定點(diǎn)醫(yī)院套取特殊群體醫(yī)療基金問題的審計思路

閆峰

1949年之前參加工作的離休干部和部隊復(fù)轉(zhuǎn)的四級以上殘疾榮軍人員，屬于特殊群體。該群體之所以特殊，是因為該群體醫(yī)療基金的籌集、管理和使用與一般公民有所不同，他們的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，由市（縣）財政按照確定的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)納入年度預(yù)算，所在單位應(yīng)按時足額繳納醫(yī)療統(tǒng)籌金，單位繳納的醫(yī)療統(tǒng)籌金，30%劃入個人賬戶，從個人賬戶中劃出一定的金額參加商業(yè)保險公司的大病統(tǒng)籌;70%作為統(tǒng)籌基金，用于支付門診和住院費(fèi)用，實行實報實銷。醫(yī)療統(tǒng)籌金納入社會保險財政專戶，單獨(dú)建賬，專款專用，并按收支兩條線管理。

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算由統(tǒng)籌基金支付，先由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，市（縣）社會醫(yī)療保險中心定期與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。

本文從定點(diǎn)醫(yī)院套取特殊群體醫(yī)療基金的可能性入手，探討分析醫(yī)療基金審計的具體思路和方法。

定點(diǎn)醫(yī)院套取特殊群體醫(yī)療基金的可能性分析

目前，基層縣（市）主要采取定點(diǎn)醫(yī)院的方式，即財政部門在指定公立醫(yī)院設(shè)立離休和榮軍人員醫(yī)療基金監(jiān)督管理辦公室（以下簡稱醫(yī)療辦）和醫(yī)療門診，離休和榮軍人員只能在指定的醫(yī)院享受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療辦對定點(diǎn)醫(yī)院該群體人員醫(yī)療報銷情況進(jìn)行審核監(jiān)督，具體程序是：以上人員到醫(yī)院就醫(yī)，并到指定的醫(yī)療門診診斷，由醫(yī)師開具電子醫(yī)療處方傳到醫(yī)療辦，由相關(guān)人員進(jìn)行審核，審核通過后刷卡完成結(jié)算。產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，都采取記賬式，定點(diǎn)醫(yī)院先墊付醫(yī)療費(fèi)用，年底（或半年）統(tǒng)一經(jīng)過醫(yī)療辦監(jiān)督審核后到社會醫(yī)療保險中心報銷醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)院報銷醫(yī)療費(fèi)用時，采用一次性打印出醫(yī)院全年（或半年）就診人員全部醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用匯總清單，醫(yī)療辦的醫(yī)療基金管理系統(tǒng)與該醫(yī)院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)根本不兼容，監(jiān)督人員除能對是不是離休和榮軍人員進(jìn)行監(jiān)督外，根本無法對就診、住院以及治療情況、治療費(fèi)用進(jìn)行核查，只能憑醫(yī)院提供的報銷單據(jù)進(jìn)行報銷，致使定點(diǎn)醫(yī)院在離休和榮軍人員就診內(nèi)容、治療費(fèi)用等方面脫離了監(jiān)督，為定點(diǎn)醫(yī)院套取公費(fèi)醫(yī)療基金提供了可乘之機(jī)。如某縣定點(diǎn)醫(yī)院，2020年年底報銷離休和榮軍人員醫(yī)療費(fèi)用586萬元，經(jīng)審計，該醫(yī)院實際離休和榮軍人員的醫(yī)療費(fèi)用為387.16萬元，多報銷189.84萬元。

定點(diǎn)醫(yī)院套取特殊群體醫(yī)療基金的常見手法

1.虛列人員

一是定點(diǎn)醫(yī)院將同名（或名字相近）的非離休和榮軍人員列入離休和榮軍人員報銷醫(yī)療費(fèi)用。二是盜取已經(jīng)去世或調(diào)走的離休和榮軍人員公費(fèi)醫(yī)療卡號，繼續(xù)虛報醫(yī)療費(fèi)用，套取醫(yī)療基金。

2.虛增醫(yī)療費(fèi)用

定點(diǎn)醫(yī)院通過假病歷、假診療、虛開藥品等方式，增加特殊群體的醫(yī)療費(fèi)用，從而套取醫(yī)療基金。

3.空床住院、假住院

虛假住院是定點(diǎn)醫(yī)院套取醫(yī)療基金最常見的手段之一。定點(diǎn)醫(yī)院通過虛構(gòu)離休和榮軍人員住院的事實，制造特殊群體住院的假象以騙取醫(yī)療基金?；蛘唠x休和榮軍人員確實存在診療，但并不需要住院，而定點(diǎn)醫(yī)院通過“空床住院”對特殊人員進(jìn)行治療，從而套取醫(yī)療基金。

4.違規(guī)收費(fèi)

雖然國家和地方對物價都有嚴(yán)格的規(guī)定，特別是在醫(yī)療方面，相關(guān)藥品和項目都有相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但是現(xiàn)實中，存在一些定點(diǎn)醫(yī)院不按國家規(guī)定進(jìn)行違規(guī)收費(fèi)，從而增加總的診療費(fèi)用，間接套取離休和榮軍醫(yī)療基金。

5.偷換項目

眾所周知，目前并不是所有藥品、材料和診療項目都被納入了基本醫(yī)療藥品及項目目錄，所以離休和榮軍醫(yī)療也不是能夠100%報銷。這就致使部分定點(diǎn)醫(yī)院存在將不可報銷的藥品及項目偷換成可報銷的藥品及項目，從而套取公費(fèi)醫(yī)療基金。

定點(diǎn)醫(yī)院套取公費(fèi)醫(yī)療基金的審計思路

1.有效利用信息資源，核準(zhǔn)離休和榮軍人員動態(tài)底數(shù)

核實離休和榮軍人員情況，是進(jìn)行醫(yī)療基金審計的基礎(chǔ)，從目前的審計實踐看，離休和榮軍人員成分復(fù)雜，來源廣泛。離休人員都是新中國成立前參加工作的老革命、老干部，年齡大都在85歲以上，人數(shù)變動頻率比較快;榮軍人員，來自社會各個方面，年齡也比較分散，各個年齡段都有。再加上近幾年不斷進(jìn)行的機(jī)構(gòu)改革，人員信息管理比較混亂。離休人員既有財供，也有差供，還有部分屬于企業(yè)職工，這些人員的管理分門別類必須一一理清。榮軍人員也是一樣，既有民政部門管理的，也有軍人事務(wù)管理部門管理的，為此，我們必須首先從財政部門取得離休人員審計年度內(nèi)每個月的工資發(fā)放信息，核準(zhǔn)審計年度內(nèi)財供公費(fèi)醫(yī)療人員人數(shù)和每個月人員增減情況;從老干部管理部門取得其他離休人員信息數(shù)據(jù)，從軍人事務(wù)管理部門取得榮軍人員信息數(shù)據(jù)（一部分還要從民政部門取得），從民政部門取得審計年度內(nèi)死亡人員信息數(shù)據(jù)，通過對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總，得到所離休和榮軍人員準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息和動態(tài)調(diào)整信息，并與定點(diǎn)醫(yī)院報銷費(fèi)用的清單進(jìn)行對比，看是否有利用虛假離休和榮軍人員或已經(jīng)去世或調(diào)走的離休和榮軍人員，繼續(xù)虛報醫(yī)療費(fèi)用等套取醫(yī)療基金情況。

2.采集相關(guān)數(shù)據(jù)，核準(zhǔn)離休和榮軍人員審計年度內(nèi)就診情況

審計年度內(nèi)離休和榮軍人員就診情況包括兩個方面：一是門診就診情況，二是住院治療情況。首先，通過定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療門診導(dǎo)出審計年度所有離休和榮軍人員門診診斷處方和就診記錄，從醫(yī)院后臺數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出審計年度內(nèi)離休和榮軍人員住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，從離休和榮軍醫(yī)療基金監(jiān)督管理辦公室逐個導(dǎo)出審計年度內(nèi)離休和榮軍人員刷卡歷史記錄（每次只能打開一次歷史記錄），進(jìn)行整合匯總出審計年度內(nèi)離休和榮軍人員刷卡記錄清單。將以上數(shù)據(jù)和審計年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院報銷離休和榮軍醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行匹配比對，確定是否有虛假住院、空床住院、虛假延長住院天數(shù)、虛開藥品及診療項目、編造假病歷增加醫(yī)療費(fèi)用等套取醫(yī)療基金情況。

3.根據(jù)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價格表審核公費(fèi)醫(yī)療藥品項目及材料收費(fèi)情況

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的等級和醫(yī)療衛(wèi)生部門提供的藥品、診療項目及材料收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價格表，與定點(diǎn)醫(yī)院離休和榮軍人員醫(yī)療報銷所提供的收費(fèi)明細(xì)表進(jìn)行比對，看是否有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)套取公費(fèi)醫(yī)療基金行為。

4.組織數(shù)據(jù)篩選，審核串換項目套取離休和榮軍人員醫(yī)療基金情況

對定點(diǎn)醫(yī)院提供的公費(fèi)醫(yī)療報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)醫(yī)療項目篩選，選取部分重復(fù)率較高的藥品和治療項目與離休和榮軍人員刷卡歷史記錄匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，看是否存在串換項目的行為。

特殊群體醫(yī)療基金作為對國家建設(shè)和發(fā)展有功人員的特殊待遇的醫(yī)療服務(wù)模式，充分體現(xiàn)了黨和國家對功勛人員的關(guān)懷和褒獎，其有效管理和合理使用十分重要。審計要充分發(fā)揮其對特殊群體醫(yī)療基金的監(jiān)督職能，發(fā)現(xiàn)和堵住監(jiān)管漏洞，確保特殊群體醫(yī)療基金充分發(fā)揮其應(yīng)有的社會效益。（作者單位：永城市審計局）