跟臺(tái)人員參與手術(shù)的合理性、法律風(fēng)險(xiǎn)與規(guī)范化管理

邵澤豪

中國政法大學(xué)法學(xué)院，北京 100088

隨著科學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)步，各類新的手術(shù)器材不斷研發(fā)面市，投入使用。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)受制于資金、場(chǎng)所，無法常年備置市面上所有的手術(shù)器材，依賴醫(yī)療器械銷售公司在手術(shù)需要時(shí)進(jìn)行配送。同時(shí)，器材更新頻率加快也使得醫(yī)師、護(hù)士無法熟練掌握所有器材的使用方法，需要有專人對(duì)其進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。這樣的現(xiàn)實(shí)狀況催生出了跟臺(tái)人員這一特殊主體。跟臺(tái)人員，也被稱為外來器械護(hù)士［1］，其并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，而是相關(guān)醫(yī)療器械公司的工作人員。跟臺(tái)人員最早產(chǎn)生于骨科手術(shù)中，時(shí)至今日，除骨科領(lǐng)域、外科領(lǐng)域，在心血管內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等領(lǐng)域的手術(shù)中，都可以看見跟臺(tái)人員輔助醫(yī)師手術(shù)的身影，他們對(duì)患者的治療發(fā)揮了重要的作用。

然而，日漸普遍的手術(shù)跟臺(tái)現(xiàn)象并未引起實(shí)務(wù)界與理論界的充分關(guān)注。目前，跟臺(tái)人員的身份沒有界定，跟臺(tái)行為的性質(zhì)沒有明確，試圖對(duì)跟臺(tái)現(xiàn)象進(jìn)行規(guī)范化管理的措施也因?yàn)闆]有理論根基而無法有效建立。實(shí)踐中，跟臺(tái)人員身份魚龍混雜，技術(shù)水平不一，患者的治療效果難以保障，引發(fā)的糾紛層出不窮，出現(xiàn)了要求取消設(shè)置跟臺(tái)人員的意見［2］。因此，有必要界定跟臺(tái)行為與跟臺(tái)人員的性質(zhì)，研究跟臺(tái)人員的職責(zé)、存廢、參與手術(shù)可能存在某些法律風(fēng)險(xiǎn)，最終制定可行的規(guī)范化管理制度。

一、跟臺(tái)行為與跟臺(tái)人員界定

要想對(duì)手術(shù)跟臺(tái)現(xiàn)象進(jìn)行規(guī)范化管理，就必須明確跟臺(tái)行為與跟臺(tái)人員的性質(zhì)，首當(dāng)其沖是需要明確跟臺(tái)行為是否屬于醫(yī)療行為。若跟臺(tái)行為不屬于醫(yī)療行為，則實(shí)施該行為的跟臺(tái)人員便不是醫(yī)療人員，就不需要承擔(dān)救治患者的職責(zé)，也就無法用強(qiáng)制性的規(guī)范對(duì)其醫(yī)療水平提出要求或是設(shè)定執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入門檻。若能明確跟臺(tái)行為屬于醫(yī)療行為、跟臺(tái)人員屬于醫(yī)療人員這一前提，則跟臺(tái)人員接受衛(wèi)生主管部門管理就順理成章。

（一）跟臺(tái)行為的界定

跟臺(tái)行為是指手術(shù)過程中在手術(shù)臺(tái)旁為醫(yī)師提供相應(yīng)服務(wù)的行為。在實(shí)踐中，跟臺(tái)行為因其行為內(nèi)容不同，可以分為服務(wù)性跟臺(tái)與技術(shù)性跟臺(tái)。服務(wù)性跟臺(tái)對(duì)跟臺(tái)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平要求較低且與護(hù)士的職責(zé)有所重合，是指在手術(shù)過程中僅為醫(yī)師提供輔助性服務(wù)，包括輔助器具消毒、整理等內(nèi)容。技術(shù)性跟臺(tái)是指除需要提供輔助性服務(wù)外，還需要跟臺(tái)人員根據(jù)患者情況，及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師提供技術(shù)指導(dǎo)，指導(dǎo)醫(yī)師使用不同的器具。技術(shù)性跟臺(tái)的職責(zé)比服務(wù)性跟臺(tái)更大，對(duì)跟臺(tái)人員醫(yī)學(xué)知識(shí)的要求更高。不過，若對(duì)跟臺(tái)行為從行為目的、行為效果、行為方式等角度進(jìn)行觀察，不論是何種類型的跟臺(tái)行為，其都是以救治患者為目的的輔助性醫(yī)療行為。

1.跟臺(tái)行為符合醫(yī)療行為目的

手術(shù)是醫(yī)師救治患者的重要方法，一臺(tái)成功的手術(shù)除了需要技術(shù)精湛的醫(yī)師外，還需要有合適的手術(shù)器具與及時(shí)、充足的物資保障。手術(shù)跟臺(tái)自誕生之日起，就承擔(dān)起了為患者手術(shù)及時(shí)提供物資保障的重要任務(wù)。跟臺(tái)行為與手術(shù)間密不可分的關(guān)系預(yù)示著，這一行為的最終目的絕不是獲取勞動(dòng)報(bào)酬，而是希望通過跟臺(tái)行為提高手術(shù)成功率，保障手術(shù)的順利實(shí)施。這種行為目的與手術(shù)行為目的是相一致的，都是為了提高患者的治療效果、救治患者。手術(shù)不僅依靠醫(yī)師的個(gè)人力量，更需要所有參與者懷揣一致行動(dòng)目標(biāo)的不斷努力。只有統(tǒng)一了手術(shù)中各個(gè)行為的最終目的，才能保證在手術(shù)臺(tái)旁的所有人都能夠在救治患者時(shí)齊心協(xié)力、步調(diào)一致。因此，跟臺(tái)行為應(yīng)當(dāng)是以救治患者為目的的行為，符合醫(yī)療行為目的。

2.跟臺(tái)行為符合醫(yī)療行為效果

跟臺(tái)行為會(huì)對(duì)患者的手術(shù)效果產(chǎn)生重要影響，符合醫(yī)療行為效果。手術(shù)過程爭(zhēng)分奪秒，節(jié)約出的每一秒都能提高手術(shù)的成功率，因此及時(shí)完成器具選擇、裝配非常關(guān)鍵。但是手術(shù)中的不確定因素很多，許多手術(shù)器材無法事先就完成選擇與裝配，只有在手術(shù)中才能確定采用何種器材，此時(shí)裝配器具的速度與效果便直接影響了手術(shù)的最終效果。一旦跟臺(tái)行為失誤，則會(huì)使手術(shù)失敗而讓患者受到二次傷害。手術(shù)結(jié)束后，患者最終能否轉(zhuǎn)危為安，除了受當(dāng)時(shí)手術(shù)效果的影響外，還受到術(shù)后感染、并發(fā)癥等因素的直接影響。因此在手術(shù)后，跟臺(tái)行為器具消殺工作的成果就受到了考驗(yàn)。只有符合消殺要求，才能降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。由此看來，從手術(shù)伊始到患者最終康復(fù)，跟臺(tái)行為與醫(yī)師主刀行為都對(duì)患者治療的最終效果起到重要影響，符合醫(yī)療行為效果。

3.跟臺(tái)行為具有一定的輔助性

跟臺(tái)行為與醫(yī)師的診療行為不同，其不直接接觸患者的身體，而是通過與醫(yī)師的相互配合與分工，為醫(yī)師選配手術(shù)器具而完成對(duì)患者的治療。雖然技術(shù)性跟臺(tái)行為的內(nèi)容包括在手術(shù)中對(duì)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，甚至有時(shí)該指導(dǎo)對(duì)患者而言至關(guān)重要，但同服務(wù)性跟臺(tái)一樣，最終是否依照該指導(dǎo)、如何主刀操作仍然需要由主刀醫(yī)師決定。因此可以認(rèn)為，跟臺(tái)行為是一種為手術(shù)醫(yī)師提供服務(wù)與指導(dǎo)的輔助性行為。

（二）跟臺(tái)人員的界定

在明確了跟臺(tái)行為是以救治患者為目的的輔助性醫(yī)療行為這一前提后，作為實(shí)施跟臺(tái)行為并以此為職業(yè)的跟臺(tái)人員就不再只是接受所屬醫(yī)療器械銷售公司管理的普通員工，而是在手術(shù)中承擔(dān)著救治患者職責(zé)的醫(yī)療人員。雖然其跟臺(tái)行為相比醫(yī)師的治療行為更具有輔助性，但是這種差異并不能否認(rèn)跟臺(tái)行為的醫(yī)療行為性質(zhì)與跟臺(tái)人員的主體地位。跟臺(tái)人員行為的最終目的與效果同醫(yī)師的治療行為相比并無差異，因此在行為主體地位上，跟臺(tái)人員同醫(yī)師一樣都屬于醫(yī)療人員。

綜合以上論述，跟臺(tái)人員是在手術(shù)中從事輔助性醫(yī)療行為的醫(yī)療人員，其行為能夠影響患者的治療效果。鑒于其在手術(shù)中的特殊身份與職責(zé)，應(yīng)當(dāng)要求跟臺(tái)人員具有救治患者的必要知識(shí)和能力。跟臺(tái)人員也應(yīng)當(dāng)與其他人員一樣接受衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一管理，由主管部門確認(rèn)其執(zhí)業(yè)能力和資格，并遵守主管部門所制定的管理制度，對(duì)其所做的違規(guī)行為也需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

二、跟臺(tái)人員參與手術(shù)的合理性與制度缺位產(chǎn)生的弊端

既然跟臺(tái)人員屬于醫(yī)療人員，為何其職責(zé)無法分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師與護(hù)士，而是單獨(dú)設(shè)置這一主體完成手術(shù)跟臺(tái)的工作？現(xiàn)有對(duì)跟臺(tái)人員的規(guī)范制度又存在何種問題？要想對(duì)跟臺(tái)人員進(jìn)行規(guī)范化管理，就必須解答這兩點(diǎn)疑惑。

（一）跟臺(tái)人員參與手術(shù)的合理性

判斷跟臺(tái)人員存在的必要性必須始終以提高患者的治療效果為最終衡量標(biāo)準(zhǔn)，從實(shí)踐中各方主體的現(xiàn)實(shí)需要入手進(jìn)行綜合判斷。目前各方主體在手術(shù)時(shí)的現(xiàn)實(shí)需求如下。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要專業(yè)人員承擔(dān)器材裝配任務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金、場(chǎng)地有限，而手術(shù)器材品類繁多、型號(hào)各異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法備置所有可能在手術(shù)中運(yùn)用到的器材。尤其是部分高值耗材，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在患者提出臨床需求時(shí)才會(huì)向醫(yī)療器械銷售公司進(jìn)行采購。當(dāng)患者手術(shù)需要的器材沒有提前備置時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要有人協(xié)助配送購買的手術(shù)器材。在配送時(shí)，器械銷售公司無法直接獲取患者的病情信息，僅能根據(jù)醫(yī)師的描述與需求大致判斷所需要的手術(shù)器械，而無法進(jìn)行精確判斷。為了避免配送遺漏，承擔(dān)配送任務(wù)的只能是具有充足的醫(yī)學(xué)知識(shí)和器械知識(shí)的專業(yè)人員，因?yàn)橹挥兴麄儾拍芨鶕?jù)所得到的信息進(jìn)行合理判斷，最終將所有可能用到的器材都配送至手術(shù)室。

2.醫(yī)師、護(hù)士需要專業(yè)人員協(xié)助手術(shù)

醫(yī)療器材的更新速度很快，品種繁多，醫(yī)師與護(hù)士難以在第一時(shí)間掌握全部器材的特點(diǎn)與使用方法，因此需要有熟知醫(yī)療器械臨床操作方式的專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)與協(xié)助。同時(shí)，患者在手術(shù)中的突發(fā)情況可能與術(shù)前方案預(yù)期不一致，在此種危急時(shí)刻需要有人能夠根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及時(shí)更換更適合的手術(shù)器材，并迅速完成器材的消殺與裝配工作。這種臨場(chǎng)應(yīng)變能力是建立在對(duì)所有可能使用的醫(yī)療器械都熟練掌握的基礎(chǔ)之上，非專業(yè)的器材研究人員難以擔(dān)當(dāng)。

3.醫(yī)療器械銷售公司需要專業(yè)人員聯(lián)結(jié)研發(fā)與實(shí)踐

醫(yī)療器械研發(fā)與患者臨床治療之間的雙向互動(dòng)需要有專業(yè)人員進(jìn)行銜接。一方面，醫(yī)療器械產(chǎn)品創(chuàng)新離不開患者救治實(shí)踐。醫(yī)療器械產(chǎn)品的更新升級(jí)不僅依靠科技提升作為支撐，更依賴于對(duì)已有器械在臨床救治過程中的反饋進(jìn)行研究，對(duì)存在缺陷的地方及時(shí)做出調(diào)整以滿足患者的實(shí)際需要。另一方面，患者治療效果的提升也離不開器械產(chǎn)品的創(chuàng)新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要及時(shí)了解最新器材的研發(fā)情況，開展針對(duì)新治療技術(shù)與器械的培訓(xùn)，以便提高對(duì)患者的救治水平。這種雙向互動(dòng)的任務(wù)需要一個(gè)具備醫(yī)學(xué)知識(shí)與器械知識(shí)的專業(yè)人員承擔(dān)。

由上觀之，各方主體在實(shí)踐中都反映出了不同的需求，而這些需求僅有跟臺(tái)人員可以集中完成，若是安排其他主體履行職責(zé)則更花費(fèi)社會(huì)資源且無法保障行為的效果。因此，基于目前實(shí)踐工作的需要，我們無法否認(rèn)跟臺(tái)人員的主體地位，設(shè)置跟臺(tái)人員從事輔助性醫(yī)療行為具有合理性。

（二）制度缺位產(chǎn)生的弊端

現(xiàn)行制度下，醫(yī)師和護(hù)士可依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》等法律法規(guī)予以管理。但作為同樣承擔(dān)救治患者職責(zé)的跟臺(tái)人員，卻沒有統(tǒng)一的管理制度，僅能通過對(duì)醫(yī)師、護(hù)士規(guī)范的反面解釋得到部分信息。例如：從實(shí)施手術(shù)的人員僅能是取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員推理可知，不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是未取得資格證的跟臺(tái)人員就不能實(shí)施手術(shù)。目前，除了通過對(duì)前述管理醫(yī)師與護(hù)士的制度反面解釋得到的結(jié)論，并無更多針對(duì)跟臺(tái)人員的制度措施。

制度缺位引起了諸多弊端。一方面，跟臺(tái)人員在沒有經(jīng)過統(tǒng)一考試取得執(zhí)業(yè)資格的情況下即可入行執(zhí)業(yè)，并且其招聘時(shí)的崗位設(shè)置還不同于醫(yī)師、護(hù)士等崗位對(duì)相關(guān)專業(yè)、學(xué)歷有著嚴(yán)苛的要求，非醫(yī)學(xué)、護(hù)理專業(yè)的人員也可以應(yīng)聘成為跟臺(tái)人員。在沒有執(zhí)業(yè)資格考核的情況下，跟臺(tái)人員的醫(yī)療技術(shù)水平無法得到保障。另一方面，由于尚未制定跟臺(tái)人員手術(shù)中的操作規(guī)范與處罰機(jī)制，沒有對(duì)其違規(guī)行為進(jìn)行責(zé)任追究的法律依據(jù)，無法保障患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。沒有執(zhí)業(yè)資格卻需要進(jìn)入手術(shù)室承擔(dān)救治患者的職責(zé)，沒有統(tǒng)一的考核與操作規(guī)范卻能對(duì)救治患者起到至關(guān)重要的作用，如此，跟臺(tái)人員事前較為寬松的準(zhǔn)入門檻與其所承擔(dān)的事中事后關(guān)鍵職能之間出現(xiàn)了矛盾。可以將存在的弊端概括為：跟臺(tái)人員準(zhǔn)入門檻低、醫(yī)療技術(shù)水平無法保障、術(shù)中行為規(guī)范不明確、執(zhí)業(yè)追責(zé)較為困難。

三、跟臺(tái)人員參與手術(shù)存在的法律風(fēng)險(xiǎn)

目前缺少跟臺(tái)人員手術(shù)行為規(guī)范與相應(yīng)的執(zhí)業(yè)管理制度，跟臺(tái)人員參與手術(shù)容易產(chǎn)生較大的法律風(fēng)險(xiǎn)。

（一）沒有行醫(yī)資格，存在被行政處罰乃至刑事處罰的風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)前文所述的法律規(guī)定，跟臺(tái)人員不屬于實(shí)施手術(shù)的法定主體，手術(shù)過程中不能直接接觸患者的身體。然而，跟臺(tái)人員對(duì)醫(yī)師的輔助任務(wù)又讓他需要進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)參與手術(shù)的全過程，需要其協(xié)助醫(yī)師選擇合適的器材并完成組裝、消毒工作。在突發(fā)情況下，跟臺(tái)人員要合理決策，調(diào)配新的工具，最終協(xié)助醫(yī)師完成治病救人的手術(shù)。盡管其不能實(shí)施手術(shù)，但跟臺(tái)人員的每個(gè)決定、每個(gè)操作都會(huì)直接影響手術(shù)的效果與患者的安危。一個(gè)裝配失誤、一個(gè)消毒遺漏都有可能導(dǎo)致患者病情惡化。跟臺(tái)人員實(shí)施的雖然只是輔助行為，卻是實(shí)實(shí)在在的直接作用于患者身體的治療行為。

跟臺(tái)人員屬于醫(yī)藥器材銷售公司的員工，大多數(shù)人并未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，也不符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的報(bào)名條件，卻實(shí)施了治療行為，因而違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十八條的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因?yàn)樵谑中g(shù)中讓無資質(zhì)的跟臺(tái)人員從事治療行為，而受到來自前述《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十八條的行政處罰，包括警告、罰款，甚至吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

同時(shí)，我國《刑法》第三百六十六條規(guī)定了非法行醫(yī)罪，旨在規(guī)范未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人從事非法醫(yī)療的行為。其犯罪構(gòu)成要件為行為人客觀上未取得執(zhí)業(yè)資格卻非法行醫(yī)，主觀上存在故意。跟臺(tái)人員實(shí)施的輔助治療行為基于救助患者的醫(yī)療目的，屬于刑法中廣義的醫(yī)療行為［3］，并且其對(duì)自己行為的性質(zhì)與后果都心知肚明。由此，一旦未取得執(zhí)業(yè)資格的跟臺(tái)人員在手術(shù)中操作失誤并造成了嚴(yán)重后果，就有可能被追究刑事責(zé)任。

（二）患者手術(shù)效果無法保障，引發(fā)醫(yī)患糾紛

目前進(jìn)行手術(shù)跟臺(tái)執(zhí)業(yè)并無相關(guān)專業(yè)要求，甚至有的醫(yī)院經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，有近半數(shù)的跟臺(tái)人員并非醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)［4］。手術(shù)對(duì)無菌環(huán)境的要求較高，消毒滅菌是開展治療的第一步。然而有的醫(yī)院反映跟臺(tái)人員不具備基本的消毒知識(shí)，器械清洗、消毒不到位，導(dǎo)致滅菌過程失敗，讓患者遭受交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］。如果說沒有執(zhí)業(yè)資格證僅是形式上說明跟臺(tái)人員沒有行醫(yī)資格，那么不具備手術(shù)所需的醫(yī)學(xué)知識(shí)則是從實(shí)質(zhì)上否定了跟臺(tái)人員實(shí)施醫(yī)療行為的資格。連基本的滅菌消毒都無法保證，又如何保證最終的手術(shù)效果？因此有醫(yī)院選擇直接禁止跟臺(tái)人員進(jìn)入手術(shù)室以保證手術(shù)安全［6］。

由于尚無統(tǒng)一的職業(yè)資格準(zhǔn)入考核，對(duì)跟臺(tái)人員的培訓(xùn)管理依賴醫(yī)療器械公司的內(nèi)部培訓(xùn)制度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)考核制度，但目前二者均存有漏洞。第一，盡管不少醫(yī)療器械銷售公司的公開文件中都載明公司會(huì)對(duì)跟臺(tái)人員開展考核，確保跟臺(tái)人員能夠了解產(chǎn)品性能、熟悉手術(shù)流程，但這僅是公司內(nèi)部的考核。不同公司、不同產(chǎn)品的考核形式、標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一，考核內(nèi)容也缺乏規(guī)范性與系統(tǒng)性，主管部門監(jiān)督困難，跟臺(tái)人員的真實(shí)技術(shù)水平無法得到保障。跟臺(tái)人員能否在關(guān)鍵時(shí)刻發(fā)揮協(xié)助醫(yī)師手術(shù)的功能只能等待實(shí)際手術(shù)的檢驗(yàn)。而這種術(shù)中檢驗(yàn)，讓患者承擔(dān)了本不應(yīng)該承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核也同樣存在不同單位、不同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核更多集中在其制定的手術(shù)室規(guī)范上，要求跟臺(tái)人員符合進(jìn)入手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)，考核的內(nèi)容多為進(jìn)出手術(shù)室流程及手術(shù)器具消毒等方面，具體考核任務(wù)則交給了主刀醫(yī)師。這樣的考核雖有專業(yè)規(guī)范予以參考，又有專業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)考，但缺少對(duì)手術(shù)內(nèi)容及醫(yī)療知識(shí)更為具體的檢測(cè)，也缺少定期的抽查與考核不合格的退出機(jī)制，同樣無法完全保障跟臺(tái)人員的醫(yī)療知識(shí)水平。目前，僅有少部分醫(yī)院建立了跟臺(tái)人員信息庫和系統(tǒng)的跟臺(tái)人員資質(zhì)認(rèn)證體系，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未建立相關(guān)制度措施。在跟臺(tái)人員技術(shù)水平得不到保障的情況下，就有可能因?yàn)槠洳僮魇д`最終損害患者的合法權(quán)益。患者在術(shù)后的治療效果達(dá)不到預(yù)期狀況甚至病情惡化，就容易引發(fā)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師之間的糾紛、訴訟。

（三）影響醫(yī)師執(zhí)業(yè)公信力，激化醫(yī)患矛盾

跟臺(tái)人員參與手術(shù)雖然具有必要性，但對(duì)民眾而言，由一個(gè)沒有執(zhí)業(yè)資格、并非醫(yī)師或護(hù)士的人參與自己的手術(shù)，多少會(huì)心存芥蒂。跟臺(tái)人員的身份并不需要通知患者，患者在手術(shù)室內(nèi)面對(duì)身著統(tǒng)一手術(shù)服的醫(yī)護(hù)人員也不可能意識(shí)到其中存在著非醫(yī)師、護(hù)士身份的跟臺(tái)人員。無法理解這一現(xiàn)象的患者不禁要問，為何醫(yī)生還需要其他非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員輔助手術(shù)、提供建議，醫(yī)生與這些輔助人員的區(qū)別何在？患者的這種質(zhì)疑將不僅局限在個(gè)案中，還會(huì)擴(kuò)展到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的其他方面，長(zhǎng)此以往無疑會(huì)動(dòng)搖醫(yī)生這一職業(yè)的專業(yè)性?；颊咴诿看尉驮\前都要求檢查相關(guān)人員的執(zhí)業(yè)資格，這樣的場(chǎng)景令人難以想象。一旦不幸出現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要先出面同患者協(xié)調(diào)，承擔(dān)對(duì)患者的賠償救濟(jì)責(zé)任，但最終卻無法通過內(nèi)部管理制度向跟臺(tái)人員追責(zé)，也無法直接將責(zé)任推卸給跟臺(tái)人員，只能追究醫(yī)師的責(zé)任。這樣不平衡的分配現(xiàn)狀讓患者的情緒直接發(fā)泄到手術(shù)醫(yī)師身上，徒增醫(yī)師的職業(yè)壓力與執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，激化了醫(yī)患矛盾，并有可能就此帶來“醫(yī)鬧”“傷醫(yī)”等惡性事件。

（四）權(quán)責(zé)不清，事后責(zé)任追究困難

完善的責(zé)任追究制度應(yīng)當(dāng)包括民法、行政法、刑法三個(gè)部門法，同時(shí)在公法與私法領(lǐng)域完成保護(hù)私人權(quán)利、保護(hù)管理秩序、保護(hù)公共利益的任務(wù)。刑法上的責(zé)任處罰最為嚴(yán)厲，適用要件最為嚴(yán)苛、出現(xiàn)的情況理應(yīng)最少。追究跟臺(tái)人員責(zé)任需要依賴適用性更為廣泛的民法、行政法。然而目前公法領(lǐng)域除了刑法的非法行醫(yī)罪，行政法并無對(duì)跟臺(tái)人員的責(zé)任追究制度。跟臺(tái)人員因其特殊身份，不屬于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)范的管理對(duì)象，因而無法適用其中的處罰條款，在行政法領(lǐng)域?qū)ζ錄]有可適用的追責(zé)機(jī)制。

在私法領(lǐng)域，民法對(duì)跟臺(tái)人員的責(zé)任追究是以保護(hù)患者的合法權(quán)益為核心，通過讓跟臺(tái)人員承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的方式用金錢補(bǔ)償患者受損的利益。但由于沒有明確跟臺(tái)人員的主體地位和職責(zé)，跟臺(tái)人員這一手術(shù)中必不可少的輔助人員反而“隱姓埋名”，多數(shù)患者甚至不知道手術(shù)室內(nèi)還有無醫(yī)師資格的外部人員存在，更別提在手術(shù)失敗后獲取跟臺(tái)人員的相關(guān)信息選擇追究跟臺(tái)人員責(zé)任。因此出現(xiàn)糾紛時(shí)，患者及其家屬第一時(shí)間往往是追究手術(shù)醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任，讓跟臺(tái)人員逃脫在外。

跟臺(tái)人員在手術(shù)中僅提供器具裝卸、口頭指導(dǎo)等輔助工作，如果因輔助行為失誤對(duì)患者的健康造成損害而被追責(zé)，跟臺(tái)人員完全可以憑借是醫(yī)師操刀完成手術(shù)，自己只是提出建議為理由來抗辯、反駁、推卸責(zé)任。即使明確需要追究跟臺(tái)人員指導(dǎo)失誤引起的對(duì)患者的侵權(quán)責(zé)任，由于跟臺(tái)人員從事的是輔助性工作，其工作失誤帶來的損害后果比一般的醫(yī)療損害侵權(quán)更加難以界定。跟臺(tái)人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)何種責(zé)任、因果關(guān)系如何判斷、承擔(dān)責(zé)任的比例如何計(jì)算，這些問題目前還沒有確切定論，想要對(duì)其違規(guī)操作或操作失誤的行為進(jìn)行侵權(quán)法上的追責(zé)非常困難。司法實(shí)務(wù)中，法院出于人道主義與維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的考量可能會(huì)直接適用公平原則補(bǔ)償受損的家屬，以求息事寧人［7］，卻沒能更進(jìn)一步去探究責(zé)任分配的真相。而舉證責(zé)任如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、跟臺(tái)人員三者之間分配更是成為患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)追究跟臺(tái)人員賠償責(zé)任的又一攔路虎。

可見，對(duì)跟臺(tái)人員進(jìn)行責(zé)任追究的制度尚未完全建立，在處罰與賠償制度上的漏洞讓跟臺(tái)人員在參與手術(shù)的過程中違規(guī)操作更加有恃無恐。

四、跟臺(tái)人員規(guī)范化管理路徑

盡管目前跟臺(tái)人員輔助醫(yī)師參與手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是其肩負(fù)的職能和患者對(duì)先進(jìn)手術(shù)的現(xiàn)實(shí)需求，也讓跟臺(tái)人員具有其他人員不可替代的特性。因此，盡管實(shí)踐中暴露出的問題很多，仍然不可以因噎廢食而取消設(shè)置跟臺(tái)人員，而應(yīng)該選擇在明確界定跟臺(tái)行為與跟臺(tái)人員性質(zhì)的基礎(chǔ)上，將跟臺(tái)人員納入衛(wèi)生主管部門的管理并由主管部門建設(shè)完善的管理制度，通過主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司多個(gè)主體對(duì)跟臺(tái)人員進(jìn)行規(guī)范化管理。

（一）衛(wèi)生主管部門完成制度頂層設(shè)計(jì)

鑒于跟臺(tái)人員屬于醫(yī)療人員這一定性，其應(yīng)當(dāng)接受衛(wèi)生主管部門的規(guī)范化管理。衛(wèi)生主管部門需要建立包括跟臺(tái)人員準(zhǔn)入、職責(zé)、處罰在內(nèi)的規(guī)范制度。第一，需要制定跟臺(tái)人員執(zhí)業(yè)規(guī)范與管理辦法。在頂層制度設(shè)計(jì)中要以提高患者救治效果、保障患者合法權(quán)益為目的，并以此明確跟臺(tái)人員的身份與術(shù)中職責(zé)，杜絕跟臺(tái)人員隱瞞身份、違規(guī)操作手術(shù)的情況；第二，根據(jù)跟臺(tái)人員在手術(shù)中的職責(zé)建立跟臺(tái)人員執(zhí)業(yè)資格統(tǒng)一考試制度。主管部門可以通過理論與實(shí)務(wù)相結(jié)合的職業(yè)資格測(cè)試，保證跟臺(tái)人員的醫(yī)療技能水平，提高跟臺(tái)人員的執(zhí)業(yè)素質(zhì)。可以采用執(zhí)業(yè)資格證的方式設(shè)置跟臺(tái)人員行業(yè)準(zhǔn)入門檻，對(duì)考核合格的人員才可以頒發(fā)跟臺(tái)人員執(zhí)業(yè)資格證，準(zhǔn)許他們輔助醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。無執(zhí)業(yè)資格證者不得從事手術(shù)跟臺(tái)業(yè)務(wù)。第三，制定詳細(xì)的跟臺(tái)人員操作規(guī)范與違規(guī)操作追責(zé)機(jī)制。主管部門可以根據(jù)跟臺(tái)人員在手術(shù)中承擔(dān)的職責(zé)制定相應(yīng)的操作規(guī)范與違規(guī)操作處罰措施。完善的操作規(guī)范不僅是對(duì)跟臺(tái)人員實(shí)施跟臺(tái)行為的一種正確指引，也可以給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)統(tǒng)一的考核跟臺(tái)人員技術(shù)水平的標(biāo)準(zhǔn)。完善的處罰追責(zé)措施則可以成為追究跟臺(tái)人員責(zé)任明確的依據(jù)，就可以對(duì)在手術(shù)過程中出現(xiàn)的違規(guī)操作行為進(jìn)行追責(zé)，并能夠根據(jù)違規(guī)操作行為的嚴(yán)重性程度與情節(jié)輕重對(duì)跟臺(tái)人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幜P。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)跟臺(tái)人員監(jiān)督管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)跟臺(tái)人員的資質(zhì)審核與技能考核，建立跟臺(tái)人員名錄檔案，加強(qiáng)對(duì)跟臺(tái)人員的監(jiān)督管理。可以采用目前部分醫(yī)院的先進(jìn)做法，制定跟臺(tái)人員的帶教制度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部考核制度［8］。跟臺(tái)人員需要在醫(yī)師的監(jiān)督下通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的更有針對(duì)性、更為細(xì)致的規(guī)范培訓(xùn)與考核，才能進(jìn)入醫(yī)院建立的跟臺(tái)人員名錄。而能夠有資格進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行輔助的跟臺(tái)人員必須是記錄在醫(yī)院名錄內(nèi)通過考核的人員［9］。醫(yī)療技術(shù)是不斷推陳出新的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)對(duì)在名單中的跟臺(tái)人員定期開展抽查，對(duì)抽查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療技能掌握不及格的跟臺(tái)人員及時(shí)淘汰。同時(shí)應(yīng)當(dāng)規(guī)定在開展治療的過程中及時(shí)對(duì)跟臺(tái)人員的行為進(jìn)行記錄，醫(yī)師與護(hù)士可以對(duì)跟臺(tái)人員的操作行為進(jìn)行監(jiān)督，出現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止并記錄在案，情節(jié)嚴(yán)重的可以要求醫(yī)療器械公司更換跟臺(tái)人員。當(dāng)出現(xiàn)糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過名冊(cè)及有關(guān)手術(shù)記錄迅速找到相應(yīng)責(zé)任人，并能夠根據(jù)記錄進(jìn)行舉證與追責(zé)，維護(hù)患者與機(jī)構(gòu)自身的利益。

（三）醫(yī)療器械公司積極承擔(dān)責(zé)任

醫(yī)療器械銷售公司作為招聘與培訓(xùn)跟臺(tái)人員的第一單位，自然需要對(duì)其所招聘的勞動(dòng)者負(fù)責(zé)，應(yīng)當(dāng)積極承擔(dān)起責(zé)任，完善對(duì)跟臺(tái)人員的管理制度。一方面，鑒于目前醫(yī)療手術(shù)分類逐漸精細(xì)、不同類型手術(shù)具體操作不一致的現(xiàn)實(shí)狀況，醫(yī)療器械公司可以根據(jù)跟臺(tái)人員主要負(fù)責(zé)的手術(shù)類型對(duì)跟臺(tái)人員進(jìn)行分類管理，并針對(duì)特定類型的手術(shù)開展更加有針對(duì)性的深入培訓(xùn)，使跟臺(tái)人員可以在面對(duì)該特定類型手術(shù)時(shí)更加專業(yè)，提高手術(shù)的治療效果。另一方面，醫(yī)療器械公司也需要定期開展公司內(nèi)部培訓(xùn)，要對(duì)跟臺(tái)人員及時(shí)培訓(xùn)新產(chǎn)品、新技術(shù)，保障跟臺(tái)人員可以完全掌握全新器械的使用方法，為跟臺(tái)人員輔導(dǎo)醫(yī)師手術(shù)提供技術(shù)保障。同時(shí)，醫(yī)療器械公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署有關(guān)產(chǎn)品銷售、服務(wù)合同時(shí)，需要在合同中明確作為自身員工的跟臺(tái)人員在操作失誤時(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，減少同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不必要的糾紛，及時(shí)化解矛盾節(jié)約社會(huì)資源，保障患者的權(quán)益。

五、結(jié) 語

受到我國人口老齡化加劇、醫(yī)保改革耗材降價(jià)、居民消費(fèi)能力提升、科技進(jìn)步等多種因素的影響，未來我國手術(shù)數(shù)量與從業(yè)跟臺(tái)人員的數(shù)量也會(huì)逐步增多，在治療過程中對(duì)跟臺(tái)人員的現(xiàn)實(shí)需要會(huì)愈發(fā)強(qiáng)烈，跟臺(tái)人員承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任也會(huì)逐步加重。在這樣的背景下，不對(duì)參與手術(shù)的跟臺(tái)人員進(jìn)行合理規(guī)范，將有可能損害廣大患者的合法權(quán)益，讓醫(yī)療行業(yè)的公信力受到質(zhì)疑，使本已脆弱的醫(yī)患關(guān)系更為緊張。

目前的任務(wù)是順應(yīng)現(xiàn)實(shí)的需要，明確跟臺(tái)人員是從事治療行為的醫(yī)療人員這一主體性質(zhì)，將其納入衛(wèi)生主管部門的管理范圍并由有關(guān)部門制定跟臺(tái)人員的制度規(guī)范，從強(qiáng)化執(zhí)業(yè)培訓(xùn)與行業(yè)準(zhǔn)入考核入手，建立相關(guān)人員名錄檔案并加強(qiáng)執(zhí)業(yè)過程中的抽查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、清退不合格的跟臺(tái)人員，最終實(shí)現(xiàn)提高跟臺(tái)人員執(zhí)業(yè)水平、提高患者治療效果、緩和醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)。