和運營管理的決策中來，提升醫(yī)師的集體存在感和歸屬感；三級醫(yī)院的醫(yī)生技術(shù)水平高，希望得到同行和患者的認(rèn)可和尊重，可以評選醫(yī)院名醫(yī)、患者歡迎的醫(yī)生、先進個人、優(yōu)秀員工等等之類的稱號，并將這些稱號的獲得與其績效表現(xiàn)掛鉤；將績效考核各方面比較優(yōu)秀的醫(yī)師進行公示表揚，一方面可以擴大患者對于醫(yī)療信息的了解程度，另一方面醫(yī)師可以更好地獲得患者的信任和尊重。

醫(yī)院設(shè)計有效的激勵機制，考核目的是明確努力目標(biāo)，將物質(zhì)激勵與精神激勵相互結(jié)合、相互補充，以獎勵為主、懲罰為輔，充分調(diào)動醫(yī)師工作積極性，發(fā)揮醫(yī)師的潛力，提高服務(wù)質(zhì)量。

四、促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)包括醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、醫(yī)療效果和工作質(zhì)量等方面。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，而質(zhì)量的持續(xù)改進是質(zhì)量管理的永恒目標(biāo)［8］，是滿足患者需求，提高患者滿意度，提升醫(yī)院綜合競爭力最直接有效的途徑［9］?？冃Э己说哪康囊彩菫榱送七M醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，通過績效考核不斷發(fā)現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，在總結(jié)分析中持續(xù)改進。

持續(xù)質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，注重過程管理、質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，是一個長期、持續(xù)、動態(tài)的過程［10］。醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進最終目的是為了滿足患者必要的、合理的需求，減輕患者負擔(dān)，更好地保障人民的生命健康。

績效考核也是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，從績效考核角度來講，要實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，首先，要突出醫(yī)療質(zhì)量為核心的考核理念，針對醫(yī)療質(zhì)量管理中的問題，制定相應(yīng)的績效指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)，落實到人員的日?？冃е?。對于臨床醫(yī)師而言，不僅要關(guān)注醫(yī)師的專業(yè)知識和技術(shù)水平，還要強調(diào)人文關(guān)懷、患者體驗等。針對提供醫(yī)療服務(wù)的能力、質(zhì)量、效率等方面設(shè)定相應(yīng)的考核指標(biāo)，并賦予較高的權(quán)重，引起醫(yī)師對于醫(yī)療質(zhì)量足夠的重視。而且要定期、經(jīng)常性地開展質(zhì)量考核工作，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并有效解決?？梢栽O(shè)立患者監(jiān)督機制，加強患者參與，關(guān)注患者需求，確保醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的有效落實。其次，在設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)時，要體現(xiàn)持續(xù)改進的原則，考核指標(biāo)不是一成不變的，也不是單純地以既定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，而是以當(dāng)前的質(zhì)量水平為參照，及時優(yōu)化調(diào)整，設(shè)置一個通過努力可以達到的目標(biāo)水平，從而讓醫(yī)生有積極性去改進，通過逐步提高考核標(biāo)準(zhǔn)，從而實現(xiàn)最終的目標(biāo)。最后，要有及時有效的考核結(jié)果反饋機制。對于醫(yī)療質(zhì)量的管理和考核是過程，根據(jù)考核結(jié)果，指導(dǎo)督促醫(yī)師的改進和提高才是追求的結(jié)果，才具有持續(xù)性。醫(yī)院對于醫(yī)師的績效考核要做到，讓醫(yī)師及時知曉績效結(jié)果，對自身情況有明確的了解：經(jīng)過一個階段的工作，哪些方面得到了改進，哪些方面仍然存在問題，哪些方面產(chǎn)生新的問題，使其明確下一步改善的方向［9］。

五、平衡公益性和經(jīng)濟收入

我國公立醫(yī)院是由政府舉辦的，非營利性的公益性醫(yī)療事業(yè)單位，承擔(dān)著為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的社會責(zé)任，其公益性原則不能動搖，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地保障人民群眾健康，是醫(yī)院改革發(fā)展的總體目標(biāo)。與此同時，公立醫(yī)院又處在市場經(jīng)濟的大環(huán)境中，醫(yī)院的財政撥款不足，需要自負盈虧，醫(yī)院的運營成本，人員工資的發(fā)放，藥品、醫(yī)療設(shè)備等的購置等都需要從醫(yī)院的診療收入中支出，經(jīng)濟效益是醫(yī)院運行和實現(xiàn)其社會效益的物質(zhì)基礎(chǔ)和經(jīng)濟支撐。因此，在確定績效考核指標(biāo)內(nèi)容時，應(yīng)該充分考慮到社會效益與經(jīng)濟效益之間的平衡，兩者兼顧，并有所側(cè)重，社會效益優(yōu)先，兼顧經(jīng)濟效益［11］。

如何做到有效地平衡公益性和經(jīng)濟收入？對于醫(yī)務(wù)人員的績效考核應(yīng)該貫徹醫(yī)院的發(fā)展要求和目標(biāo)定位。首先，在醫(yī)師的績效指標(biāo)中應(yīng)該淡化利益導(dǎo)向，克服片面追求經(jīng)濟效益的弊端，避免將醫(yī)師的績效獎金與其經(jīng)濟效益直接掛鉤，突出強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效果、服務(wù)效率等指標(biāo)對醫(yī)師收入的影響，督促醫(yī)師不斷提高技術(shù)，改善服務(wù)。同時將醫(yī)師參加義診、健康宣教活動等列入績效考核的內(nèi)容，一方面可以充分發(fā)揮其社會效益，另一方面也在一定程度上提升了醫(yī)師或醫(yī)院的知名度和影響力，有助于經(jīng)濟效益的提升。

其次，要充分認(rèn)識到堅持公益性原則，并不代表不要經(jīng)濟收入，國家鼓勵醫(yī)師追求合法、合理、合規(guī)的經(jīng)濟收入，以體現(xiàn)其勞動價值。而且，穩(wěn)定、可觀的經(jīng)濟收入，能夠有效提高醫(yī)師的工作積極性，促使其不斷學(xué)習(xí)提高，更好地投身到醫(yī)療服務(wù)事業(yè)中，發(fā)揮其社會價值。對于醫(yī)院而言，要嚴(yán)格整治“大處方”“大檢查”、過度醫(yī)療等不良診療行為，轉(zhuǎn)變經(jīng)濟增長模式，降低門診/住院患者人均費用，減輕患者醫(yī)療費用的負擔(dān)，提升整體服務(wù)質(zhì)量，滿足日益增長的服務(wù)需求，以高質(zhì)量的服務(wù)吸引更多患者到醫(yī)院接受服務(wù)，通過控制成本、提高效率，提升服務(wù)總量來實現(xiàn)經(jīng)濟收入的增長［12］。因此，在構(gòu)建醫(yī)師績效指標(biāo)時，要合理分配服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等公益性指標(biāo)和工作量等經(jīng)濟效益指標(biāo)所占的比重，充分體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的分配原則，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的共同提高。

公立醫(yī)院作為具有鮮明特征的管理組織，其醫(yī)師的績效考核也具備不同于其他組織的特殊性。通過以上問題的分析，希望能夠幫助醫(yī)院管理者在各自醫(yī)院建立相對科學(xué)、公平、完善、有效的績效考核機制和思路，切實提高醫(yī)院的人力資源管理利用效率，從而推動醫(yī)院科學(xué)管理水平的提升，實現(xiàn)國家對于現(xiàn)代公立醫(yī)院改革發(fā)展的總目標(biāo)，保障人民群眾的生命健康。