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    急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化影響因素及影響因素對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值分析

    2021-07-26 12:43:40凌雪輝許文杰
    臨床誤診誤治 2021年7期
    關(guān)鍵詞:變化率溶栓腦出血

    凌雪輝,秦 勇,許文杰

    靜脈溶栓是急性腦梗死患者最有效治療手段之一,有助于快速暢通血管,恢復(fù)血供,減輕局部腦組織損傷,但靜脈溶栓可導(dǎo)致腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)升高,從而造成病情惡化[1]。因此,臨床學(xué)者一直在尋找急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的敏感、可量化早期預(yù)測(cè)指標(biāo)?,F(xiàn)有研究已證實(shí),動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制之一,與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[2]。近年,有文獻(xiàn)報(bào)道中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)可反映系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),現(xiàn)多應(yīng)用于心血管疾病的療效及預(yù)后評(píng)估[3-4],但其是否適用于急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)仍缺乏足夠證據(jù)。本研究探討急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化影響因素及影響因素對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死120例,男69例,女51例;年齡38~82(53.8±6.7)歲;發(fā)病至溶栓時(shí)間1.5~4.5(3.6±1.1)h;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?9例,糖尿病22例,高脂血癥18例,心房顫動(dòng)10例;發(fā)病部位:尾狀核39例,基底核21例,丘腦及腦橋30例,內(nèi)囊30例;入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分3~19(10.5±2.4)分。本研究符合“赫爾辛基宣言”,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

    1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有入選者均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)頭顱CT檢查確診;②年齡18~85歲;③首次發(fā)病,且在發(fā)病4.5 h內(nèi);④接受靜脈溶栓治療;⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院24 h內(nèi)死亡者;②惡性腫瘤者;③嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者。

    在互聯(lián)網(wǎng)背景下,企業(yè)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)通過多個(gè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輸入融合在一起,構(gòu)成了復(fù)雜、龐大的財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)。如果財(cái)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)控制度不完善,把很多沒有通過仔細(xì)檢查、批準(zhǔn)的財(cái)務(wù)信息添加到互聯(lián)網(wǎng)體系中,則會(huì)由此產(chǎn)生財(cái)務(wù)信息披露的問題。所以,企業(yè)一定要在信息錄入后,根據(jù)相關(guān)的指令與程序?qū)π畔⒄归_科學(xué)合理的處理。同時(shí),對(duì)于軟件,也一定要展開仔細(xì)的測(cè)試,核查軟件有沒有擁有糾錯(cuò)、容錯(cuò)的能力,以明確軟件是否合格,增強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)背景下的信息處理質(zhì)量。

    1.3方法

    單倍體育種技術(shù)研究進(jìn)展…………………………………………… 王葆生,劉湘萍,廉 勇,扈 順,朱春俠,張穎力,王 永(44)

    2.2急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化影響因素多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示心房顫動(dòng)和NLR0 h是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血小板和NLR變化率是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.01),見表2和表3。

    2.1急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化影響因素單因素分析 與非腦出血轉(zhuǎn)化組比較,腦出血轉(zhuǎn)化組年齡較大,吸煙每年>400支和心房顫動(dòng)所占比例較高,發(fā)病至溶栓時(shí)間較短,入院時(shí)NIHSS評(píng)分、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、NLR0 h、NLR48 h升高,血小板和NLR變化率降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表1。

    1.3.3腦出血轉(zhuǎn)化判定及分組:頭顱CT檢查結(jié)果顯示腦實(shí)質(zhì)存在出血灶可判定為腦出血轉(zhuǎn)化,包括癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀性顱內(nèi)出血[7]。根據(jù)溶栓后48 h頭顱CT檢查結(jié)果將所有入選者分為腦出血轉(zhuǎn)化組(18例,15.0%)和非腦出血轉(zhuǎn)化組(102例,85.0%)兩組。

    1.3.2資料收集及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè):收集所有入選者相關(guān)臨床資料,包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病部位、發(fā)病至溶栓時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、溶栓后抗凝藥物使用和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。所有入選者入院后均完善相關(guān)檢查,于入院治療前和溶栓后48 h采集靜脈血3 ml檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),應(yīng)用SYSMEX XT-800i全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原,采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白。NLR變化率=|(NLR48 h-NLR0 h)|/NLR0 h×100%[6],其中NLR0 h和NLR48 h分別為入院治療前和溶栓后48 h的NLR值。

    1.4觀察指標(biāo) 采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的影響因素,應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析影響因素對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    首先,部分企業(yè)對(duì)成本管控重視不足。受到長(zhǎng)期發(fā)展模式的影響,現(xiàn)如今一部分建筑施工企業(yè)對(duì)成本管控的認(rèn)知和重視依舊存在較大的不足,將更多的精力集中在經(jīng)濟(jì)效益的提升上。在這樣的情況下,企業(yè)財(cái)務(wù)管理人員所采用的成本管控理念和方法也較為落后,缺乏事前分析,對(duì)成本材料市場(chǎng)發(fā)展動(dòng)態(tài)關(guān)注掌握不足等,這使得建筑工程項(xiàng)目實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象,導(dǎo)致工程成本不斷增加。由此可見,成本管理意識(shí)方面的落后會(huì)使企業(yè)發(fā)展不斷落后,最終被市場(chǎng)所淘汰。

    由于離市里的中心車站比較遠(yuǎn),表哥就拿出手機(jī),網(wǎng)約了“快車”,我們很快上了一輛不知名的小轎車,開車的竟然是個(gè)漂亮的年輕女子。表哥一下坐到副駕駛的位置,與那女子熱聊起來。

    2.3影響因素對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)價(jià)值 將心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果顯示心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率聯(lián)合預(yù)測(cè)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的曲線下面積為0.938(95%CI:0.889,0.976),敏感度為94.4%,特異度為97.5%,均高于心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率單獨(dú)預(yù)測(cè),見圖1和表4。

    2 結(jié)果

    管道試壓合格后的大面積回填(500 mm厚),管頂300 mm以上部分回填原土并填實(shí),采用機(jī)械回填時(shí),要從管的兩側(cè)同時(shí)回填,機(jī)械不得在管上行駛。管頂以上300 mm回填后,再進(jìn)行管道試壓,以防試壓時(shí)管道系統(tǒng)產(chǎn)生推移。管四周200 mm以內(nèi)的回填土不得含粒徑大于10 mm的堅(jiān)硬石塊。

    1.3.1溶栓方法:所有入選者均采用重組人組織型纖維溶解酶原激活物阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn),每支50 mg),0.9 mg/kg溶于50 ml 0.9%氯化鈉注射液,10%的劑量于2 min內(nèi)給予負(fù)荷劑量靜脈推注,其余90%的劑量于1 h內(nèi)微泵靜脈滴注完畢,溶栓期間及溶栓后24 h密切監(jiān)測(cè),如有不良反應(yīng)及時(shí)處理。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、意識(shí)下降、失語、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙等病情惡化癥狀需及時(shí)復(fù)查頭顱CT,若患者未出現(xiàn)上述癥狀則于溶栓后48 h復(fù)查頭顱CT。

    表4 影響因素對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)價(jià)值的受試者工作特征曲線分析結(jié)果

    圖1 影響因素對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)價(jià)值的受試者工作特征曲線

    3 討論

    腦出血轉(zhuǎn)化是指腦梗死患者出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血,可發(fā)生于腦梗死的自然進(jìn)展過程中或溶栓治療后。有研究顯示,急性腦梗死溶栓治療后腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10.0%~25.0%,大面積腦梗死患者風(fēng)險(xiǎn)更高,其中有明顯癥狀者占1.5%~5.0%[8],本研究結(jié)果與其相近。腦出血轉(zhuǎn)化可加重神經(jīng)功能損傷,造成致殘率和致死率明顯升高,嚴(yán)重影響急性腦梗死溶栓治療患者預(yù)后。急性腦梗死靜脈溶栓最佳時(shí)間窗為6 h內(nèi),發(fā)病至溶栓治療的時(shí)間間隔越長(zhǎng),腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率越高[9]。NIHSS評(píng)分作為評(píng)估腦梗死病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo),可直接反映腦梗死面積,被證實(shí)與腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生密切相關(guān)[10]。近年來,相關(guān)研究一直關(guān)注急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素,因早期預(yù)測(cè)腦出血轉(zhuǎn)化有助于指導(dǎo)急性腦梗死患者的精確治療,避免不良預(yù)后。

    本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,心房顫動(dòng)是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與王萬華等[11]研究結(jié)果一致。合并心房顫動(dòng)的腦梗死患者由于心律失常造成機(jī)體血供波動(dòng)較大,尤其是顱內(nèi)供血?jiǎng)用}壓力不均極易引發(fā)腦出血轉(zhuǎn)化[12]。孫玉芳等[13]研究認(rèn)為,心房顫動(dòng)患者左心房血流淤滯、血液高凝,通常合并心源性栓塞,穩(wěn)定性差,自發(fā)溶解后可增加腦梗死區(qū)和半暗帶區(qū)的再灌注,從而導(dǎo)致缺血區(qū)域再灌注后出現(xiàn)繼發(fā)性出血。但亦有研究認(rèn)為,心房顫動(dòng)并非影響腦梗死患者靜脈溶栓后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。綜上,我們認(rèn)為對(duì)于合并心房顫動(dòng)的腦梗死患者應(yīng)積極控制心率變異性,防止對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈造成不良刺激,并謹(jǐn)慎評(píng)估腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),以降低不良結(jié)局的發(fā)生。

    NLR是一種簡(jiǎn)便且易于獲取的新型炎性標(biāo)志物,可綜合反映機(jī)體炎癥及免疫功能狀態(tài),具有較高的敏感度和特異度,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病、惡性腫瘤和膿毒癥等多種疾病的預(yù)后評(píng)估[15],但其能否預(yù)測(cè)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生尚無足夠循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。NLR在生理狀態(tài)下介于5.5~8.4,急性腦梗死發(fā)生的數(shù)小時(shí)內(nèi),局部炎癥反應(yīng)誘發(fā)以中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞亞群激活,中性粒細(xì)胞向血管炎性部位趨化聚集,加重腦缺血部位損傷,而淋巴細(xì)胞通過分泌抗炎因子減輕缺血部位免疫反應(yīng),淋巴細(xì)胞被大量消耗、凋亡,從而導(dǎo)致NLR急劇升高[16]。本研究結(jié)果顯示,腦出血轉(zhuǎn)化組和非腦出血轉(zhuǎn)化組NLR0 h均高于正常值,但腦出血轉(zhuǎn)化組明顯高于非腦出血轉(zhuǎn)化組,腦出血轉(zhuǎn)化組NLR變化率低于非腦出血轉(zhuǎn)化組,與伍小山和羅華[17]研究結(jié)果一致。

    本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,NLR0 h是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,NLR變化率是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立保護(hù)因素。說明NLR0 h可預(yù)測(cè)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),NLR變化率則更能動(dòng)態(tài)反映急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化病情演變。其可能機(jī)制為NLR綜合了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞2個(gè)變量的作用,有效放大預(yù)測(cè)效果;同時(shí)中性粒細(xì)胞釋放的炎性因子引發(fā)淋巴細(xì)胞凋亡,從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞2種白細(xì)胞類型之間的更大差距,進(jìn)一步證實(shí)了NLR的優(yōu)越性[18]。Guo等[19]研究認(rèn)為,急性腦梗死患者靜脈溶栓后12~18 h腦出血轉(zhuǎn)化與治療前NLR獨(dú)立相關(guān),且NLR的最佳截?cái)嘀禐?0.6。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率聯(lián)合預(yù)測(cè)腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的曲線下面積為0.938(95%CI:0.889,0.976),敏感度為94.4%,特異度為97.5%,均高于心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率單獨(dú)預(yù)測(cè)。說明心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率聯(lián)合可進(jìn)一步提高急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)敏感度和特異度,從而更加全面評(píng)估急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),對(duì)急性腦梗死患者病情及預(yù)后評(píng)估有重要指導(dǎo)意義。

    總之,除心房顫動(dòng)和血小板等傳統(tǒng)指標(biāo)外,NLR0 h和NLR變化率可作為急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化重要預(yù)測(cè)指標(biāo);心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率聯(lián)合有助于提高急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性,降低病死率。

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