基于經(jīng)絡(luò)學說的中醫(yī)治療維持性血液透析伴高血壓的研究進展

徐致遠 李靜 林燕

〔摘要〕 高血壓是維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者常見并發(fā)癥，對MHD患者的預(yù)后及死亡有重大影響。基于經(jīng)絡(luò)學說的中醫(yī)防治MHD高血壓的有效性、特色性以及對殘余腎功能的特有療效，中醫(yī)的整體觀念、標本兼治、急則治標、緩則治本等理論在防治MHD高血壓方面有著獨到、充分的展示，針藥并用補肝脾腎、活血化瘀的療效明顯。故本文綜述中醫(yī)基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論對MHD高血壓的辨證論治、治法治則及具體治療進展，以期為MHD高血壓的診治提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 維持性血液透析;高血壓;經(jīng)絡(luò)腧穴;辨證論治;治法治則;研究進展

〔中圖分類號〕R241.6;R246 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.029

Research Progress on Maintenance Hemodialysis Accompanied with Hypertension Treated by Traditional Chinese Medicine with Meridian Theory

XU Zhiyuan， LI Jing， LIN Yan*

（First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， National Clinical Research Center for

Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion， Tianjing 300380， China）

〔Abstract〕 Hypertension is a common complication in maintenance hemodialysis （MHD） patients and has a significant impact on the prognosis and mortality of MHD patients. The effectiveness and characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） based on meridian theory in the prevention and treatment of MHD hypertension， as well as its unique efficacy on residual renal function， the holistic concept of TCM， treating both the symptoms and the root cause， treating the symptoms in an urgent manner and treating the root cause in a slow manner have been uniquely and adequately demonstrated in the prevention and treatment of MHD hypertension， with the use of acupuncture and medicine， tonifying the liver， spleen and kidney， and activating blood circulation to remove blood stasis. Therefore， this paper reviews the identification and treatment of MHD hypertension based on the meridian and acupoint theory， the treatment rules and specific treatment progress in Chinese medicine， in order to provide reference for the diagnosis and treatment of MHD hypertension.

〔Keywords〕 maintenance hemodialysis; hypertension; meridian and acupoint; syndrome differentiation and treatment; treatment rule; research progress

高血壓是維持性血液透析（maintenance hemo?

dialysis， MHD）患者最常見的并發(fā)癥，MHD患者的高血壓患病率高達80%，發(fā)病率高是其特點之一[1]。同時，高血壓是MHD患者心血管疾病（cardio vascular disease， CVD）發(fā)生、發(fā)展與死亡的最重要危險因素[2-3]，而根據(jù)2015年美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（kidney disease outcomes quality initiative， KDOQI）指南，CVD是MHD患者的首要死亡原因，血壓控制對降低透析患者的高CVD風險有重要意義[4]。因此，高血壓嚴重影響MHD患者的生存質(zhì)量與長期生存率，控制血液透析中的血壓即成為延緩疾病該進程，提高患者生存質(zhì)量與長期生存率的重要手段，對MHD高血壓患者進行合理的降壓治療十分必要。目前，西醫(yī)在臨床治療上以合理使用降壓藥[5-6]為主，視臨床具體情況配合采取調(diào)整血液透析方案[7]、維持干體質(zhì)量[8]、腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)[9]、雙側(cè)腎臟切除術(shù)[10]、髂動靜脈吻合術(shù)[11]及經(jīng)皮腎動脈支架植入術(shù)[12]等手術(shù)方式治療，取得較好的臨床效果，但臨床存在部分患者藥物依賴性較大且容易引起如高鉀血癥、下肢的血管神經(jīng)性水腫、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)等問題。所以，探尋中醫(yī)治療MHD高血壓的途徑，以求中西醫(yī)結(jié)合治療提高患者治愈率，改善預(yù)后，對于臨床應(yīng)用有著十分積極的價值，因此，本文就中醫(yī)對MHD高血壓的認識及治療綜述如下，以供臨床參考。

1 MHD高血壓的發(fā)病機制

MHD高血壓發(fā)病機制主要是由機體水鈉代謝紊亂，水鈉潴留引起細胞外液量增加，血容量增多所致[1]。MHD患者存在明顯的微炎癥、氧化應(yīng)激和不同程度的腎功能喪失，導(dǎo)致少尿或無尿，且間歇性短時間透析不符合正常生理規(guī)律，加之透析期間電解質(zhì)控制不佳，最終導(dǎo)致水鈉潴留的產(chǎn)生。此外，MHD患者往往伴隨貧血，需要促紅細胞生成素進行治療，藥物使用不當血壓亦會隨之升高[13];MHD 患者的外膜內(nèi)區(qū)神經(jīng)末梢數(shù)目是輕度腎衰竭患者的1倍，傳出和傳入交感神經(jīng)均有顯著增加，透析脫水使血液中某些縮血管物質(zhì)濃度相對增加，如內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致一氧化氮或內(nèi)皮素-1升高從而導(dǎo)致血壓升高[14];透析作用對患者血液中降壓藥物的清除、使用低鉀或無鉀透析液均可導(dǎo)致血管張力增加[15];有研究[16]表明，硬水綜合癥等也被認為是MHD高血壓的影響因素。

2 中醫(yī)學對MHD高血壓的認識

2.1 ?病機探討

2.1.1 ?病在肝腎為主 ?“高血壓”這一病名在中醫(yī)學中并未出現(xiàn)，依據(jù)其臨床特點、病情發(fā)展規(guī)律，可納入“眩暈”“頭痛”等疾病范疇。腎陰虛不能上滋肝木，致肝陰虧虛，肝陰虛亦可下及腎陰使腎陰不足，故兩臟陰液常同虧，打破了陰平陽秘的平衡狀態(tài)，使人體亢陽無制，血壓升高。故此，中醫(yī)對于高血壓的病位認識多傾向于肝腎二臟。

2.1.2 ?腎虛為本 ?MHD患者屬于中醫(yī)學“關(guān)格”范疇，病機以腎中元氣不足為主。腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海，腎精虧虛，髓海不足，腦無所充，以致髓海空虛而發(fā)病，正如《靈樞·海論》所言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。而MHD高血壓是在慢性腎臟病進展過程中所形成的并發(fā)癥，因此在中醫(yī)病機上存在明顯的遞進關(guān)系。

2.1.3 ?濕瘀濁毒為實 ?MHD高血壓的前提是腎之體用受損，肝脾失于承制，肝腎失調(diào)致全身陰陽氣血津液調(diào)節(jié)紊亂，從而導(dǎo)致水濕、瘀血內(nèi)蘊，本病日久邪實與正虛互為因果，形成惡性循環(huán)，并貫穿疾病的始終，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸。

2.2 ?辨治規(guī)律

對于MHD患者的中醫(yī)辨證分型尚未形成自己獨特的體系，根據(jù)病因病機，MHD高血壓當辨證本虛標實，從臨床來看，MHD患者的中醫(yī)證型會發(fā)生一定改變[17-18]，但總體上還是以肝腎陰虛、脾腎氣虛、濕濁及血瘀為主，其中標實證變化波動較大，一旦濕瘀之邪有所消退，患者病情常常得到緩解。因此，治療上宜遵循補虛瀉實、調(diào)整陰陽的原則，同時根據(jù)病情或以治本為主、或以治標為急。

由此可見，MHD高血壓前期醫(yī)證候分型總體以實證居多，高血壓前期是正常血壓過渡到高血壓的階段，也是病機由實到虛的轉(zhuǎn)變階段，無論癥狀是否有所表現(xiàn)，中醫(yī)證候體質(zhì)提示存在臟腑陰陽氣血的病機改變，這也為中醫(yī)治法干預(yù) MHD 高血壓提供了理論基礎(chǔ)。

3 經(jīng)絡(luò)學說初探

3.1 ?理論基礎(chǔ)

經(jīng)絡(luò)遍布全身，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通內(nèi)外，貫穿上下，將身體各組織器官連接成為一個有機整體，運行氣血，滋養(yǎng)身體，保持身體各部分的功能活動協(xié)調(diào)和相對平衡。經(jīng)絡(luò)學說是在陰陽五行學說指導(dǎo)下，與中醫(yī)學其他基礎(chǔ)理論互相影響、互為補充而逐漸發(fā)展起來的，其形成與發(fā)展與針灸等療法的應(yīng)用有著密切關(guān)系，故經(jīng)絡(luò)學說也是針灸等的理論核心?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！苯?jīng)絡(luò)學說主要闡述人體遠隔部位的上下內(nèi)外聯(lián)系的規(guī)律，其中最核心的問題是關(guān)于經(jīng)絡(luò)行氣血、通陰陽的調(diào)節(jié)功能。故此，經(jīng)絡(luò)學說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，對疾病發(fā)病機制的明確以及診斷治療均具有十分重要的意義，中醫(yī)臨床治病明辨病變的臟腑經(jīng)絡(luò)，把握疾病的傳變，以及中藥方劑的歸經(jīng)理論等，都以經(jīng)絡(luò)學說為基礎(chǔ)。

3.2 ?臨床應(yīng)用

經(jīng)絡(luò)學說體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀及恒動觀[19]，與陰陽、五行、氣血津液等關(guān)系密切，貫穿了解剖、生理、病理、診斷、治療等各個方面。經(jīng)絡(luò)學說可以提示病理變化，因為經(jīng)絡(luò)是人體通內(nèi)達外的一個聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，在生理功能失調(diào)時，又是病邪傳注的途徑，具有反映病候的特點。如在有些疾病的病理過程中，?？稍诮?jīng)絡(luò)循行通路上出現(xiàn)明顯的壓痛，或結(jié)節(jié)、條索等反應(yīng)物，以及相應(yīng)的部位皮膚色澤、形態(tài)、溫度等變化。

經(jīng)絡(luò)病機實質(zhì)是以經(jīng)絡(luò)學說為理論依據(jù)，對患者的若干癥狀、體征進行分析綜合，以判斷病屬何經(jīng)、何臟、何腑，從而進一步確定發(fā)病原因、病變性質(zhì)、病理機轉(zhuǎn)的辨證方法[20]。辨證歸經(jīng)可在經(jīng)絡(luò)學說指導(dǎo)下進行。如根據(jù)頭部經(jīng)脈分布特點可以對頭痛進行辨證歸經(jīng)。臨床上還可根據(jù)所出現(xiàn)的證候，結(jié)合其所聯(lián)系的臟腑，進行辨證歸經(jīng)。

3.3 ?現(xiàn)代醫(yī)學研究

現(xiàn)代研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)絡(luò)發(fā)揮作用時并非某一系統(tǒng)單獨起作用，而是多系統(tǒng)、多功能相結(jié)合，與神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)、微循環(huán)系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及細胞生物效應(yīng)等密切相關(guān)。從“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”角度探討經(jīng)絡(luò)學說機制的研究在臨床上有較多的報道[23]，該理論之所以成為現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)學說基礎(chǔ)理論的核心，是因為該系統(tǒng)在針刺信號的產(chǎn)生、針刺信號的傳遞及針灸調(diào)節(jié)作用的產(chǎn)生過程中都發(fā)揮著決定性的作用，然而該體系的完善依然任重道遠。

4 中醫(yī)施治

4.1 ?針刺與艾灸

針灸治病是通過針刺和艾灸等刺激體表經(jīng)絡(luò)腧穴，以疏通經(jīng)氣，調(diào)節(jié)人體臟腑氣血功能，從而達到治療疾病的目的。腧穴的選取、針灸方法的選用是針灸治療的兩大關(guān)鍵，均依靠經(jīng)絡(luò)學說的指導(dǎo)。在中醫(yī)聯(lián)合經(jīng)絡(luò)學說應(yīng)用的MHD高血壓病的治療方式中，針灸取穴治療效果顯著[24]，針灸是中醫(yī)學的重要組成部分，具有疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、調(diào)節(jié)內(nèi)臟的功能，諸多國內(nèi)外研究亦表明針灸治療高血壓具有穩(wěn)定的療效[25]。它主要是在明確病變臟腑經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上辨經(jīng)取穴，故肝經(jīng)和腎經(jīng)多作為主要選穴經(jīng)脈，同時，臨床發(fā)現(xiàn)耳穴治療，針藥并用的效果更加明顯。針刺降壓的作用機制可能與血管內(nèi)皮、氧化應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等的調(diào)節(jié)有關(guān)[26]。

李康[27]通過文獻并與臨床結(jié)合，發(fā)現(xiàn)針刺人迎穴對于高血壓急癥有較好的療效，非常適用于平臥透析中的尿毒癥患者。于思明等[28]對透析過程中高血壓的患者采用針刺療法治療，選取百會、曲池、足三里、合谷、太溪、太沖及中注穴，提示針灸療法可以作為降低血液透析過程中高血壓的一種治療方法。楊欣等[29]對皮內(nèi)針干預(yù)治療血液透析合并高血壓的觀察表明，在常規(guī)透析和降壓藥物治療的基礎(chǔ)上，采用皮內(nèi)針針刺取人迎（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、曲池（雙）、足三里（雙）、太沖（雙）、降壓穴（雙）的療法能有效降低MHD高血壓患者的血壓，從而提高血壓達標率。蔡鴻敏等[30]利用艾條灸于動靜脈瘺管對側(cè)前臂之內(nèi)關(guān)穴以及雙側(cè)腎俞穴，對MHD高血壓的患者療效良好，臨床癥狀也有明顯改善。綜上說明，針刺療法是一種行之有效的降壓方式，還可避免藥物清除和相關(guān)藥物的不良反應(yīng)，并減輕患者的經(jīng)濟負擔，有可能成為降低MHD高血壓的臨床補充療法。

針灸主要通過刺激人體體表腧穴，結(jié)合運用一定的手法，既可通過經(jīng)絡(luò)直達病所，又可通過“體表-臟腑相關(guān)”調(diào)整臟腑功能，從而實現(xiàn)對“經(jīng)絡(luò)病”和“臟腑病”的調(diào)整作用[31]。針灸療法在治療及預(yù)防MHD高血壓中療效顯著，可有效改善患者的生活質(zhì)量，操作便捷，節(jié)約藥物資源，減少藥物使用及不良反應(yīng)，改善血液透析患者的生存質(zhì)量[32]。

4.2 ?穴位貼敷

中藥穴位貼敷是中醫(yī)內(nèi)病外治的一種獨特療法，它是采用藥物對穴位刺激，聯(lián)系中醫(yī)整體觀念的學術(shù)思想，結(jié)合經(jīng)絡(luò)學說治療疾病的方法。選擇中藥穴位貼敷治療其高血壓可行性較高，穴位貼敷在干預(yù)后30 min降壓效果達到最大化，之后血壓平穩(wěn)，有利于患者安全度過整個透析過程[33]。沈光嬋[34]認為，通過穴位隔藥按摩借物理作用促進局部血液循環(huán)利于藥物吸收而發(fā)揮作用，可以達到補腎溫、滋陰潛陽而降壓的作用。李亞清等[35]對MHD高血壓患者采取針刺三陰交、太溪、曲池、足三里，并配合中藥膏外敷涌泉穴，結(jié)果顯示針刺外敷組對血液透析中高血壓在起效快，有確切降壓效果，明顯改善癥狀。

耳穴貼壓是中醫(yī)穴位貼敷的常用手法，操作簡便，患者接受的刺激較小，容易被接受，對于臨床治療高血壓可以起到較好作用。張翠芹等[36]臨床取穴雙耳背溝、肝、心、渴點、交感、腎、耳尖、耳神門，研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓療法對腎透析治療前與治療后血壓均有明顯改善?；糁蟹襕37]治療時采用耳穴貼壓及中藥敷貼涌泉穴聯(lián)合辨證施護，可維持患者血液透析過程中血壓穩(wěn)定。王紹華等[38]發(fā)現(xiàn)，在血液透析及藥物治療基礎(chǔ)上佐以耳穴貼壓治療MHD高血壓患者能夠有效提高高血壓控制達標率。徐春梅[39]亦發(fā)現(xiàn)，使用耳穴埋籽及中藥敷貼聯(lián)合辨證施護，能夠穩(wěn)定降低患者血壓。其他與之類似的臨床研究也都證實了耳穴降壓的可能性[40-43]。

4.3 ?經(jīng)絡(luò)刮痧

刮痧是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說為理論指導(dǎo)，采用針灸、按摩、點穴、拔罐等非藥物療法，經(jīng)絡(luò)刮痧療法為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的一種，可活血化瘀、調(diào)整陰陽、排解毒素，且文獻報道指出，刮痧療法對高血壓療效顯著[44]。陳翠清等[45-46]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)絡(luò)刮痧療法治療維持性血液透析患者，可以改善患者血壓水平，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。

針灸、耳穴貼壓、穴位貼敷及經(jīng)絡(luò)刮痧對于治療MHD高血壓有較好的臨床效果，具有適應(yīng)證廣、療效明顯、起效迅速、操作方便、經(jīng)濟安全等優(yōu)點，這幾種手法亦可配合使用，不僅可以減輕臨床患者對于藥物的依賴性，亦可改善患者失眠、眩暈等其他不適癥狀，提高患者的治療質(zhì)量。此外，聯(lián)合西醫(yī)治療的同時輔以針灸等操作，更可以強化控制血壓的效果，持續(xù)時效延長，進一步改善和提高患者的生存質(zhì)量。

5 臨床護理

臨床護理對于疾病的發(fā)展和預(yù)后至關(guān)重要，聯(lián)合經(jīng)絡(luò)治療的臨床護理是中醫(yī)治療的特色。麥建玲等[47]認為，在MHD治療中可運用平衡針療法針刺降壓穴、頭痛穴以快速降低血壓，并且從健康行為方式、心理、治療等方面給予護理干預(yù)，是一種藥物以外的有效降壓措施。耳穴貼壓已經(jīng)被證明是一種有效干預(yù)MHD高血壓的臨床治療手段，王盈盈[48]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用取耳穴貼壓配合中醫(yī)護理，能針對MHD患者身體狀況和治療情況進行護理，可以改善患者的病情，并緩解血壓升高帶來的不適;丁秀梅[49]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護理安全性高，可以顯著提高耳穴治療糖尿病腎病MHD高血壓的總有效率;劉潔[50]的研究同樣可以佐證這一觀點。

中醫(yī)護理主要包括飲食護理、運動護理、用藥護理、日常護理和心理護理等，對于患者日常指導(dǎo)，形成健康且有利于疾病恢復(fù)的生活習慣，關(guān)愛患者身心健康。綜上所述，中醫(yī)特色護理聯(lián)合經(jīng)絡(luò)學說的治療手段應(yīng)用于MHD高血壓患者中，通過疏通經(jīng)絡(luò)、改善氣血的方式，幫助患者平穩(wěn)而舒適地完成透析治療，避免血流動力學的急劇波動，能夠明顯降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，大大改善其治療效果和生活質(zhì)量，有助于提高患者的滿意度，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

6 結(jié)論

目前，鑒于藥物的不良反應(yīng)以及不理想的降壓效果，越來越多的研究人員和MHD高血壓患者開始尋求各種非藥物治療措施，包括中醫(yī)的針灸、耳穴貼壓等，以期獲得更好的療效?？梢钥闯龌诮?jīng)絡(luò)學說的中醫(yī)防治MHD高血壓的有效性、特色性、以及對殘余腎功能特有的療效，中醫(yī)的整體觀念、標本兼治、急則治標、緩則治本等理論在防治MHD高血壓方面有著獨到、充分的展示，針藥并用，補肝脾腎、活血化瘀療效明顯。中醫(yī)存在治療MHD高血壓的臨床途徑，通過辨證論治，在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上指導(dǎo)治療模式與治療程序，臨床上也取得了不錯的效果，特點突出，仍有可以進一步挖掘的潛力。中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)的治療手段，可以達到優(yōu)勢互補、相輔相成的效果，為臨床治療MHD高血壓提供新的思路與方法。

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〔收稿日期〕2021-06-09

〔基金項目〕國家自然科學基金面上項目（81373609）;國家自然科學基金青年科學基金項目（81904141）;國家中醫(yī)藥管理局第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2017〕124號）;國家中醫(yī)藥管理局黃文政全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目。

〔作者簡介〕徐致遠，男，碩士，研究方向：中醫(yī)腎病學。

〔通信作者〕*林 ?燕，女，主任醫(yī)師，博士，E-mail：liny7154@163.com。