論“久坐傷肉”之“坐”

黃玉燕（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100007）

“久坐傷肉”見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）中的《素問·宣明五氣篇》[1]154及《靈樞·九針論》[2]，與“久視傷血”“久臥傷氣”“久立傷骨”“久行傷筋”合稱“五勞所傷”。隨著時代發(fā)展，越來越多的人在工作生活中久坐，“久坐傷肉”也開始被關(guān)注。人們把它和“脾主肌肉”聯(lián)系起來，認為久坐實則傷脾，脾不健運而氣血生化乏源，加之久不運動，肌肉會沒有力量[3]；結(jié)合久坐易腰痛的現(xiàn)象，指出久坐可直接損傷腰部肌肉[4]。但需要注意的是，《內(nèi)經(jīng)》匯編成書的時間為西漢中后期，其中一些內(nèi)容甚至源于先秦時期，當(dāng)時人們的坐姿與現(xiàn)在并不相同。加之今天久坐行為的定義不限于坐姿，對人健康造成的影響也更廣泛。因此“久坐傷肉”之“坐”，還需結(jié)合時代背景進行研究。

1 《內(nèi)經(jīng)》時代的“坐”與今日不同

據(jù)考證，漢代以前的坐姿，包括蹲居、箕踞、坐（即跪坐）、跽、跪、拜等，除卻蹲居與箕踞之外，其他四種坐姿均以雙膝觸地為基本特征，為禮儀范疇內(nèi)的姿勢。蹲居即蹲的姿勢，箕踞是雙腿平伸向前而坐，人們在日常生活中也采用這兩種姿勢，較為放松[5]。這些姿勢均與現(xiàn)在我們所采取的“垂腳高坐”坐姿不同。

周朝時期人們一般席地跪坐，要求雙膝跪地，臀部壓在足后跟上。若坐席雙方彼此表示敬仰，伸直腰股，為跽，形成長跪姿勢。再進一層，若俯首作揖，或雙手下席，則成跪拜之禮。漢代開始盛行坐床、榻的習(xí)俗，但人們在床榻之上依然是跪坐，在不守禮教或情況緊急等特殊情況下才箕踞而坐[6]。胡床、胡坐這樣的高足坐具在東漢中期已經(jīng)從西域傳入，并在東漢后期盛行，深受社會上層歡迎[7]，但“垂腳高坐”的坐姿在當(dāng)時并未普遍流行。坐姿的轉(zhuǎn)變，先是由“跪坐”為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴氨P坐”為主，這種轉(zhuǎn)折很可能是五代時已“接近完成”，然后再由以“盤坐”為主演變?yōu)椤按鼓_高坐”為主。北宋前期仍以“席地而坐”為主，坐姿為盤坐。椅、杌等高足家具的普遍使用，男子是北宋晚期、婦女則是南宋初年的事，但椅子長時期只作為尊長、老人、患者和特殊需要者使用，而且在正式場合中一般不使用。至于席地而坐的習(xí)俗，直至南宋末年也并未完全從正式場合消失[8]。

從以上坐姿演變的歷史來看，《內(nèi)經(jīng)》時期的“坐”或者是出于禮儀要求而以膝跪坐，或者是日常蹲居或兩腳平伸向前的“箕踞”姿勢而坐。到唐代王冰整理并注解《素問》時，跪坐仍是人們熟知的坐姿禮節(jié)。北宋校正醫(yī)書局再次整理《內(nèi)經(jīng)》時，主流坐姿也并非今日的垂腳高坐，而是盤坐。據(jù)考證《素問遺篇》[9]實為北宋人之作，《素問遺篇·本病論》有“人久坐濕地，強力入水即傷腎”[1]591之說，結(jié)合時人席地而坐的習(xí)俗，則更能理解“久坐濕地”的危害。

2 古之久坐何以傷肉

對于《內(nèi)經(jīng)》提出的“久坐傷肉”，注家注解可分為兩類。一類從脾與肌肉的關(guān)系來理解，認為脾喜運動，久靜不動傷脾，因脾主肌肉，故久坐傷肉。如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第二·攝生之二（卷末缺）·順養(yǎng)》曰：“人久靜坐，脾則不動，不動不使，故久坐傷脾，脾傷則肉傷也[10]?！薄鹅`素節(jié)注類編·卷八·內(nèi)傷諸病·五勞所傷》則從脾的功能進一步闡述，說：“脾司轉(zhuǎn)運而主肌肉，久坐則脾不運而肌肉傷矣[11]?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷四·宣明五氣篇》注曰：“脾喜運動，故久坐傷肉[12]?！庇械淖⒓覄t直接簡化為久坐勞脾而傷肌肉，如王冰注“久坐傷肉”徑言：“勞于脾也[1]154?！被瑝?、馬蒔、吳崑等注家皆持此說。

而另一類注家則是從久坐的行為可導(dǎo)致氣機、血脈不暢來解釋?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·養(yǎng)生余錄（下）》收錄之《攝生要義·雜忌》論“五勞所傷”言：“大抵人之形氣，時動時靜，其機運而不滯。久于動靜，未免有傷也[13]?！蔽渲稘柧V目》亦宗此說。張介賓《類經(jīng)·十五卷·疾病類》注曰：“久坐則血脈滯于四體，故傷肉[14]。”《醫(yī)經(jīng)原旨》《素問識》《顧松園醫(yī)鏡》皆引述張介賓之說?！端貑柦?jīng)注節(jié)解·內(nèi)篇·二卷》則進一步闡述說：“包藏臟腑，擁護筋骨，而豐滿于一身者，肉也。肉也者，外靜而內(nèi)動，氣血流焉，脾胃應(yīng)焉。若久坐，則氣血凝滯而肉疾矣[15]?！?/p>

以上兩類注解，第一類為主流認識。因五體與五臟的關(guān)系屬于藏象學(xué)說的一部分，“脾主肌肉”的觀點深入人心，且經(jīng)文同篇中也有“五臟所主”等內(nèi)容，所以從這個角度來理解是很自然的事。但筆者更傾向于張介賓等之說。

既然經(jīng)文同篇提到“五臟所主”，為何不從“五臟所主”來理解呢？“五臟所主”分別為心主脈、肺主皮、肝主筋、脾主肉、腎主骨，而“五勞所傷”中未涉及脈與皮，而是代以血與氣，并不完全一致。同篇經(jīng)文中也有以氣、血與筋、骨、肉并舉者，如“五味所禁：辛走氣，氣病無多食辛；咸走血，血病無多食咸；苦走骨，骨病無多食苦；甘走肉，肉病無多食甘；酸走筋，筋病無多食酸。是謂五禁，無令多食”（《素問·宣明五氣篇》），而同篇中五味與五臟的聯(lián)系卻是“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入”（《素問·宣明五氣篇》），其中苦入心卻走骨，咸入腎卻走血，與五臟所主并不吻合。所以，筆者認為經(jīng)文并非簡單套用“五臟所主”，而是根據(jù)臨床實踐進行的總結(jié)。那么“五勞所傷”也不一定要套用“五臟所主”來理解，可以結(jié)合臨床實踐來理解。

結(jié)合臨床實踐來看，第一，雖然不能否認久坐不運可傷脾，存在脾傷而肉傷的路徑，但考慮到《內(nèi)經(jīng)》時代的“坐”是以跪坐為主，跪坐時壓迫下肢血管肌肉，造成氣機、血脈不暢，比傷脾更快。半日之跪坐，已可稱久，足以使局部氣血郁滯而麻木，但未必已經(jīng)造成傷脾，并由脾傷影響到其所主之肌肉的程度。第二，脾傷而肉傷的機制，離不開脾失健運而氣血虧虛，因而肌肉失養(yǎng)。可見，脾主肌肉也需要以氣血為中介，所以，肉之傷與氣血的關(guān)系實際上更為直接。久坐行為既然能直接影響到氣血，未必需要先通過脾這個環(huán)節(jié)。第三，旁證以“五勞所傷”其他4種，也可以用不經(jīng)五臟影響而傷來解釋。筋、骨、氣、血之傷都未必一定由肝、腎、肺、心之傷引起，例如跌打損傷就可以直接傷筋骨，氣血可以涉及多臟。所以，筆者認為，《內(nèi)經(jīng)》時期的久坐主要取跪坐姿勢，會直接導(dǎo)致氣機、血脈不暢而傷肉，而久坐不動而傷脾繼而傷肉則可能是后出現(xiàn)的、次要的途徑。

3 今之坐姿，亦不可久

3.1 久靜少動可傷氣

今天的坐姿是垂足高坐，不再像古人跪坐、盤坐那樣具有屈曲的特征。但久坐依然是對健康有危害的。現(xiàn)代研究表明，久坐可造成身體素質(zhì)下降。如一項針對高校久坐女研究生的研究指出，久坐者的體成分在身體質(zhì)量指數(shù)、脂肪、脂肪百分比、腰臀比、去脂體重等方面的指標(biāo)都要高于對照組，基礎(chǔ)代謝率、蛋白質(zhì)、肌肉、骨密度的指標(biāo)都低于對照組，運動能力相對弱[16]。久坐又能影響心理，久坐時間6 h以及更長時間，會發(fā)生心情沮喪、憂慮、積極性降低、精神萎靡等癥狀[17]。久坐還與慢病相關(guān)，增加死亡風(fēng)險[18]。久坐行為總時間過長會導(dǎo)致心血管疾病死亡率升高，且對多個心血管疾病風(fēng)險因素包括糖代謝、肥胖、代謝綜合征、慢性炎癥狀態(tài)等都存在不利影響[19-20]。中國人群中，工作時間延長及靜坐為主的職業(yè)都提高冠心病的發(fā)病風(fēng)險。無論平時鍛煉與否，長時間靜坐的職業(yè)增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險[21]。

需要注意的是，在目前針對久坐行為的研究中，有些“久坐”實際包含了臥位和半臥位在內(nèi)，不強調(diào)姿勢而更強調(diào)靜態(tài)。例如2017年，“久坐行為研究網(wǎng)絡(luò)（SBRN）術(shù)語共識項目”將久坐行為定義為以能量消耗≤1.5代謝當(dāng)量（METs）為特征的任何醒著的行為，可處于坐姿、斜倚姿勢或躺臥姿勢[22]。所以這種“久坐”行為的危害，還需參考“久臥傷氣”。久臥之所以傷氣，原因之一就是過靜而氣懈怠不行，即《素問經(jīng)注節(jié)解·內(nèi)篇·二卷·宣明五氣篇》所說：“氣隨動而運，臥久則氣懈怠而不行[15]。”即使將久坐行為限定于今天的坐姿，其久處于靜態(tài)的特征也會帶來傷氣的危害。

3.2 今之久坐傷腰脊

以今天垂足高坐的坐姿，久坐還有傷腰脊的危害。有研究以放松站立位、挺直站立位作為參考，對放松坐位、挺直坐位、放松伏案坐位、挺直伏案坐位等不同坐姿的腰部負荷進行研究，發(fā)現(xiàn)不同坐姿腰部負荷均大于站立位[23]。有學(xué)者[24]即提出“久坐傷肉亦傷脊”，因為腰大肌是人形成頸曲、腰曲的主要肌肉動力來源，長時間保持坐位（2 h以上）可導(dǎo)致其彈性、肌張力下降，逐漸不能恢復(fù)腰曲，進而波及頸曲，從而患上脊椎的疾病。至于坐姿不正者，局部骨骼長期承受壓力，就更易于受傷。對久坐人群脊柱機能及其脊柱姿勢、脊柱柔韌性、脊柱穩(wěn)定性等相關(guān)指標(biāo)的測試和分析研究表明，久坐人群的脊柱機能水平總體低于非久坐人群，相關(guān)指標(biāo)中脊柱姿勢不良狀況突出，其中男性脊柱姿勢和穩(wěn)定性較差居多，女性則以姿勢和柔韌性較差居多[25]。

3.3 避免久坐，靜外求動

在久坐的生活方式難以避免的情況下，要減少久坐對健康的危害，有控制時長、加以間斷、多運動幾種方式。久坐行為持續(xù)時間越長，危害健康的風(fēng)險就越大，并具有劑量-效應(yīng)關(guān)系，以每天4～6 h為“閾劑量”[26]。即使每天進行身體活動，只要久坐時間過長，死亡風(fēng)險依然會增加[18]。所以首要是盡量減少久坐時間，使其總持續(xù)時長不“久”。

今之久坐以久靜為特征，久靜也是其危害健康的原因之一。打破久靜少動的狀態(tài)，一方面可以通過對其加以間斷來實現(xiàn)，使其在每段時間內(nèi)不“久”，并進行動靜轉(zhuǎn)換?，F(xiàn)代研究也表明，這是改善靜坐少動行為對健康不利影響的有效方式，建議在日常生活中有意識地通過一些輕體力活動來打斷長時間的靜坐少動[19]。站坐轉(zhuǎn)換和全身伸展活動較站立與行走能更加有效地間斷久坐行為[27]。間斷性靜坐時間一般在30 min以內(nèi)，每次間斷時間為2～3 min，這樣的間斷性靜坐少動行為可以改善健康效益[26]。

另一方面，還可以增加運動。久坐人群中有運動習(xí)慣者的久坐人群脊柱機能水平尤其是脊柱姿勢水平優(yōu)于無運動習(xí)慣者[25]。體力活動水平越高，對健康效益的改善作用越顯著，低強度體力活動對特定人群也有顯著的促進作用[26]。當(dāng)然，運動也同樣不可過度?！秲?nèi)經(jīng)》的“五勞所傷”告訴我們，久行、久立、久臥、久視也都會有危害。所以不但要避免“久坐”，更重要的是要平衡勞與逸、動與靜、勞神與勞形的關(guān)系。

4 坐姿變遷，均求其正

在避免久坐之“久”外，坐時還需注意正確的坐姿。中醫(yī)有坐姿導(dǎo)引法、坐姿養(yǎng)生術(shù)用以療病與養(yǎng)生，坐姿雖有變遷，但對正確坐姿的論述有其共通之處。隋代的《諸病源候論》[28]中即載有坐姿的養(yǎng)生導(dǎo)引法，包括跪坐、踞坐、箕坐、盤坐（稱為“跏”）幾種姿勢[29-30]。在“風(fēng)冷候”[28]1068“腰痛候”[28]1094-1095“上氣候”[28]1103等處多次強調(diào)一種跪坐坐姿“正坐”，認為“凡學(xué)將息人，先須正坐”，并注明其訓(xùn)練方法。“正坐”之“正”強調(diào)了脊柱的正中位置[29]，提示坐姿端正的重要性。明代高濂所作的《遵生八箋》[31]是一部集歷代養(yǎng)生學(xué)于一體的綜合性著作，書中載調(diào)身功法中坐式最多[32]。其中論述坐姿“正坐”“平坐”時，“陳希夷季春二氣導(dǎo)引坐功圖勢”[31]79等相應(yīng)圖中為盤坐。盤坐時盡量使膝關(guān)節(jié)下落，將腰背挺直，既能達到“拔背”的效果，又能使脊柱各節(jié)段受力均勻，使人體氣血流行通暢[32]。

迄今為止，中醫(yī)的坐姿養(yǎng)生術(shù)的靜坐坐姿也包括垂足而坐者[33]。現(xiàn)代研究表明，脊柱前傾角度越大，腰部肌肉負荷越大；同一腰椎節(jié)段肌力矩因坐姿的變化而存在較大差異，其中放松位大于挺直位，伏案支撐位大于無支撐位，所以應(yīng)采取盡量使脊柱挺直的坐姿[23]。因此，從古今文獻來看，無論跪坐、盤坐還是垂足而坐，都需要注意保持坐姿端正，挺直腰背。此外，《諸病源候論·卷五腰背病諸候·腰痛候》還指出：“人汗次，勿企床懸腳，久成血痹，兩足重及腰痛[28]1094?！碧崾疚覀儾捎媒裉斓淖藭r需注意使腳踏地。

5 結(jié)語

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》提出“久坐傷肉”可能更側(cè)重于當(dāng)時跪坐坐姿造成氣血郁滯對肉造成的影響。時至今日，坐姿變遷，我們更需關(guān)注的是久坐導(dǎo)致久靜少動對健康的危害，注意平衡勞逸、動靜以及勞神與勞形的關(guān)系。在坐時也需注意端正坐姿，腰背挺直，使腳踏地。根據(jù)現(xiàn)代研究，建議端正坐姿的基礎(chǔ)上，每30 min即進行站坐轉(zhuǎn)換、全身伸展活動或其他輕體力活動2～3 min；一日處于清醒安靜的坐姿、斜倚姿勢或躺臥時間總和不超過6 h。既要“坐”得好，又要避免“久”，從細節(jié)改善不良生活方式，減少其對健康的危害。