基于中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎實踐論中醫(yī)思辨體系

魯 海，胡赫其，胡佳慧，李香淑，康煜煒，劉小鈺，高 璇，韓李莎，張春紅（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 009；天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 067；浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 00；寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 8000；國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 008）

2019年12月底于湖北武漢市突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在全國大范圍內(nèi)擴散，經(jīng)祖國人民的共同努力和積極防控，國內(nèi)疫情已取得階段性勝利，然而國外確診病例數(shù)仍處于上升狀態(tài)[1]。截至2020年8月末，全球確診的COVID-19患者已達2 300萬余人，死亡超80萬人，疫情形勢仍不容樂觀。COVID-19來勢洶洶，感染范圍較廣，傳播速度較快，主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳和乏力，部分患者伴有消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，嚴重者可發(fā)生急性呼吸綜合征、腎衰竭，甚至死亡[2]。為快速有效地指導(dǎo)全國科學(xué)規(guī)范做好COVID-19的診治，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局于2020年1月起陸續(xù)發(fā)布更新了7版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（簡稱《診療方案》）。在第三版《診療方案》中提出對COVID-19的中醫(yī)藥診療策略，后國家中醫(yī)藥管理局及各省/自治區(qū)/直轄市相繼制定了中醫(yī)藥防治方案，充分體現(xiàn)了中醫(yī)因地制宜的整體觀念[3]。第六版《診療方案》中參考西醫(yī)的臨床分型，將分期、分型相結(jié)合，提出了中醫(yī)精細的辨證論治內(nèi)容[4]。整體觀和辨證論治是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論體系中的支柱，中醫(yī)思辨理論的主要內(nèi)涵，即宏觀思辨的認知觀、診療觀。張伯禮院士也明確指出，以整體觀和辨證論治為特色的中醫(yī)診療方案是病毒感染疾病治療中的優(yōu)勢[5]。

1 五臟一體、正邪一統(tǒng)

整體是指人體的統(tǒng)一性和完整性。傳統(tǒng)中醫(yī)整體觀主要包括三層含義：人與自然、社會的和諧統(tǒng)一（天人合一），人體內(nèi)部的和諧統(tǒng)一（五臟一體、形神合一）[6]。傳統(tǒng)中醫(yī)整體觀著眼于人與自然的關(guān)系，強調(diào)對宏觀診療形式發(fā)展的分析與研究?，F(xiàn)代中醫(yī)隨著控制論、系統(tǒng)論、信息論逐漸形成與發(fā)展，使得整體觀念不僅具有實踐性、科學(xué)性，還具有現(xiàn)代化理論的思想內(nèi)涵[7]。

在此次中醫(yī)藥防治COVID-19疫情中，表現(xiàn)最為突出的是中醫(yī)藥的整體調(diào)控機制。雖然此次COVID-19病位在肺，傳變極其迅速，可順傳脾胃，也可逆?zhèn)餍陌?，終而進入一個以“肺臟”為首、伴多臟器衰竭的狀態(tài)，從而出現(xiàn)壞證或危重癥[8]。但中醫(yī)藥作用亦重在保護肺、脾，且各有側(cè)重，同時具有調(diào)節(jié)免疫、抑制病毒復(fù)制、消除炎癥、改善機體代謝等多重功能。此外，初、中期側(cè)重調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥風(fēng)暴；重癥期增加細胞提供能量、保護心肌細胞的作用；恢復(fù)期則佐以神經(jīng)保護與功能恢復(fù)的作用[9]。對于改善患者的肺損傷和多臟器功能障礙有潛在的療效，能明顯地改善發(fā)熱、咳嗽、乏力、氣短憋悶等癥狀，達到人體內(nèi)部五臟六腑的和諧統(tǒng)一。再者，分析各省市制定的中醫(yī)藥防治方案，在圍繞“疫氣”這一核心病因的基礎(chǔ)上，均根據(jù)各地氣候及地勢的不同進行辨證分型。在26個省/自治區(qū)/直轄市的防疫方案中發(fā)現(xiàn)，COVID-19的邪氣成分特點主要包括毒、濕、熱、虛、寒、瘀、燥、濁、風(fēng)?！岸尽奔匆邭猓岸尽毙爸虏⊥?，“濕”邪在南北方、東西部亦均有分布；“熱”邪主要見于南方；“虛”邪則主要在北方；“寒”邪見于南北方山區(qū)……而“風(fēng)”邪主要見于四川省境內(nèi)[10]。各地中醫(yī)防疫治疫均做到了因地制宜[11]，以達到人與自然的和諧統(tǒng)一。與通常中醫(yī)藥治病審證求因不同的是，此次致病因素是傳染性與危害性極強的疫戾之氣（病毒微生物），非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，故在治療上注重“祛邪”和 “扶正”的整體調(diào)節(jié)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“抗病毒療法”和“宿主導(dǎo)向療法”存在較高的契合度，二者聯(lián)合應(yīng)用以達到病毒和宿主的和諧統(tǒng)一[12]。

2 群體辨證、微觀辨證

辨證論治即通過四診（望、聞、問、切）所收集的資料（癥狀和體征），綜合分析、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，從而概括階段性的病理變化，并確定相應(yīng)的治則和治法的過程[13]。辨證是論治的前提與依據(jù)，論治則是治病的手段與方法。整體觀下的辨證論治，實質(zhì)上是中醫(yī)學(xué)認識疾病和治療疾病的過程。整體觀指導(dǎo)辨證論治，辨證論治體現(xiàn)整體觀，兩者有局部與整體、內(nèi)因和外因、原因和結(jié)果等方面的辨證關(guān)系。一言以蔽之，以“辨”應(yīng)萬變。本次中醫(yī)藥辨治COVID-19比較突出的特點在于群體辨證、微觀辨證與組分中藥配伍的運用。

本次COVID-19疫病的突然暴發(fā)，一時使很多醫(yī)者束手無策，面對這個新的疾病，并無陳法可守。如何理清疫病辨治思路，國內(nèi)臨床專家嘗試運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論辨治COVID-19取得了良好的臨床效果，例如“三系一體”辨治模式[14]、“五辨”辨治思維[15]、傳統(tǒng)溫病辨證[16]、《瘟疫論》“表里九傳”辨證[17]、方證辨證[18]等。但在大規(guī)模傳染病流行的時候，無法一一進行辨證論治，同時醫(yī)生身著隔離服收集的四診資料也是不準確的。然“疫邪”致病具有“五疫之至，皆相染易，無論大小，病狀相似”的特點，故張伯禮院士將“中藥漫灌”全面引入中醫(yī)治療，即在核心病因相同、癥狀類似的情況下進行群體辨證，采用通治方/標準方進行群體治療，可在短時間內(nèi)較好分離出非COVID-19患者、安撫病患心理、截斷疫情蔓延。以清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方為代表的中藥湯劑均在一定范圍內(nèi)普遍使用，實際效果良好?！爸兴幝唷蓖黄屏藗鹘y(tǒng)中醫(yī)辨證“一人一方”的論治局限。群體辨證下“中藥漫灌”全覆蓋的江夏方艙醫(yī)院休艙時還達到“六個零”：零死亡、零轉(zhuǎn)重、零復(fù)陽、零回頭、零感染（包括醫(yī)護、后勤安保人員）、零投訴，可謂是救人無數(shù)[19]。

整體觀下的辨證論治多處于宏觀層面的認識論，對于微觀層面的證素資料往往涉及較少。在此次COVID-19疫情中，充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進技術(shù)，微觀地認識機體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點，擴大了四診，尤其是望診資料的范圍。通過收集微觀的影像、理化、病理等指標使得辨證論治更加精準，故微觀辨證有一定的時代意義。對于COVID-19造成的一系列的病理變化，一線專家進行了深入的研究與分析，有研究發(fā)現(xiàn)胸部CT的感染面積與病情呈正相關(guān)，早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見[20]；不同病程胸部CT變化與當日舌象特點的相關(guān)性，疾病初期、進展期、重癥期、恢復(fù)期，舌質(zhì)顏色從淡紅—紅—暗紅（紫）—淡紅，舌苔從薄—厚—薄，從白—黃（濁）—白，同時舌體胖瘦、齒痕程度均隨疾病的變化而變化，反映著疾病的進程[21]。生化檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)病早期外周血淋巴細胞計數(shù)減少，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高。嚴重者D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎性反應(yīng)因子升高[21]。結(jié)合中醫(yī)辨證，不同COVID-19中醫(yī)證型的血沉和C反應(yīng)蛋白均普遍升高，且淋巴細胞計數(shù)有一定的差異性，其中熱毒壅肺證患者淋巴細胞計數(shù)低于寒濕束表、熱郁津傷證（P＜0.05）；寒濕束表、熱郁津傷證的總T淋巴細胞（CD3+）明顯高于風(fēng)寒襲表、氣虛濕滯證及熱毒壅肺證（P＜0.05）[22]。此外，COVID-19死亡患者的病理解剖發(fā)現(xiàn)雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細胞纖維黏液性滲出，肺內(nèi)支氣管腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成，為濕邪辨證提供了很好的組織學(xué)依據(jù)[21,23]。結(jié)合CT影像、生化指標及組織病理形態(tài)等微觀證素，使得中醫(yī)辨“證”不斷深入。在疫情大流行情況下，傳統(tǒng)辨證條件不允許或無證可辨時，微觀辨證可簡便、及時、精準判斷疾病進程、療效及預(yù)后，對COVID-19的診治有重要的參考意義。

以清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方為代表的中藥復(fù)方在防治COVID-19疫情時起到了“特效藥”的作用。傳統(tǒng)中藥復(fù)方配伍，多根據(jù)中藥材的性味歸經(jīng)選擇合適的中藥進行組方，單味中藥即是方劑的最小元素。隨著現(xiàn)代中藥化學(xué)、中藥藥理學(xué)的發(fā)展，逐步分離出分子水平上的中藥有效活性成分（單體）以及組分。在應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、生物信息學(xué)以及數(shù)據(jù)挖掘等關(guān)聯(lián)評價技術(shù)，預(yù)測作用機制，明確信號通路的基礎(chǔ)上，可有效、快速地確認組分中藥進行配伍組方，以形成新的復(fù)方有機整體[24]。此次用于COVID-19防治的中藥方劑大多具有多種藥理活性和廣泛的藥理作用譜，例如抗病毒、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護靶器官、解熱、化痰、鎮(zhèn)痛、活血化瘀、抗氧化等[25]。以宣肺敗毒湯治療COVID-19為例，張伯禮院士利用天津中醫(yī)藥大學(xué)中藥組分庫篩選對新型冠狀病毒有抑制作用的中藥（例如虎杖）并組方配伍，后經(jīng)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析宣肺敗毒湯的主要活性成分及其靶標，發(fā)現(xiàn)該方的重要靶標主要富集在病毒感染和肺部損傷相關(guān)的通路上，提示了宣肺敗毒湯治療COVID-19的潛在“特效”作用[26]。牛明等[27]針對新型冠狀病毒侵染人體的S-蛋白與特異性受體ACE2蛋白，篩選出桑葉、蒼術(shù)、浙貝母、生姜、金銀花、連翹、草果等7味中藥，均在抗新型冠狀病毒中醫(yī)組方“克冠1號”中配伍運用?；谟行Щ钚越M分的組分中藥配伍，使得中藥組方配伍更加精準化、客觀化。

3 結(jié)語

新型冠狀病毒來勢洶洶，在國內(nèi)外廣泛傳播，傳播速度快、范圍廣，目前尚無特效治療藥物。中醫(yī)藥在防治過程中后來居上，經(jīng)過臨床的驗證，各部門科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)，在全國得到普遍推廣應(yīng)用，并為世界范圍內(nèi)中醫(yī)藥防疫提供了良好的藍本，實現(xiàn)科學(xué)精準施治，以最大限度地提高治愈率，降低死亡率。

在防治COVID-19疫情期間，中醫(yī)整體觀與辨證論治貫穿始終。中醫(yī)整體觀與辨證論治歷來被奉為中醫(yī)思辨活動之圭臬。中藥復(fù)方的多成分、多靶點、多途徑的協(xié)同作用決定了它的整體調(diào)控機制[9]，綜合調(diào)節(jié)COVID-19對人體造成的多器官損害，恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)。COVID-19疫情全國大流行，但又依地區(qū)而不同，因地制宜的整體觀使得各地區(qū)的中醫(yī)藥策略更具有針對性?！办钚啊焙汀胺稣币恢笔侵嗅t(yī)整體觀念的重要體現(xiàn)，病毒與宿主既是對立的又是統(tǒng)一的，“祛邪”和“扶正”的聯(lián)合運用勢必事半功倍，中醫(yī)藥通過清熱解毒（抑制病毒）、扶正固本（增強免疫）、調(diào)節(jié)機體平衡（抑制炎癥）、協(xié)調(diào)臟腑功能（整體調(diào)整機體功能）的組合治法取得了良好的臨床療效[12]。

整體觀下的辨證論治在疫情大流行情況下有了新的體現(xiàn)，突破了“一人一湯藥，一人一辨證”的個體化辨證，取而代之的是掌握核心病因病機的群體辨證。傳統(tǒng)的辨證論治對于“證素”的提取多局限于癥狀與體征，宏觀四診合參模式下的辨證已然不能滿足COVID-19的治療。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診查手段日益精準的今日，中醫(yī)辨證論治也應(yīng)該吸收CT、生化、病理等先進的技術(shù)和手段，延伸中醫(yī)四診的范圍，使搜集病史資料客觀化，以盡量減少因患者主觀和環(huán)境對中醫(yī)宏觀病理反應(yīng)和判斷帶來的意向性、隨意性和不確定性[28]。微觀辨證不僅體現(xiàn)證候的物質(zhì)基礎(chǔ)，還可協(xié)助判斷病情嚴重程度及病勢發(fā)展，體現(xiàn)中醫(yī)的精準施治。在中醫(yī)辨證組方原則前提下，選用現(xiàn)代藥理研究證實對COVID-19有針對性治療作用的藥物，進一步提高臨床療效，故在COVID-19治療中，亦可組分中藥配伍遣方用藥，不拘于經(jīng)方、時方，不囿于某一流派。在面對人類共同疾病上，我們強調(diào)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，敢于突破傳統(tǒng)中醫(yī)思辨體系的禁錮，宏觀與微觀、群體與個體、現(xiàn)象與病理融合辨證施治，必要時還要善于利用“組分制劑技術(shù)”創(chuàng)新方劑[24]，體現(xiàn)新時代、新時期的中醫(yī)思辨內(nèi)涵，有助于完善和充實中醫(yī)藥學(xué)關(guān)于傳染病的內(nèi)容，具有一定的理論與臨床意義。