經(jīng)自然腔道(肛門)取標(biāo)本腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)6例報(bào)告*

劉 楠 邢光遠(yuǎn) 茹東躍 劉 奇 朱紹鳳 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)蓬勃發(fā)展，通過改變傳統(tǒng)的標(biāo)本取出方式，達(dá)到腹壁手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快的效果[1～4]。2017年與2019年《中國(guó)NOSES 聯(lián)盟，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤委員會(huì)NOSES專委會(huì)，結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)》的對(duì)比顯示，NOSES的適應(yīng)證在逐步擴(kuò)大，同時(shí)也提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)要求[5]。傳統(tǒng)腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)需要在腹部做5～6cm切口以完成手術(shù)標(biāo)本的取出，此切口增加患者的術(shù)后疼痛，并帶來一系列影響，如延緩術(shù)后排氣時(shí)間、延長(zhǎng)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，且小切口不僅影響美觀，還可能發(fā)生切口疝等并發(fā)癥。目前，我國(guó)NOSES在右半結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用研究相對(duì)較少，2018年4月～2019年我科對(duì)6例右半結(jié)腸良性病變行無輔助切口經(jīng)自然腔道(肛門)取標(biāo)本腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法.

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例。年齡30～71歲，中位年齡60歲。1例(病例1)因急性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見腸壁增厚，行纖維結(jié)腸鏡檢查示回盲部潰瘍性病變并伴腸腔狹窄，既往腹痛、慢性腹瀉，診斷為慢性闌尾炎；2例(病例2、6)因有家族性息肉史、直系親屬大腸癌史，常規(guī)體檢結(jié)腸鏡示結(jié)腸腫物，表現(xiàn)為廣基底無蒂，超聲內(nèi)鏡提示腫物深度超出黏膜下層；3例(病例3～5)以下腹部間斷性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，偶伴有乏力，無明顯低熱及消瘦。病變直徑4.0、3.0、3.0 cm。病變部位: 回盲部3例，升結(jié)腸1例，肝曲1例，橫結(jié)腸近肝曲1例。6例一般情況見表1。

表1 6例一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡及病理檢查證實(shí)為良性病變或癌前病變；②術(shù)前 CT 檢查無肝臟、肺部、腹膜病變；③無嚴(yán)重心臟心腦血管疾病，肝功能Pugh-Child A級(jí)或經(jīng)過治療可達(dá)Pugh-Child A級(jí)；④患者及家屬接受此項(xiàng)技術(shù)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

術(shù)前患者及其家屬簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備結(jié)束后，術(shù)晨應(yīng)用0.5%碘伏溶液灌腸保留5～10 min。全身麻醉，截石位。取臍下 5 cm 處切口長(zhǎng)約 1 cm，置入 10 mm trocar，建立氣腹后置入腹腔鏡，鏡下于右中腹、右下腹、左中腹、左下腹置入 5、5、12、5 mm trocar，顯露腸系膜根部及腸系膜上血管主干投影。將后腹膜沿腸系膜上血管方向剪開，顯露該靜脈，在十二指腸水平部下方顯露回結(jié)腸血管主干，Hem-o-lok夾閉后離斷，由此進(jìn)入Toldt間隙。超聲刀銳、鈍性分離，向頭側(cè)暴露十二指腸及胰腺頭部，暴露結(jié)腸右血管主干，Hem-o-lok夾閉后離斷，向右側(cè)游離至右結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜。超聲刀離斷回腸系膜直至距回盲瓣 15 cm 處，用切割縫合器離斷回腸，橫結(jié)腸預(yù)切除處直線切割縫合器離斷結(jié)腸。經(jīng)12 mm trocar置入電線保護(hù)套，肛門置入結(jié)腸鏡，進(jìn)入橫結(jié)腸斷端，注入2%碘伏，結(jié)腸斷端周圍碘伏紗條保護(hù)，超聲刀開放結(jié)腸，結(jié)腸鏡置入鏡下圈套器將保護(hù)套經(jīng)肛門拖出，再次經(jīng)保護(hù)套內(nèi)置入結(jié)腸鏡(圖1)，結(jié)腸鏡圈套器套牢回腸末段，同時(shí)用腸鉗將標(biāo)本拉直并輔助進(jìn)入結(jié)腸保護(hù)套內(nèi)(圖2)，將標(biāo)本經(jīng)直腸、肛門取出(圖3)，行快速病理檢查。腹腔鏡下直線切割縫合器封閉結(jié)腸開口，回腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，3-0薇喬線縫合共同開口。吻合完畢后再次置入結(jié)腸鏡觀察吻合口無出血、狹窄，是否通暢。術(shù)區(qū)充分沖洗，吸凈沖洗液，于吻合口及盆腔各留置螺旋引流管 1 根。

圖1 經(jīng)保護(hù)套內(nèi)置入結(jié)腸鏡 圖2 用結(jié)腸鏡圈套器套牢腸管 圖3 將標(biāo)本經(jīng)肛門取出

2 結(jié)果

6例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間(204.8±47.4) min；術(shù)中出血量20～150 ml，中位數(shù)50 ml；術(shù)后肛門排氣時(shí)間(23.5±7.7) h；術(shù)后進(jìn)半流食時(shí)間(4.2±0.8)d；術(shù)后(10.5±2.6)d 順利出院。1例術(shù)后發(fā)熱體溫最高38.6 ℃，應(yīng)用抗炎藥物術(shù)后第3天體溫恢復(fù)正常，未發(fā)生腹腔膿腫等腹腔感染，無腸梗阻、吻合口漏等并發(fā)癥。6例隨訪3～12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間10個(gè)月，無并發(fā)癥發(fā)生，病例4術(shù)后繼續(xù)給予抗結(jié)核治療。見表2。

表2 6例術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

目前，我國(guó)專家共識(shí)中推薦的結(jié)直腸 NOSES 術(shù)式主要有10種，手術(shù)方式覆蓋結(jié)直腸各個(gè)部位。結(jié)腸NOSES 包括五類手術(shù)，主要適用于左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸。CRC-NOSES Ⅷ(A、B 法)是治療右半結(jié)腸癌的推薦術(shù)式[6]。林峰等[7]研究表明經(jīng)自然腔道取標(biāo)本腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有良好的近期療效且不影響患者的盆底功能。NOSES 的定義已明確表明這項(xiàng)技術(shù)的本身是基于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作(切除與重建)，所以手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)在于如何保證無菌無瘤操作過程，尤其是經(jīng)自然腔道取標(biāo)本右半結(jié)腸手術(shù)，從標(biāo)本切除至標(biāo)本取出整個(gè)過程均有增加腹腔感染、腫瘤細(xì)胞脫落的可能[8，9]。

本組6例均屬于右半結(jié)腸良性病變，因該術(shù)式存在相應(yīng)的操作難度，故此項(xiàng)技術(shù)開展早期我們選擇的入組病例均為良性病變。良性病變需做右半結(jié)腸切除者包括回盲部結(jié)核、慢性回盲部套疊、盲腸扭轉(zhuǎn)、回盲部慢性炎癥性肉芽腫、右半結(jié)腸多發(fā)息肉病、外傷、復(fù)雜糞瘺、慢性局限性腸炎、闌尾類癌等[10]。病例1為青年男性，診斷為慢性闌尾炎多年，反復(fù)發(fā)作腹痛及偶爾發(fā)熱，慢性闌尾炎急性發(fā)作行腹腔鏡手術(shù)時(shí)見回盲部腸壁增厚、僵硬，術(shù)后結(jié)腸鏡檢查示回盲部潰瘍性病變并伴腸腔狹窄、鏡身勉強(qiáng)通過。病例2、6術(shù)后病理為癌前病變，均有大腸癌家族史，根據(jù)超聲內(nèi)鏡判斷的病變侵及深度，選擇行右半結(jié)腸切除術(shù)可達(dá)根本治療的目的。病例3因腸梗阻入院，反復(fù)發(fā)作多次，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)后結(jié)腸鏡檢查示回盲部潰瘍性病變導(dǎo)致腸腔狹窄。病例4為老年男性患者，有肺結(jié)核病史，口服抗結(jié)核藥物后肺結(jié)核控制尚可，反復(fù)發(fā)作的腹痛、低熱、不完全性腸梗阻，結(jié)腸鏡提示潰瘍性病變伴有腸腔狹窄，活檢符合結(jié)核改變，為解除腸梗阻而行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗結(jié)核治療。病例5為老年女性患者，間斷性腹部2年、便血病史6個(gè)月，腹部CT提示結(jié)腸肝曲腸壁明顯增厚，腸周脂肪間隙渾濁，結(jié)腸鏡示結(jié)腸肝曲潰瘍性病變合并慢性腸穿孔，腸腔狹窄鏡身通過困難。

按照我國(guó)目前的分類標(biāo)準(zhǔn)，本組采用的術(shù)式并不包括在現(xiàn)有的NOSES中，既不經(jīng)陰道，也不經(jīng)直腸拖出標(biāo)本，而是經(jīng)橫結(jié)腸斷端開口，經(jīng)肛門取出標(biāo)本。因右半結(jié)腸切除的標(biāo)本體積大，取出所經(jīng)過的路程長(zhǎng)，增加標(biāo)本取出的難度，同時(shí)也提高術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)中保持操作無菌性的要求。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備結(jié)束后，術(shù)晨應(yīng)用0.5%碘伏溶液灌腸保留5～10 min，術(shù)中再將2%碘伏溶液注入至橫結(jié)腸斷端，并在腸鏡的配合下吸凈，以減少切開橫結(jié)腸斷端時(shí)對(duì)腹腔的污染幾率。病例1術(shù)前未用0.5%碘伏溶液灌腸，考慮患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱可能于此有關(guān)。該患者取標(biāo)本時(shí)也未用電線套輔助，術(shù)后我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)本取出時(shí)采用腸鏡全程配合，同時(shí)應(yīng)用電線保護(hù)套輔助，增加腸管間的滑動(dòng)性的同時(shí)減少腹腔感染的機(jī)會(huì)。標(biāo)本取出需經(jīng)部分橫結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸、肛管，在取出的過程中難免會(huì)遇到阻力，尤其在橫結(jié)腸脾區(qū)處，需要熟練的內(nèi)鏡操作與手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)配合，標(biāo)本在取出前需在無菌標(biāo)本袋中經(jīng)簡(jiǎn)單修剪，并在取出時(shí)配合拉動(dòng)標(biāo)本腸管以保持腸管在一直線水平上更易取出。取標(biāo)本的操作相對(duì)其他術(shù)式略顯復(fù)雜，同時(shí)也限制病變的大小，一般情況下病變直徑應(yīng)在3 cm左右。目前，我們選擇的病例基本均為良性病變，僅1例(病例2)為癌前病變。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于并未增加其他臟器的損傷，如陰道、直腸前壁等，降低術(shù)后直腸漏、陰道漏等并發(fā)癥發(fā)生的幾率，避免術(shù)后出現(xiàn)直腸狹窄或盆底功能障礙，同時(shí)也減輕患者術(shù)后腹痛的程度。

綜上所述，完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)自然腔道(肛門)取標(biāo)本安全、可行，因病例數(shù)少，需積累更多經(jīng)驗(yàn)以縮短手術(shù)時(shí)間，提高取標(biāo)本的速度及成功率。