搔抓止癢源于觸覺(jué)而非痛覺(jué)

劉岳鵬（徐州市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，江蘇 徐州 006；徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 009）

搔抓是人試圖減輕癢覺(jué)并去除引起癢覺(jué)刺激的一種反應(yīng)，主要施于皮膚，也可能存在于其他黏膜部位，比如咳嗽可能是另一種形式的“搔抓”[1]，持續(xù)癢會(huì)引起持續(xù)搔抓，兩者之間會(huì)形成“癢-搔抓循環(huán)”。研究表明，搔抓在進(jìn)化中具有保守性，除了發(fā)生在人之外，豬、狗、嚙齒類(lèi)，甚至魚(yú)類(lèi)都有搔抓的行為[2]。目前認(rèn)為，人之所以搔抓是因?yàn)樯ψタ梢援a(chǎn)生三個(gè)效應(yīng)：①暫時(shí)性減輕癢覺(jué)，搔抓被認(rèn)為是一種傷害的刺激，可以引起痛覺(jué)并轉(zhuǎn)而抑制癢覺(jué)；②去除導(dǎo)致癢的因素，搔抓抑制癢覺(jué)的同時(shí)還可以完成驅(qū)趕蚊蟲(chóng)等導(dǎo)致瘙癢的原因；③搔抓會(huì)產(chǎn)生一定的舒適感，這種舒適感被認(rèn)為有兩種成分——直接產(chǎn)生的舒適感和減輕癢覺(jué)的舒適感[2]。對(duì)于急性瘙癢，搔抓可以解決癢的問(wèn)題，而對(duì)于慢性瘙癢（長(zhǎng)于6周以上的瘙癢），搔抓對(duì)于癢覺(jué)的抑制程度有限，卻會(huì)產(chǎn)生加劇瘙癢、破壞皮膚屏障、引起痛覺(jué)等副作用，所以打破“癢-搔抓循環(huán)”而避免搔抓的副作用成為慢性瘙癢中需要解決的問(wèn)題[2]。搔抓之所以引起研究者的關(guān)注，因?yàn)樯ψピ谝欢ǔ潭壬峡梢砸种萍毙园W覺(jué)，研究者希望通過(guò)理解搔抓止癢的原理來(lái)理解癢覺(jué)發(fā)生的機(jī)制，又因?yàn)樯ψピ诼责W患者會(huì)引起一些危害，研究者希望闡明搔抓的機(jī)制而打破“癢-搔抓循環(huán)”。

1 搔抓止癢源自痛覺(jué)的思辨

迄今為止，關(guān)于搔抓止癢有一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)就是，搔抓產(chǎn)生的是傷害性刺激——痛覺(jué)，而搔抓引起的痛覺(jué)抑制了癢覺(jué)[3]。這個(gè)觀點(diǎn)是如此的根深蒂固以至于這個(gè)觀點(diǎn)影響了后續(xù)的許多研究的前提和結(jié)論。關(guān)于癢覺(jué)和痛覺(jué)之間的關(guān)系，目前的研究表明兩者在神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)上相互獨(dú)立又有許多的相似性，而在功能上相互聯(lián)系，且部分研究支持痛覺(jué)可以抑制癢覺(jué)[3]。傳導(dǎo)癢覺(jué)的外周神經(jīng)通路獨(dú)立于痛覺(jué)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，由不同的神經(jīng)元所介導(dǎo)，比如MrgprA3+神經(jīng)元被認(rèn)為特異性傳導(dǎo)癢覺(jué)的神經(jīng)元[4]，也發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)癢覺(jué)的神經(jīng)元上也表達(dá)許多與痛覺(jué)相關(guān)的分子通道，例如，瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1[5]。條件性敲除傷害性感受器上的囊泡谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白2會(huì)消除疼痛，卻會(huì)增強(qiáng)癢覺(jué)的反應(yīng)[6]，提示痛覺(jué)與癢覺(jué)之間存在一定的聯(lián)系。閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)（gate-control theory）最常被借鑒用來(lái)解釋痛覺(jué)抑制癢覺(jué)的原理。閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)起初用來(lái)解釋觸覺(jué)對(duì)痛覺(jué)的緩解作用：傳遞觸覺(jué)的有髓鞘的Aβ神經(jīng)纖維，可以活化抑制性脊髓中間神經(jīng)元（閘門(mén)）來(lái)調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)的脊髓神經(jīng)元的活動(dòng)，后來(lái)該學(xué)說(shuō)也被借鑒用來(lái)解釋疼痛抑制癢覺(jué)的現(xiàn)象，例如，疼痛激活BHLHB5+的中間神經(jīng)元并釋放kappa 阿片肽進(jìn)而抑制癢覺(jué)神經(jīng)信號(hào)[7]。此外，其他種類(lèi)的中間神經(jīng)元也可能參與到疼痛止癢的過(guò)程中[3]。

與此同時(shí)，學(xué)界對(duì)于搔抓通過(guò)引起疼痛來(lái)抑制癢覺(jué)這個(gè)觀點(diǎn)也存在一定的質(zhì)疑，因?yàn)榇嬖谝韵聝蓚€(gè)理論不可解釋的現(xiàn)象。首先，在某些情況下痛覺(jué)和癢覺(jué)可以并存。研究表明在牛皮癬患者和某些真菌感染的患者，在相同的部位痛覺(jué)和癢覺(jué)是并存的[8]。為了解釋這種痛覺(jué)與癢覺(jué)并存的現(xiàn)象，有學(xué)者特別提出了“l(fā)eaky gate”學(xué)說(shuō)[9]，認(rèn)為輕微的疼痛和癢覺(jué)會(huì)并存，而強(qiáng)烈的疼痛才會(huì)完全抑制癢覺(jué)。其次，眾所周知，搔抓可以產(chǎn)生舒適感，可以激活腦內(nèi)的獎(jiǎng)賞神經(jīng)環(huán)路，成為維持“癢-搔抓循環(huán)”存在的驅(qū)動(dòng)力[2]。不合理的是，如果搔抓產(chǎn)生的是一種傷害型刺激，那么人體為何會(huì)對(duì)一種傷害性刺激產(chǎn)生舒適感?

2 搔抓止癢可能是源于觸覺(jué)

蚊蟲(chóng)叮咬是引起癢覺(jué)并誘發(fā)搔抓的最常見(jiàn)的因素，這時(shí)候如果不去搔抓而以手指或者其他物品輕輕（不施加任何的壓力）接觸瘙癢的部位或者其附近的部位，就可以緩解癢覺(jué)，并且緩解的程度較大，而當(dāng)手指離開(kāi)皮膚，癢覺(jué)重新出現(xiàn)。受到這個(gè)體驗(yàn)的啟發(fā)，我們隨后進(jìn)行了一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查來(lái)驗(yàn)證這個(gè)體驗(yàn)。我們通過(guò)網(wǎng)絡(luò)匿名發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，采用自身對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，詢(xún)問(wèn)被調(diào)查者年齡、性別、癢覺(jué)的類(lèi)型（急性癢覺(jué)還是慢性癢覺(jué)）、癢覺(jué)的嚴(yán)重程度等，然后請(qǐng)被調(diào)查者在瘙癢部位或者其附近2 cm處兩個(gè)部位施加無(wú)壓力的輕觸或者進(jìn)行搔抓，最后在施加輕觸或者搔抓之前和過(guò)程中兩次使用癢覺(jué)模擬評(píng)分量表[0（無(wú)）～10（最嚴(yán)重）]評(píng)價(jià)瘙癢的程度。返回的問(wèn)卷全部關(guān)于急性癢覺(jué)（7例蚊蟲(chóng)叮咬，1例腳氣），無(wú)慢性瘙癢數(shù)據(jù)，其中男性2人，女性6人。以自身配對(duì)的t檢驗(yàn)分別分析輕觸瘙癢部位、輕觸癢覺(jué)部位2 cm處和搔抓過(guò)程中癢覺(jué)水平與之前癢覺(jué)水平之間的差異，分析結(jié)果顯示均表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P值分別為0.041，0.022，0.000 4），說(shuō)明輕觸癢覺(jué)部位和其附近部位皆可抑制急性癢覺(jué)，而以獨(dú)立t檢驗(yàn)分析觸覺(jué)止癢（輕觸癢覺(jué)部位2 cm組）和搔抓止癢的程度差異,結(jié)果未顯示明顯差異（P值為0.64），說(shuō)明輕觸止癢與搔抓止癢的程度相近。

另一方面，當(dāng)我們審視搔抓止癢的過(guò)程，發(fā)現(xiàn)搔抓中有觸覺(jué)的成分，且癢覺(jué)的抑制和觸覺(jué)是同時(shí)出現(xiàn)的。搔抓的基本過(guò)程是指甲接觸皮膚并產(chǎn)生位移，完成一次搔抓后，指甲從皮膚上移開(kāi)，開(kāi)始下一次搔抓，如此循環(huán)。指甲接觸皮膚的瞬間就會(huì)引起觸覺(jué)，指甲位移過(guò)程中會(huì)持續(xù)引起觸覺(jué)，隨后的反復(fù)較長(zhǎng)時(shí)間或較大力度的搔抓才會(huì)引起痛覺(jué)，雖然已經(jīng)引起了痛覺(jué)，但是觸覺(jué)還是存在的。搔抓過(guò)程中癢覺(jué)的緩解和觸覺(jué)的出現(xiàn)在時(shí)間上有強(qiáng)相關(guān)性，癢覺(jué)在指甲接觸皮膚后立刻被抑制，指甲移開(kāi)皮膚后，癢覺(jué)會(huì)立刻重新出現(xiàn)。

以上證據(jù)顯示，觸覺(jué)可以緩解急性癢覺(jué)且其程度與搔抓相似，而搔抓可以引起觸覺(jué)，并且癢覺(jué)的緩解與搔抓中觸覺(jué)的出現(xiàn)是同時(shí)發(fā)生的，所以，我們推論搔抓之所以抑制癢覺(jué)是因?yàn)樯ψミ^(guò)程中引起了非傷害性的觸覺(jué)而不是傷害性的痛覺(jué)。

3 觸覺(jué)止癢的可能機(jī)制

有研究表明，搔抓引起觸覺(jué)抑制癢覺(jué)的機(jī)制很可能與脊髓部位甘氨酸能中間神經(jīng)元（GLYT2+神經(jīng)元）有關(guān)，F(xiàn)oster等[10]在2015年發(fā)表的文章中闡述了該類(lèi)神經(jīng)元主要分布在脊髓背角III層和更深的層上，并且激活這類(lèi)神經(jīng)元可以抑制氯喹和組胺引起的癢覺(jué)。鑒于甘氨酸能神經(jīng)元主要接受背根神經(jīng)節(jié)有髓鞘神經(jīng)纖維的傳入，而有髓鞘神經(jīng)纖維主要傳遞的是觸覺(jué)，所以Dong等[3]在其綜述中評(píng)論該項(xiàng)研究的時(shí)候直接提出了“觸覺(jué)抑制癢覺(jué)”的判斷。值得一提的是，F(xiàn)oster等[10]的研究中同時(shí)提到了激活GLYT2+神經(jīng)元可以抑制痛覺(jué)，所以，觸覺(jué)很可能通過(guò)相似的機(jī)制抑制癢覺(jué)和痛覺(jué)。

4 搔抓引起的舒適感可能也源自搔抓引起的觸覺(jué)

新的假設(shè)是否能夠解釋另外一個(gè)關(guān)于搔抓的問(wèn)題——搔抓如何產(chǎn)生舒適感？基于我們的假設(shè)，我們認(rèn)為搔抓引起的舒適感實(shí)際上是觸覺(jué)引發(fā)的。觸覺(jué)可以引起舒適感在學(xué)界已是定論[11]。觸覺(jué)與舒適感的關(guān)系是如此強(qiáng)烈，以至于其可以在心理上建立安全感[12]，減輕負(fù)面情緒[13]等；在生理上減輕疼痛[14]，影響少兒腦發(fā)育[15]，所以，搔抓通過(guò)引起觸覺(jué)而引起舒適感是合理的。另外，研究表明觸覺(jué)引發(fā)舒適感是因?yàn)橛|覺(jué)活化了C類(lèi)纖維相關(guān)的神經(jīng)信號(hào)通路[16]，而不是活化了Aβ類(lèi)纖維相關(guān)的神經(jīng)信號(hào)通路（這類(lèi)神經(jīng)信號(hào)通路抑制痛、癢覺(jué)），表明觸覺(jué)（或搔抓）通過(guò)不同的神經(jīng)通路來(lái)抑制痛、癢覺(jué)，以及產(chǎn)生舒適感。

5 慢性瘙癢與觸覺(jué)止癢

觸覺(jué)可以完全抑制急性癢覺(jué)，并且接觸瘙癢局部或瘙癢的周邊都可以產(chǎn)生同樣的效果，這提示或許可以通過(guò)細(xì)軟的布料來(lái)引起更強(qiáng)烈的觸覺(jué)來(lái)更有效地緩解瘙癢，而且不必確切接觸瘙癢部位即可止癢的現(xiàn)象也給抑制急性癢覺(jué)帶來(lái)了便利。觸覺(jué)對(duì)于其他原因引起的瘙癢，特別是慢性瘙癢是否有效，目前沒(méi)有實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。慢性瘙癢分為皮膚性的、神經(jīng)性的、全身性的、精神性的，常見(jiàn)的有濕疹、牛皮癬、過(guò)敏性皮膚炎等。慢性瘙癢患者往往持續(xù)不斷地進(jìn)行搔抓，表明搔抓對(duì)于慢性瘙癢的抑制效果并不好[2]，也提示引起觸覺(jué)可能對(duì)慢性瘙癢的作用有限。然而，一旦證明抑制癢覺(jué)的是搔抓引起的觸覺(jué)，而不是整個(gè)搔抓動(dòng)作，就可以用引起觸覺(jué)來(lái)代替搔抓進(jìn)行止癢;如果引起觸覺(jué)不能緩解慢性瘙癢，那么搔抓也是不必要的。在慢性瘙癢治療的臨床實(shí)踐過(guò)程中認(rèn)知行為療法被證明有助于改善患者的生活質(zhì)量[17]。如果在認(rèn)知行為療法中向患者強(qiáng)調(diào)“抑制癢覺(jué)的是觸覺(jué)，而不是搔抓”的認(rèn)知，讓患者認(rèn)識(shí)到搔抓并不能緩解瘙癢，就可能會(huì)降低搔抓的行為習(xí)慣，從而避免搔抓造成的副作用并改善患者的生活質(zhì)量。

6 結(jié)語(yǔ)

在此，我們顛覆了原有的對(duì)于搔抓止癢的基本認(rèn)識(shí)：搔抓抑制癢覺(jué)的原因不是搔抓引起了傷害性的痛覺(jué)而是其引起了非傷害性的觸覺(jué)。由此，建立在先前基本認(rèn)識(shí)上的對(duì)搔抓止癢的機(jī)制的認(rèn)識(shí)需要被重新審視，研究者只關(guān)注痛覺(jué)和癢覺(jué)的關(guān)系，然而更應(yīng)該關(guān)注的是觸覺(jué)與癢覺(jué)之間的關(guān)系；在緩解癢的手段上，傷害性的刺激才能夠止癢的觀點(diǎn)限制了止癢技術(shù)的發(fā)展。根據(jù)新的理論，施加非傷害性的刺激才是緩解瘙癢的有效方法，由此產(chǎn)生出新的抑制癢覺(jué)的方法，避免瘙癢患者陷于“不是癢，就是痛”的兩難境地；改變以往理論中觸覺(jué)抑制痛覺(jué)、痛覺(jué)抑制癢覺(jué)的關(guān)系，新的假設(shè)認(rèn)為觸覺(jué)可以抑制痛覺(jué)和癢覺(jué)，而癢覺(jué)和痛覺(jué)相似卻相互獨(dú)立。總之，本假設(shè)改變了關(guān)于搔抓的基本認(rèn)識(shí)，間接影響到對(duì)搔抓止癢機(jī)制的認(rèn)識(shí)，搔抓產(chǎn)生舒適感的認(rèn)識(shí)，以及痛覺(jué)、觸覺(jué)和癢覺(jué)三者之間的關(guān)系的認(rèn)識(shí)，也影響到止癢技術(shù)的發(fā)展。