兒童難辨認癬17例臨床特征及誤診探析

于 鵬，劉 其

難辨認癬多因對皮膚癬菌病處理不當而形成。難辨認癬缺乏體癬等皮膚癬菌病典型臨床表現，故易誤診，且在兒童中也時有發(fā)生。2019年1月—2020年6月就診于我院皮膚科門診真菌感染患兒289例,其中17例難辨認癬誤診為其他疾病,現回顧性分析誤診病例臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組17例，男7例,女10例；年齡5個月～13 歲,平均5.76歲，其中3歲以下兒童3例(17.6%)，3～10歲兒童6例(35.3%)，10～13歲兒童8例(47.1%)；病程2周～6個月,平均1.04個月。皮損部位：發(fā)生在面部13例(76.5%；男5例，女8例)，分別局限于額頭、顳部、口周、眼周、鼻周和面頰；發(fā)生于頸部(女)、下肢(男)、右手(女)及軀干和四肢(男)各1例(各占5.9%)。皮損分布：15例(88.2%)皮損呈單側分布，2例(11.8%)皮損呈雙側(雙眼周及鼻兩側)分布。9例(52.9%)有狗、貓、鴿子、兔和倉鼠等動物接觸史，3例(17.6%)家庭其他成員中有足癬病史；余5例(29.4%)無明確發(fā)病原因。合并癥：6例(35.3%)合并特應性皮炎，2例(11.8%)合并哮喘；余患者無合并癥。

1.2臨床表現 本組臨床表現：①濕疹樣10例(58.8%)，表現為紅斑、丘疹、斑丘疹，少許鱗屑，部分有滲出，邊界不清，瘙癢明顯，見于面部、頸部、軀干及四肢。②尿布皮炎樣2例(11.8%)，表現為尿布區(qū)域紅斑、鱗屑，少許膿皰，1例出現糜爛伴滲出。③口周皮炎樣1例(5.9%)，表現為口周丘疹、紅斑，少許膿皰和鱗屑。④痤瘡和毛囊炎樣各1例(各占5.9%)，表現為丘疹、膿皰、皮損伴暗紅色斑，無鱗屑，主要見于面部。⑤接觸性皮炎樣1例(5.9%)，雙眼周可見紅斑、斑丘疹，少許鱗屑，邊界較清楚。⑥扁平苔癬樣1例(5.9%)，表現為暗紅至紫紅扁平斑丘疹，部分呈同心環(huán)狀，有瘙癢和少許鱗屑。

1.3誤診情況 本組就診初期外院診斷為濕疹10例(58.8%)，尿布皮炎2例(11.8%)，口周皮炎、痤瘡、毛囊炎、接觸性皮炎和扁平苔癬各1例(各占5.9%)。6例(35.3%)外用糖皮質激素類乳膏(糠酸莫米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏或地奈德乳膏)，療程2周～6個月；4例(23.5%)外用含有糖皮質激素和抗真菌、抗細菌藥物的復合制劑乳膏(曲咪新乳膏或曲安奈德益康唑乳膏)，療程2周～1個月；3例(17.6%)外用鈣調神經磷酸酶抑制劑(他克莫司軟膏和吡美莫斯軟膏)，療程2周～3個月；2例(11.8%)外用抗生素藥膏(紅霉素軟膏和夫西地酸乳膏)，療程1～2個月；2例(11.8%)外用消準字類藥膏(具體不明)，療程2周～1個月。6例合并特應性皮炎，曾口服抗組胺藥物，間斷服藥2個月。2例合并哮喘曾在哮喘急性發(fā)作期吸入支氣管擴張劑聯(lián)合糖皮質激素。9例(52.9%)為自行用藥，使用糖皮質激素類乳膏3例，含糖皮質激素和抗真菌、抗細菌藥物的復合制劑乳膏3例，消準字類藥膏2例，抗生素藥膏1例。8例(47.1%)為醫(yī)院就診用藥，使用糖皮質激素類乳膏3例，鈣調神經磷酸酶抑制劑3例,含糖皮質激素和抗真菌、抗細菌藥物的復合制劑乳膏1例，抗生素藥膏1例。15例(88.2%)未行任何檢查；2例(11.8%)行真菌鏡檢，結果為陰性。17例均間斷使用藥物，好轉即停藥，停藥后復發(fā)，重復治療不能痊愈反而導致皮損范圍逐漸擴大。在醫(yī)院就診8例中6例曾就診于兒科，2例曾就診于皮膚科。本組誤診時間2周～6個月，平均1.04個月。

1.4確診、治療及預后 本組就診我院皮膚科后均經真菌熒光染色鏡檢發(fā)現菌絲，確診為難辨認癬，其中3例經2次取材方做出診斷。17例確診后均給予外用萘替芬酮康唑乳膏治療，每日2次，其中誤診為濕疹和毛囊炎各1例外用萘替芬酮康唑乳膏2周效果不明顯，后聯(lián)合口服特比萘芬片。17例治療第2周時病情均有不同程度緩解，但其中3例在治療第2天時出現皮損加重，表現為局部紅腫、皮損面積擴大，且瘙癢明顯，自覺明顯灼熱感，給予乳酸依沙吖啶溶液冷濕敷等對癥處理后皮損逐漸減輕。15例外用萘替芬酮康唑乳膏4周后痊愈；曾誤診為毛囊炎1例外用和口服抗真菌藥物聯(lián)合治療6周后痊愈；曾誤診為濕疹1例外用和口服抗真菌藥物聯(lián)合治療8周后痊愈。17例均在治療第4、6或8周結束時進行真菌鏡檢，結果均為陰性；隨訪6個月皆未見復發(fā)。

2 討論

2.1疾病概述 1968年,Ive和Marks[1]首次提出“難辨認癬”一詞，他們發(fā)現14例在局部應用糖皮質激素治療淺表性皮膚癬后出現非典型臨床表現，故命名為難辨認癬。難辨認癬是由皮膚癬菌感染引起的淺部真菌病，主要因不規(guī)則治療或誤診誤治，在局部使用糖皮質激素或鈣調神經磷酸酶抑制劑治療后出現不典型臨床癥狀，皮損失去了體、股癬的典型環(huán)狀形態(tài)，初次診斷時難以由皮損形態(tài)聯(lián)想到真菌感染，常表現為皮損邊界不清，炎癥不顯著，無典型邊緣發(fā)展、中心消退特征，無鱗屑或少許鱗屑，但真菌檢查有大量菌絲和孢子。Verma[2]認為，局部應用糖皮質激素可在不同程度上改變癬的形態(tài)，但并不一定使疾病難以識別，大多數應該被命名為激素修飾癬，少數皮損形態(tài)不典型難以診斷的真菌感染性皮膚病才被稱為難辨認癬。

皮膚癬菌按形態(tài)學特征可分為3個菌屬，即小孢子菌屬、毛癬菌屬和表皮癬菌屬；按生態(tài)學特征分為3種，即親人性皮膚癬菌(人傳染人)、親動物性皮膚癬菌(動物傳染人)和親土壤性皮膚癬菌(土壤傳染人或動物)[3]。有文獻報道，兒童面部難辨認癬致病菌種多為親動物性皮膚癬菌，以須癬毛癬菌和石膏樣小孢子菌常見[4-5]。本組就診初期均因醫(yī)院檢驗條件所限未能進行真菌菌株鑒定。

難辨認癬可發(fā)生于各年齡段，以往多見于中青年人群，兒童較少見[3]。然而，近年來兒童難辨認癬報道逐漸增多[5-6]。Stringer等[7]報道在確診皮膚真菌病的兒童人群中難辨認癬患病率為35%。Dhaher[8]報道90例難辨認癬中女性58例，男性32例。本組17例中男7例,女10例。由于本研究樣本量較小，今后尚需要更大樣本量研究驗證性別在難辨認癬中差異是否有統(tǒng)計學意義。本組3歲以下兒童3例(17.6%)，3～10歲兒童6例(35.3%)，10～13歲兒童8例(47.1%)。提示難辨認癬在較大兒童中常見，分析原因可能與嬰幼兒家長護理較好，發(fā)現皮疹時常積極去醫(yī)院就診而不是選擇自行用藥有關。本組9例有明確動物接觸史，與張韡等[5]報道的難辨認癬患兒發(fā)病與飼養(yǎng)寵物有關相一致。近年，Yin等[9]報道了與寵物刺猬接觸后動物性皮膚癬菌(毛癬菌)引起明顯皮膚炎癥反應導致誤診病例。

2.2臨床特點 難辨認癬臨床表現多種多樣。皮膚癬菌代謝死亡的角蛋白可引發(fā)濕疹反應，這種反應導致真菌角蛋白供應不足，從而限制了感染，而免疫抑制劑抑制這種保護性濕疹反應，促進真菌生長。皮膚真菌能夠刺激角質形成細胞產生白細胞介素-8，進而誘導中性粒細胞趨化，局部中性粒細胞活化可能有助于膿皰的發(fā)展[10]。臨床上，難辨認癬病變邊緣隆起較少，不像典型皮膚真菌病那樣有鱗屑，皮損較為廣泛，伴瘙癢，常表現為紅斑和膿皰，并可與其他皮膚疾病表現相似，如可表現為濕疹樣、紅斑狼瘡樣、酒渣鼻樣、環(huán)狀肉芽腫樣、銀屑病樣、脂溢性皮炎樣、膿皰病樣、毛囊炎樣、扁平苔癬樣、單純皰疹病毒感染樣、色素脫失斑樣和尿布皮炎樣等[7-8]。本組濕疹樣表現10例，主要表現為紅斑、丘疹、斑丘疹,少許鱗屑，邊界不清。以往國內外文獻報道，難辨認癬濕疹樣臨床表現最常見，面部是最常受累部位，以單側分布為主[6，11]。另有一項國外研究發(fā)現女童面部難辨認癬多見，男童軀干部位難辨認癬多見[7]。本組17例中濕疹樣表現10例；發(fā)生在面部13例(男5例，女8例)，發(fā)生于頸部(女)、下肢(男)、右手(女)及軀干和四肢(男)各1例；15例皮損呈單側分布，2例皮損呈雙側(雙眼周及鼻兩側)分布。Borges等[12]對面癬72例的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現，面癬好發(fā)于12歲以下兒童，嗜人菌(主要是奧杜小孢子菌、南方毛癬菌和紅色毛癬菌)占皮膚癬菌鑒定總數的75.7%。

2.3診斷及鑒別診斷 熒光染色法和KOH濕片法、真菌培養(yǎng)法在皮膚淺部真菌感染診斷中的應用較為廣泛[13]。熒光染色法簡單、快速,可以降低假陰性率，減少難辨認癬臨床漏診和誤診誤治情況。皮膚鏡檢查為一種非侵入性皮膚真菌感染診斷措施。由于難辨認癬患者常有不正確糖皮質激素或免疫抑制劑使用史，故診斷非常具有挑戰(zhàn)性。因難辨認癬臨床特點類似于皮膚炎性疾病，如濕疹和銀屑病，在這種情況下，皮膚鏡可以發(fā)揮重要作用，幫助臨床醫(yī)生進行鑒別診斷。Piccolo等[14]報道1例82歲老人，臨床診斷銀屑病，外用糖皮質激素治療無效，皮膚鏡檢查顯示紅斑背景，沒有特定的血管模式，微膿皰，黑色圓點周圍白色淡黃色光環(huán)，而銀屑病皮膚鏡檢查通常顯示有規(guī)則分布的點狀血管和白色鱗片，提示臨床醫(yī)生診斷有誤，后該患者經真菌鏡檢發(fā)現多個菌絲，最終確診為難辨認癬。

臨床上難辨認癬需與以下疾病進行鑒別診斷[15]：①濕疹:濕疹皮疹為多形性，以紅斑、丘疹、丘皰疹苔癬化脫屑為主，急性期邊界多彌漫，易滲出，病變?yōu)閷ΨQ分布，呈群集性；慢性期皮膚浸潤肥厚，苔癬化；亞急性期皮損界于急性期和慢性期之間，除丘疹和丘皰疹外多有結痂和脫屑。②尿布皮炎:尿布皮炎多發(fā)生于嬰兒，為發(fā)生于尿布區(qū)的化學刺激性皮炎，常有不潔尿布接觸史，皮膚可見紅斑、丘疹、水皰、小膿皰及潰瘍，界限清楚。③口周皮炎：口周皮炎臨床多表現為口唇周圍紅斑、丘疹、膿皰和脫屑等損傷,除口周外,皮損也可累及眼周和鼻周等更大范圍?；颊咦杂X有不同程度瘙癢、灼熱及皮膚緊繃感，病情頑固，常遷延不愈。④毛囊炎:毛囊炎多于夏季發(fā)病，患者常有毛皮膚發(fā)生毛囊性炎性丘疹或膿皰，周圍有紅暈，中心有毛發(fā)貫穿，自覺瘙癢及微痛。⑤接觸性皮炎：接觸性皮炎是由于皮膚、黏膜接觸某種物質后接觸部位發(fā)生的急性或慢性炎癥反應，皮損常局限于接觸部位，邊界清楚，疹型多較單一，去除接觸物，適當處理后皮損很快消失，斑貼試驗陽性可協(xié)助診斷。⑥扁平苔癬：扁平苔癬是一種皮膚和黏膜的慢性炎性疾病，損傷為紫紅色或紫藍色多角形扁平丘疹，邊界清楚，有蠟樣光澤，可見Wickham紋，多見于成年人，皮損好發(fā)于四肢屈側，病理組織檢查具有特征性改變，基底細胞液化變性，真皮上部可見淋巴細胞浸潤為主的浸潤帶。

2.4治療方法 臨床上難辨認癬治療通常采取外用聯(lián)合口服抗真菌制劑，效果滿意[16]。然而，臨床要注意抗真菌藥物應用需規(guī)律、足療程。臨床上一般建議難辨認癬兒童治療先以外用藥為主，皮損廣泛或外用藥效果不佳時可以聯(lián)合口服用藥。本組17例皆給予外用萘替芬酮康唑乳膏治療，其中2例聯(lián)合口服特比萘芬片，治療4～8周后均痊愈，隨訪6個月皆未見復發(fā)。

2.5誤診原因分析 ①在我國糖皮質激素乳膏為非處方藥，很容易在藥店買到，且一些號稱“純中藥或純植物”的消準字藥膏往往也都含有糖皮質激素成分。本組9例家長發(fā)現患兒皮膚癬病后自行購買藥物治療，導致患兒使用含糖皮質激素成分藥膏或他克莫司、吡美莫司等鈣調神經酶磷酸抑制劑，造成皮膚局部細胞免疫應答降低，使皮膚癬病臨床表現不典型，形成難辨認癬，這是導致誤診的主要原因。②難辨認癬不同皮膚癬菌在侵襲能力、侵襲部位、個體差異和(或)后天因素(如過度洗滌、暴曬和搔抓等)等多種因素影響下，皮損不呈邊界清楚的環(huán)狀或多環(huán)狀，而表現為不規(guī)則斑片狀或濕疹化,甚至繼發(fā)感染,也容易造成誤診。本組13例為面部難辨認癬，由于過度洗滌、暴曬和搔抓等導致皮損邊界不清，無鱗屑或少量鱗屑，表現為不規(guī)則斑片、丘疹、丘皰疹、膿皰等，造成誤診。③基層醫(yī)院醫(yī)務人員或者非皮膚科醫(yī)生對皮膚癬病認識不足，也亦導致誤診誤治。本組在醫(yī)院就診8例中6例曾就診于兒科。④本組9例家中飼養(yǎng)寵物,并常與寵物親密接觸，容易感染親動物性皮膚癬菌；3例家中其他成員有真菌感染相關性疾病，導致直接或間接接觸傳染，若接診醫(yī)生病史詢問不仔細，遺漏相關病史，易造成誤診。⑤本組17例就診初期均間斷使用藥物，好轉即停藥，停藥后復發(fā)，重復治療。此類患兒在使用抗真菌藥物時，若未能規(guī)律、足療程用藥，導致皮損呈不典型形態(tài)，也易造成誤診。⑥嬰兒尿布區(qū)皮膚長期過度水合、摩擦及尿液和糞便中存在刺激物，致皮膚屏障破壞易受微生物侵襲和產生炎癥反應，對此類患兒兒科醫(yī)生常忽視真菌感染可能，從而導致誤診。本組2例即因此誤診為尿布皮炎。⑦癬菌感染雖然單側多見，但少數患兒也可表現為雙側。本組誤診為接觸性皮炎患兒即表現為雙眼周皮損，且界限較清楚，接診醫(yī)生未考慮到真菌感染，從而造成誤診。

2.6防范誤診措施 臨床上當遇及患兒表現為濕疹樣皮損，但外用糖皮質激素或他克莫司、吡美莫司等鈣調神經酶磷酸抑制劑效果不佳或病情加重時，應考慮是否伴有真菌感染，需詳細詢問病史，如患兒是否有動物直接或間接接觸史或家里其他成員是否有真菌感染相關疾病史等。對皮損呈單側分布、慢性反復發(fā)病的類似本文患兒需要提高警惕，盡早行真菌檢查，若皮疹反復不愈、時輕時重，1次真菌鏡檢陰性不能排除，應再次或多次進行真菌檢查。當遇及患兒既往患有其他皮膚病或其他非皮膚科自身免疫性相關疾病，如哮喘和特應性皮炎等，需要經常應用糖皮質激素進行治療，臨床醫(yī)生需檢測其皮膚變化，及時進行相關檢查，并加強真菌學檢查(包括直接檢查和培養(yǎng))。本組1例誤診為口周皮炎，追問病史發(fā)現該患兒有哮喘史，間斷吸入糖皮質激素治療，導致面癬呈不典型表現。提示對此類患兒臨床醫(yī)生問診一定要仔細，并要注意除外其他方式應用糖皮質激素類藥物造成皮膚癬菌呈不典型表現的情況。當遇及患兒臨床表現為毛囊炎樣皮損，但常規(guī)外用抗生素無效時，需要除外真菌感染的可能性。皮膚皺褶部位如頸部、腋下和腹股溝等易受汗液刺激，容易細菌或真菌感染。本組1例因此誤診為濕疹。提示臨床醫(yī)生對皺褶部位皮疹需要考慮真菌感染可能性。嬰兒尿布區(qū)長時間接觸尿液和糞便會導致皮膚pH值增加，從而造成微生物定植、糞便蛋白酶和脂肪酶激活及角質層受損，導致皮膚易受微生物侵襲和產生炎癥反應，一般情況下尿布皮炎中白色念珠菌和金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢[17]，但建議臨床醫(yī)生對尿布皮炎患兒要常規(guī)進行真菌檢查，以減少或避免誤診誤治。兒童皮膚病有一定特點，本組誤診病例多未到皮膚科就診，而是選擇兒科就診或自行購藥，且部分接診醫(yī)生未做任何相關檢查，從而導致誤診誤治。為減少或避免不必要誤診和漏診，建議其他科室醫(yī)生接診皮膚病患兒時盡量轉診到皮膚科或及時請皮膚科醫(yī)生會診。