自身免疫病實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)與技術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展*

詹皓婷，李永哲（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100730）

自身免疫?。╝utoimmune disease，AID）包含系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis，SSc）、肌炎等100多種臨床常見病，一般累及血液、大腦、骨骼、肌肉等各系統(tǒng)、器官和組織，通常臨床表現(xiàn)具有重疊性、多樣性與復(fù)雜性。目前，國際指南所推薦的AID診斷標(biāo)準(zhǔn)是以特征性臨床表現(xiàn)為判定基礎(chǔ)，并結(jié)合特定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常［1-2］。AID實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與檢測(cè)技術(shù)在其診斷、治療監(jiān)測(cè)、病情評(píng)估、預(yù)后和預(yù)警具有重要價(jià)值。自身抗體是臨床上診斷AID的重要標(biāo)志物，目前國際AID診療相關(guān)自身抗體檢測(cè)項(xiàng)目有近300項(xiàng)，而國內(nèi)開展不足百項(xiàng)。重視AID基本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的推廣普及與技術(shù)的質(zhì)量管理，開發(fā)診斷效能與經(jīng)濟(jì)效益更好的疾病早期診斷指標(biāo)，能夠?yàn)榕R床診療提供更好的服務(wù)。本文將結(jié)合AID實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)與技術(shù)的臨床需求及應(yīng)用展開綜述。

1 AID實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)的臨床需求及應(yīng)用

人體免疫系統(tǒng)是覆蓋全身的防衛(wèi)網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致免疫相關(guān)疾病。1.1 補(bǔ)體 補(bǔ)體功能障礙可造成宿主防御和炎癥反應(yīng)的失衡，導(dǎo)致自身免疫病的發(fā)生。在補(bǔ)體水平下降時(shí)，免疫復(fù)合物清除不足會(huì)使循環(huán)免疫復(fù)合物增多，伴隨高濃度的凋亡細(xì)胞，觸發(fā)體液免疫反應(yīng)從而導(dǎo)致炎癥及組織損傷［3］。C1q降低是SLE患者常見的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，通常具有嚴(yán)重的疾病表型［4］?？笴1q抗體可在28%～60%SLE患者體內(nèi)檢出，并與低C3、C4補(bǔ)體、增生性狼瘡性腎炎和疾病活動(dòng)度相關(guān)，該抗體與抗雙鏈DNA抗體和低補(bǔ)體聯(lián)合檢測(cè)是預(yù)測(cè)腎臟受累的良好血清學(xué)指標(biāo)［5］。近40%的C2缺乏患者會(huì)發(fā)生癥狀較輕的SLE，該疾病也與補(bǔ)體成分（膜攻擊復(fù)合物、C5-C9）減少有關(guān)［6］。C4缺乏與1型糖尿病、原發(fā)性膽汁性膽管炎密切相關(guān)［7］。值得注意的是，補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子如補(bǔ)體受體1和補(bǔ)體受體2在B細(xì)胞受體誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、B細(xì)胞向漿母細(xì)胞的分化及免疫球蛋白產(chǎn)生中起到關(guān)鍵性作用。目前研究發(fā)現(xiàn)，SLE與RA患者B細(xì)胞的補(bǔ)體受體1與2表達(dá)均減少，RA關(guān)節(jié)滑液中補(bǔ)體裂解產(chǎn)物C3a、C5a、C5b-9水平明顯升高［7-8］，表明補(bǔ)體系統(tǒng)廣泛參與AID的致病進(jìn)程中。

1.2 細(xì)胞因子 細(xì)胞因子失調(diào)引起免疫功能障礙，最終導(dǎo)致的組織炎癥和器官損傷是AID的共有特征，且通常先于臨床疾病的進(jìn)展，因此，對(duì)于細(xì)胞因子水平的早期監(jiān)測(cè)能夠預(yù)警疾病發(fā)生?？扇苄约?xì)胞因子IL-5、IL-6與抗核抗體（anti-nuclear antibody，ANA）的聯(lián)合檢測(cè)相較于單獨(dú)檢測(cè)相應(yīng)細(xì)胞因子，對(duì)SLE進(jìn)展預(yù)測(cè)效能更為顯著；ANA陰性但I(xiàn)L-5、IL-6升高的患者更容易發(fā)生狼瘡性腎炎［9］。由此可見，細(xì)胞因子與自身抗體譜共同檢測(cè)可以作為預(yù)測(cè)臨床疾病表型和病情嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。檢測(cè)細(xì)胞因子譜能夠?qū)颊哌M(jìn)行疾病活動(dòng)度分組：疾病活動(dòng)期患者IL-10、IL-17、IL-21、IFN-α、B細(xì)胞激活因子（B-cell activation factor，BAFF）相較于靜止期明顯升高［10］。連續(xù)IFN-γ誘導(dǎo)蛋白10（IFN-γinducible protein 10，IP-10）水平變化能夠在抗雙鏈DNA抗體陰性且補(bǔ)體水平不變的情況下提示SLE活動(dòng)狀態(tài)，因此可作為比標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目更加敏感的監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度的標(biāo)志物［11］。皮肌炎（dermatomyositis，DM）患者肌肉和血清中IL-18上調(diào)，與疾病活動(dòng)度、抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5（melanoma differentiation associated gene 5，MDA5）抗體相關(guān)間質(zhì)性肺炎（interstitial lung disease，ILD）聯(lián)系緊密，免疫抑制劑治療后肌肉組織IL-18上調(diào)減少［12］，這提示IL-18在DM中有潛在預(yù)后和治療價(jià)值。

1.3 免疫細(xì)胞 免疫細(xì)胞在AID的實(shí)驗(yàn)室檢查中起關(guān)鍵作用。據(jù)報(bào)道，RA患者外周血中CXCR5＋I(xiàn)COS＋CD4＋的T濾泡輔助細(xì)胞數(shù)目與抗瓜氨酸化蛋 白 抗 體（anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA）滴度和總體疾病嚴(yán)重程度相關(guān)；CD86＋B細(xì)胞數(shù)量與疾病活動(dòng)度評(píng)分呈正比，在藥物治療1個(gè)月后占比下降［13］。我國大約3%的SLE患者體內(nèi)含有CD4＋CD25－Foxp3＋的T細(xì)胞，這一細(xì)胞亞群與SLE全身疾病活動(dòng)性、抗雙鏈DNA抗體滴度以及皮膚、血液及關(guān)節(jié)受累等臨床表現(xiàn)呈正相關(guān)［14］。這提示免疫細(xì)胞表面標(biāo)志物的流式分析對(duì)疾病的診斷與預(yù)后具有重要意義。近期對(duì)于DM合并ILD的研究顯示，患者外周血CD4＋CXCR4＋T細(xì)胞明顯增加并分泌高水平IL-21，刺激成纖維細(xì)胞的增殖［15］，預(yù)示DM的肺纖維化進(jìn)程。

1.4 自身抗體 自身抗體作為特異性標(biāo)志物是對(duì)AID診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)中臨床表現(xiàn)的詳實(shí)補(bǔ)充。2010美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）／歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）利用積分的方法對(duì)RA臨床參數(shù)進(jìn)行定量描述［1］，根據(jù)血清學(xué)RA特異性自身抗體ACPA和類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）的存在和滴度最多給予3分，若患者總評(píng)分≥6分且可排除其他原因?qū)е碌幕ぱ准纯稍\斷為RA。2019年EULAR／ACR分類標(biāo)準(zhǔn)是敏感性、特異性最高的組合［2］，其要求ANA滴度≥1∶80作為先行診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于ANA陰性SLE：低補(bǔ)體C3／C4水平和／或SLE特異性抗體（抗雙鏈DNA抗體、抗sm抗體）及抗磷脂抗體［抗心磷脂抗體、抗β2－糖蛋白Ⅰ（anti-β2-glycoproteinⅠ，β2GPⅠ）抗體、狼瘡抗凝物］，分別以最高4分、6分和2分的權(quán)重作為ANA替代進(jìn)入分類標(biāo)準(zhǔn)中。抗Ro／SSA抗體檢測(cè)在2017 ACR／EULAR原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren′s syndrome，pSS）診斷標(biāo)準(zhǔn)中與病理活檢金標(biāo)準(zhǔn)占有相等的分?jǐn)?shù)比重［16］，以上均標(biāo)志免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)于指導(dǎo)AID臨床診斷的巨大飛躍。

自身抗體在疾病分層分型中亦得到臨床重視，致病性抗雙鏈DNA抗體能在70%～80%SLE患者體內(nèi)出現(xiàn)，與抗sm抗體、抗C1q抗體、抗α－肌動(dòng)蛋白抗體共同表征狼瘡腎炎的出現(xiàn)與發(fā)展；抗N－甲基－D－天門冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDAR）抗體、抗磷脂抗體分別與腦損傷、凝血障礙和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［17］。在AID進(jìn)程中，抗RNA聚合酶Ⅲ抗體、抗Scl-70抗體和抗核仁抗體（抗Th／To、抗U3RNP、抗PM／scl抗體）、抗著絲?？贵w的存在分別是SSc腎危象與合并腫瘤、嚴(yán)重肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)預(yù)后因素［18］，因此定期檢測(cè)疾病特異性抗體在預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度、器官受累與疾病預(yù)后評(píng)估方面的意義重大。

在疾病預(yù)警方面，自身抗體譜（ANA、RF、抗Ro60／SSA抗體、抗Ro52／SSA抗體和抗La／SS-B抗體）可在pSS患者臨床疾病發(fā)作多年前識(shí)別高危個(gè)體［19］。近年，自身抗體可用于識(shí)別炎性疾病的嚴(yán)重程度與不良預(yù)后結(jié)局，血清抗心磷脂抗體IgA、抗β2GPⅠ抗體IgA和IgG在重癥新型冠狀病毒肺炎患者體內(nèi)一過性升高且伴隨腦梗死的發(fā)生［20-21］，所以對(duì)抗磷脂抗體陽性的新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪對(duì)監(jiān)測(cè)、預(yù)防性治療血栓并發(fā)癥具有重要意義。

自身抗體的檢測(cè)與應(yīng)用在AID的預(yù)警、分型診斷、預(yù)后方面占據(jù)不可替代的臨床價(jià)值，目前國外臨床常規(guī)自身抗體檢測(cè)項(xiàng)目已達(dá)300種以上，而國內(nèi)相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目少、普及度低且定性檢測(cè)多，國際AID診療指南僅囊括病程中10%的自身抗體檢測(cè)。早期、及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷在AID治療中可以防止或顯著減緩疾病進(jìn)展，挽回?zé)o法修復(fù)的組織器官損傷，故而亟需在國內(nèi)基層醫(yī)院推廣普及基本免疫檢測(cè)項(xiàng)目并完善全國AID分級(jí)診療制度，同時(shí)在AID診療指南、分型標(biāo)準(zhǔn)中加強(qiáng)疾病、器官特異性自身抗體所占權(quán)重。

2 自身免疫病實(shí)驗(yàn)診斷新指標(biāo)的臨床應(yīng)用

2.1 補(bǔ)體譜 免疫復(fù)合物引起的補(bǔ)體過度活化可能是AID發(fā)病機(jī)制的一部分。既往觀點(diǎn)認(rèn)為：?jiǎn)蝹€(gè)補(bǔ)體成分C1q、C3、C4的產(chǎn)生先于病情惡化，可以用于鑒別診斷和監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)；補(bǔ)充檢測(cè)抗C1q抗體和抗C3抗體能增添確診證據(jù)。SLE急性發(fā)作時(shí)C3、C4和B因子等成分被消耗，導(dǎo)致溶血功能下降，由此產(chǎn)生的C3d，g、C3a和sC5b5-9和疾病活動(dòng)度評(píng)分呈正向增加趨勢(shì)并達(dá)峰值［22］。有學(xué)者證明補(bǔ)體旁路途徑亦參與AID的致病進(jìn)程：H因子作為疾病保護(hù)因子可以識(shí)別狼瘡性腎炎病理學(xué)類型且與ANA、抗雙鏈DNA抗體負(fù)相關(guān)；B因子作為致病危險(xiǎn)因子可以特異性辨別活動(dòng)期狼瘡性腎炎［23］。最近，一項(xiàng)關(guān)于抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎補(bǔ)體譜的研究［24］發(fā)現(xiàn)，B因子、H因子水平與病程6個(gè)月的血管損傷指數(shù)呈正相關(guān)，D因子則與疾病6～12個(gè)月的血管損傷程度呈負(fù)相關(guān)；C5a／C5比值高的患者中性粒細(xì)胞百分比和IgG水平升高。利用補(bǔ)體譜進(jìn)行聚類分析可將15種補(bǔ)體聚合為替代途徑（B因子、H因子）與經(jīng)典途徑（C2、C5a、C3）相關(guān)的2條病理通路，主成分分析能識(shí)別出鏡下多血管炎和肉芽腫病合并多血管炎的病理異質(zhì)性。由此可見，對(duì)于AID補(bǔ)體譜的分析有助于辨別疾病損傷嚴(yán)重程度和發(fā)病機(jī)制，結(jié)合抗補(bǔ)體成分抗體檢測(cè)有助于臨床對(duì)疾病的早期監(jiān)管及進(jìn)一步制定個(gè)體化治療方案。目前對(duì)于補(bǔ)體變化譜系的研究相對(duì)較少，有潛力進(jìn)一步推廣至其他AID疾病的實(shí)驗(yàn)室診療過程中。

2.2 蛋白質(zhì)標(biāo)志物 傳統(tǒng)血清學(xué)自身抗體標(biāo)志物結(jié)合臨床癥狀與影像學(xué)證據(jù)有助于診斷AID患者，然而由于疾病的多樣化表現(xiàn)，臨床易將早期或血清學(xué)陰性的患者誤診、漏診，此時(shí)尋找具有更高敏感性和特異性的標(biāo)志物有利于提高AID診療準(zhǔn)確性、有效預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸。免疫蛋白分子因其經(jīng)濟(jì)、便于檢測(cè)，敏感準(zhǔn)確地反映早期細(xì)胞內(nèi)代謝狀態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，被集中開發(fā)并廣泛應(yīng)用于AID的實(shí)驗(yàn)室診斷中。

14-3-3η作為新型蛋白質(zhì)標(biāo)志物，可在早期RA患者關(guān)節(jié)滑液和血清中被檢出，與關(guān)節(jié)糜爛和疾病進(jìn)展密切相關(guān)，并隨非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療變化，反映其在監(jiān)測(cè)治療效果的應(yīng)用價(jià)值［25-26］，所以14-3-3η蛋白不僅可以與其他血清學(xué)指標(biāo)ACPA、RF相結(jié)合增加RA早期診斷效能，也能作為告知臨床疾病預(yù)后治療效果的補(bǔ)充診斷指標(biāo)。基質(zhì)金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinase 3，MMP-3）由關(guān)節(jié)滑膜成纖維細(xì)胞和關(guān)節(jié)軟骨合成，在結(jié)締組織重塑中起到關(guān)鍵作用，是反映RA疾病分期、放射學(xué)骨損傷與侵蝕、關(guān)節(jié)外非骨骼器官損傷如甲狀腺炎、疾病結(jié)局和治療失敗的可靠標(biāo)志物［27］。

IgG4相關(guān)疾病ANA滴度低，抗可溶性抗原（extractable nuclear antigen，ENA）抗體和抗雙鏈DNA抗體通常為陰性，這限制了使用自身抗體對(duì)該病進(jìn)行診斷。其最典型實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)是約2／3患者血清IgG4升高（＞135 mg／dL），其中腹膜后和主動(dòng)脈表型IgG4最低，而唾液腺、腎臟和全身受累患者的IgG4水平最高且與器官受累程度和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。IgG4能夠以90%的敏感性發(fā)現(xiàn)IgG4相關(guān)疾病患者，但是由于IgG4滴度升高通常見于以慢性免疫激活為標(biāo)志的多種疾病，其診斷特異性較低，僅為60%。當(dāng)IgG4／總IgG或IgG4／IgG1比值分別升高（＞10%或24%）時(shí)，診斷特異性得到了明顯的提升［28-29］。這啟示臨床研究可以通過比值的差異放大效應(yīng)來提升實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)疾病的診斷效能。

涎液化糖鏈抗原（Krebs von den Lungen-6，KL-6）是一種在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管上皮細(xì)胞中表達(dá)的高分子量黏液糖蛋白，參與促進(jìn)肺纖維細(xì)胞的存活、遷移與增殖過程，由于KL-6的分子量較SP-D大，其很難在疾病早期被肺泡毛細(xì)血管清除。血清KL-6作為非特異性纖維化標(biāo)志物在各種肺間質(zhì)疾?。ㄗ陨砻庖卟?、特發(fā)性肺纖維化、放射性肺炎、藥物性肺炎）中升高，因此其在風(fēng)濕免疫科、呼吸科、腫瘤科監(jiān)測(cè)以肺泡上皮損傷為特征的疾病時(shí)具有極大應(yīng)用前景。在SSc合并ILD中，KL-6血清水平可以用于肺損傷嚴(yán)重程度和功能評(píng)估，KL-6＞500 U／mL識(shí)別患者敏感性、特異性分別為79%和93%；KL-6＞1 000 U／mL的患者5年內(nèi)死亡率明顯上升；KL-6＞2 000 U／mL對(duì)糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療應(yīng)答較差［30］。實(shí)現(xiàn)KL-6指標(biāo)在病程中的連續(xù)監(jiān)測(cè)能夠反映患者肺功能、肺損傷的動(dòng)態(tài)變化，減少患者因多次放射檢查引發(fā)的健康與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

雖然國際診療指南已對(duì)上述蛋白質(zhì)標(biāo)志物的診斷效能實(shí)施認(rèn)可：2016年，日本就已經(jīng)將MMP-3寫入RA診療指南中。血清IgG4＞135 mg／dL被寫入2012年Umehara等提出的IgG4相關(guān)疾病的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)［31］。日本呼吸學(xué)會(huì)、風(fēng)濕病學(xué)會(huì)已認(rèn)可KL-6在間質(zhì)性肺炎、藥物性肺炎用藥前中后監(jiān)測(cè)、甲氨蝶呤用藥前篩查與服藥后監(jiān)測(cè)等的應(yīng)用價(jià)值。2018年中國結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病診斷和治療專家共識(shí)亦推薦KL-6用于不同結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病的早期篩查、診斷、病情和療效評(píng)估中。但是現(xiàn)行仍需要評(píng)估多種蛋白質(zhì)標(biāo)志物如14-3-3η、鐵蛋白、補(bǔ)體譜、細(xì)胞因子等在AID早期篩查、診斷、病情和療效評(píng)估及預(yù)后判斷中的地位，推動(dòng)AID及高頻并發(fā)癥如ILD的精準(zhǔn)診療。

2.3 自身抗體標(biāo)志物 自身抗體與疾病本身或疾病的臨床表型顯著相關(guān)且具有一定的排他性，不僅能幫助臨床了解疾病的不同病理生理過程，而且有助于疾病的篩查和早期診斷、預(yù)后預(yù)測(cè)和治療決策。盡管各種疾病相關(guān)自身抗體已經(jīng)被學(xué)者廣泛研究，但只有少數(shù)幾種進(jìn)入診療指南并在臨床上應(yīng)用，實(shí)踐中亟需填補(bǔ)依指南血清陰性患者的抗體檢測(cè)空缺，開發(fā)出更多高敏感性、高特異性的抗體標(biāo)志物。

抗氨基甲?；鞍祝╟arbamylated protein，CarP）抗體存在于38%～73%的早期RA患者，可作為RA更嚴(yán)重?fù)p傷與進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，并可能與更嚴(yán)重的病程和死亡結(jié)局相關(guān)。不僅如此，這種新型抗體還能作為內(nèi)皮功能障礙的指標(biāo)，顯示關(guān)節(jié)外亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［32］。但由于該抗體檢測(cè)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)制，限制了該抗體的臨床解釋與應(yīng)用?？闺孽；彼崦搧啺泵?（peptidylarginine deiminase type 4，PAD4）抗體是一種與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，anti-CCP）關(guān)聯(lián)的早期診斷工具，對(duì)識(shí)別RA患者具有很高的特異性（91%～99%）且體現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕程度，但敏感性低（25%～50%）［33］。相似地，一項(xiàng)薈萃分析表明：抗瓜氨酸化α－烯醇酶肽（citrullinatedαenolase peptide，CEP）抗體亦具有敏感性低（44%，95%CI：38%～51%）但特異性高（97%，95%CI：96%～98%）的特點(diǎn)，與骨侵蝕和ILD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［34］。這突出了上述抗體作為排他標(biāo)志物補(bǔ)充應(yīng)用于診斷和預(yù)后檢測(cè)的價(jià)值。聯(lián)合抗PTX3抗體和抗DUSP11抗體可以提高ACPA陰性RA患者的診斷效能（敏感性38%，特異性88.72%），這種理想有效的聯(lián)合檢測(cè)方法有潛力改善RA患者的早期治療和干預(yù)［35］。

二十余種新型肌炎相關(guān)自身抗體（myositisspecific autoantibody，MAA）與肌炎特異性自身抗體（myositis-specific autoantibody，MSA）被廣泛證明與特定臨床表現(xiàn)相關(guān)并幫助肌炎患者進(jìn)行更詳細(xì)的臨床分型：抗合成酶抗體綜合征與抗Ha、Jo-1、Zo、OJ、PL12、KS、PL7、EJ抗體密切相關(guān)；抗PM／scl、U1RNP、Ro52、Ku、TIF-1γ抗體確定關(guān)聯(lián)惡性腫瘤存在。抗MDA5抗體顯示臨床不良預(yù)后和ILD的發(fā)生；抗HMGCR抗體陽性患者對(duì)免疫治療反應(yīng)良好但停藥后有復(fù)發(fā)趨勢(shì)［36-37］，因此，肌炎抗體譜還可能有助于預(yù)測(cè)其他臨床并發(fā)癥和治療反應(yīng)。然而由于抗原與塑料平板的結(jié)合會(huì)導(dǎo)致某些構(gòu)象表位的丟失，目前商用的ELISA試劑盒只能檢測(cè)到數(shù)量有限的MSA／MAA。

自身抗體譜在各種神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病的診斷與預(yù)測(cè)作用亦不容小覷，針對(duì)胞內(nèi)抗原（Hu、Ma2、GAD）、突觸受體（NMDA、AMPA、GABAB、mGluR5）及離子通道和其他細(xì)胞表面蛋白（LGI1、AQP4、MOG）的抗體可用于診斷自身免疫性腦炎和預(yù)警并發(fā)的副瘤綜合征（如小細(xì)胞肺癌、卵巢畸胎瘤、胸腺瘤和淋巴瘤等）［38］?？筃F155、NF140／186、CNTN1抗體譜中任一陽性患者常發(fā)生周圍神經(jīng)受累癥狀，同時(shí)體現(xiàn)對(duì)于靜脈用免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素或利妥昔單抗的治療反應(yīng)性［39-40］。重癥肌無力患者中，抗AChR抗體陽性率最高（80%～85%），與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，伴發(fā)胸腺異常和胸腺瘤；抗Musk抗體反映疾病活動(dòng)度；抗Kv1.4抗體能預(yù)測(cè)臨床嚴(yán)重癥狀、心臟受累與肌無力危象；抗Agrin抗體有望成為監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的標(biāo)志物［41］。這提示抗體譜檢測(cè)對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病及副瘤綜合征的臨床應(yīng)用前景。

在1型糖尿病中，胰島自身抗體在疾病發(fā)作前形成，通常用于識(shí)別具有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體?？逛\轉(zhuǎn)運(yùn)子8（ZnT8）自身抗體作為其中之一，可以對(duì)胰島素自身抗體（insulin autoantibodies，IAA）、抗谷氨酸脫羧酶抗體（anti-glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）、酪氨酸磷酸酶2抗體（anti-tyrosine phosphatase 2 antibody，IA-2A）單獨(dú)陽性的個(gè)體進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)分層［42］；其與胰腺移植后迅速發(fā)生的高血糖和最終的移植功能喪失相關(guān)，使其成為預(yù)測(cè)β細(xì)胞丟失和胰島素分泌功能喪失的有效標(biāo)志物［43］，但其在普通人群中對(duì)1型糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未充分評(píng)估?？顾目缒さ鞍?（tetraspanin 7，TSPAN7）自身抗體的應(yīng)用受到陽性率低的影響，該抗體的測(cè)定對(duì)兒童早期1型糖尿病患者體內(nèi)存在的β細(xì)胞自身抗體的診斷附加價(jià)值有限，故不能輔助患者風(fēng)險(xiǎn)分層；相反地，抗TSPAN7抗體陽性與低C肽水平相關(guān)［44-45］，表明其對(duì)預(yù)測(cè)成人隱匿性糖尿病的β細(xì)胞功能下降有價(jià)值。由于TSPAN7表位的復(fù)雜性和疏水性，目前很難找到一種平衡抗TSPAN7抗體敏感性和特異性的檢測(cè)方法。

在AID發(fā)病之前，通常會(huì)出現(xiàn)一個(gè)無臨床癥狀但免疫功能紊亂的階段，自身抗體的檢測(cè)為識(shí)別臨床極早期階段與風(fēng)險(xiǎn)劃分、研究疾病的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防和治療提供了一個(gè)機(jī)會(huì)?？贵w譜的測(cè)定可以平衡各種抗體的優(yōu)劣，為疾病臨床分型、治療分組、預(yù)后監(jiān)測(cè)提供思路。需要注意的是，雖然新型標(biāo)志物不斷涌現(xiàn)，但因?yàn)槟承┛贵w的復(fù)雜表位與空間構(gòu)象令其難以簡(jiǎn)單使用商用試劑盒進(jìn)行批量檢測(cè)，開發(fā)兼具敏感性和特異性的檢測(cè)手段、推廣新型抗體的臨床應(yīng)用勢(shì)在必行。

2.4 基因標(biāo)志物伴隨診斷 AID患者在使用免疫制抑制劑或其他生物制劑進(jìn)行治療時(shí)，其治療有效性和安全性受到患者單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）位點(diǎn)、多態(tài)性和基因突變差異不同程度的影響。不同亞甲基四氫葉酸還原酶（5，10-methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）基因多態(tài)性的RA患者對(duì)于甲氨蝶呤的治療反應(yīng)性大不相同。一項(xiàng)薈萃分析表明，MTHFR C677T多態(tài)性與甲氨蝶呤在RA患者中的毒性增加有關(guān)，但與療效無關(guān)；在東亞和高加索患者群體中，MTHFR 677TT基因型反映總體甲氨蝶呤毒性，在患者補(bǔ)充葉酸后毒副風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［46］。因此，MTHFR C677T多態(tài)性可作為預(yù)測(cè)RA患者服用小劑量甲氨蝶呤毒性的指標(biāo)。他克莫司作為免疫抑制劑應(yīng)用于預(yù)防和治療排斥反應(yīng)中：與不表達(dá)CYP3A5的患者比較，表達(dá)CYP3A5的個(gè)體他克莫司的劑量調(diào)整谷濃度低，巨大的藥物代謝動(dòng)力學(xué)差異可能導(dǎo)致目標(biāo)血藥濃度的延遲出現(xiàn)，需要增加他克莫司的治療劑量［47］。所以，建議在已知CYP3A5基因型的情況下，使用CYP3A5基因型指導(dǎo)他克莫司的初始治療。別嘌呤醇是大多數(shù)痛風(fēng)患者的一線降尿酸療法，總體來說耐受性良好，但HLA-B*5801與別嘌呤醇相關(guān)嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)建議在開始別嘌呤醇治療前進(jìn)行篩查以防止皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生［48］。

發(fā)展藥物基因組學(xué)，識(shí)別影響藥物代謝與不良反應(yīng)的基因標(biāo)志物在AID患者的伴隨診斷中意義重大，不僅有利于臨床醫(yī)生跟隨診斷結(jié)果因人而異、量體擇藥，更有助于開發(fā)出精準(zhǔn)預(yù)測(cè)、預(yù)警、預(yù)防藥物毒副反應(yīng)的策略。

3 自身免疫病實(shí)驗(yàn)檢測(cè)技術(shù)臨床應(yīng)用

3.1 AID標(biāo)志物檢測(cè)方法的發(fā)展 目前AID標(biāo)志物的檢測(cè)方法學(xué)已經(jīng)完成了由定性到定量，由手工到自動(dòng)化檢測(cè)的過程。以抗體檢測(cè)為例，總抗體檢測(cè)已被更具臨床應(yīng)用價(jià)值的針對(duì)抗原表位的特異性抗體檢測(cè)所取代。自身抗體檢測(cè)技術(shù)也由70年代的人工單重檢測(cè)方法（間接熒光法、western blot法）逐步過渡到全自動(dòng)多通道檢測(cè)，發(fā)展為全自動(dòng)微珠免疫法?？箂m抗體在SLE中具有重要診斷價(jià)值，根據(jù)AID診斷中抗體檢測(cè)方法的推薦意見，建議直接采用化學(xué)發(fā)光免疫分析、酶聯(lián)免疫分析、線性免疫分析檢測(cè)靶抗原或先使用間接免疫熒光法進(jìn)行初篩再確認(rèn)靶抗原［49］。2019年全球507家實(shí)驗(yàn)室參與抗sm抗體室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目評(píng)估，其中微珠免疫法占40.2%，而依賴人工操作的線性／條帶印跡法僅占5.3%。這標(biāo)志著臨床實(shí)驗(yàn)室需求更加傾向高敏感性、高特異性、全自動(dòng)、高通量的檢測(cè)手段。隨著微流控技術(shù)的沿革，微流控芯片逐步發(fā)展為可以融合樣本處理純化、反應(yīng)標(biāo)記及檢測(cè)等涵蓋多個(gè)實(shí)驗(yàn)步驟的功能化檢測(cè)平臺(tái)。開展自身抗體檢測(cè)定量、高通量及智能化檢測(cè)將進(jìn)一步提高我國自身抗體檢測(cè)效能。

3.2 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 如今國內(nèi)ANA、ENA抗體檢測(cè)仍然以手工定性方法間接免疫熒光和免疫印跡法為主（＞90%），室間檢測(cè)結(jié)果差異較大，易受檢測(cè)試劑、方法、儀器及實(shí)驗(yàn)室人員主觀因素的影響。受檢測(cè)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)因素的掣肘，利用間接免疫熒光定性篩查ANA后是否開展ANA靶抗原特異性抗體定量檢測(cè)，大部分機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格采取指南推薦的規(guī)范化檢測(cè)程序［49］。所以，需要完善與鞏固我國與國際社會(huì)接軌的自身抗體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化方法指南。同時(shí)，大量商品化試劑盒的出現(xiàn)使臨床自身抗體檢測(cè)需要規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化制約，質(zhì)量控制工作得到了重視。然而，國內(nèi)各試劑廠家檢測(cè)抗體的抗原來源不同，國際主流產(chǎn)品占有量低，缺乏國際標(biāo)準(zhǔn)品與權(quán)威國產(chǎn)第三方質(zhì)控品與產(chǎn)品之間大規(guī)模的性能比對(duì)與驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)。高級(jí)別醫(yī)院通常自建體系，自配質(zhì)控品，開展質(zhì)量控制活動(dòng)。基層醫(yī)院沒有條件進(jìn)行大規(guī)模、高頻次質(zhì)控，這使質(zhì)量控制活動(dòng)無法得到下沉普及。自身抗體檢測(cè)質(zhì)量尚不能滿足臨床需求，國內(nèi)專業(yè)機(jī)構(gòu)針對(duì)自身抗體檢測(cè)的室內(nèi)質(zhì)控工作亟需加強(qiáng)。因此，推進(jìn)我國AID診療檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化及質(zhì)量管理至關(guān)重要。通過制定AID檢測(cè)行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，研發(fā)檢測(cè)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)和室間、室內(nèi)質(zhì)控品，可進(jìn)一步推動(dòng)實(shí)驗(yàn)室開展AID檢測(cè)項(xiàng)目互認(rèn)和標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理工作，提高我國AID診療檢驗(yàn)項(xiàng)目的水平，為AID診治提供支持。

隨著越來越多AID自身抗體的涌現(xiàn)，疾病非特異性自身抗體、生理性及疾病前期存在自身抗體的臨床解讀為其實(shí)際應(yīng)用帶來困難。某些自身抗體如抗TSPAN7抗體抗原表位的復(fù)雜性、肌炎抗體譜會(huì)因固定方式不當(dāng)帶來表位喪失［44］，不同檢測(cè)方法及檢測(cè)程序?qū)Υ祟愖陨砜贵w的檢測(cè)質(zhì)量也存在假陽性或假陰性變異。為加強(qiáng)自身抗體的臨床推廣與應(yīng)用，需要檢驗(yàn)人員對(duì)不同臨床表型的疾病檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇提出合理意見，選擇合適實(shí)驗(yàn)手段嚴(yán)格按照專家意見或推薦指南進(jìn)行檢測(cè)，做好室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，并對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義為臨床提供合理的解讀指導(dǎo)。

4 展望

建立AID實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)和質(zhì)量控制的方法指南與共識(shí)，推進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)的自動(dòng)化、高通量、多元化發(fā)展，通過新技術(shù)、多組學(xué)方法篩選診斷自身抗體以及其他新型標(biāo)志物并促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用，利用機(jī)器深度學(xué)習(xí)加速臨床精準(zhǔn)診斷與治療將為AID實(shí)驗(yàn)室診斷提供新的支持。未來的AID檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該是兼具定性檢測(cè)手段（間接免疫熒光法）、定量檢測(cè)方法（酶聯(lián)免疫、化學(xué)發(fā)光法）與高通量檢測(cè)自身抗體（多重免疫微珠法），兼具流式細(xì)胞平臺(tái)（T／B／NK細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子）和特種蛋白檢測(cè)平臺(tái)（IgG4、KL-6、MMP3）于一體的新型臨床導(dǎo)向?qū)嶒?yàn)室。