微砭耳針治療冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后伴抑郁患者的臨床觀察

王爾玉 張健真 張楠楠 孔令旗 修晟堯 李天力 常佩芬

〔摘要〕 目的 觀察微砭耳針對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention， PCI）后并抑郁狀態(tài)患者的抑郁情緒、睡眠質(zhì)量以及中醫(yī)癥狀的影響。方法 收集2019年3月至2019年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門診及病房中冠心病PCI術(shù)后并抑郁狀態(tài)的患者71例，將其隨機(jī)分為兩組（耳針組33例、對照組34例）。對照組規(guī)律服用冠心病二級預(yù)防藥物，予健康教育及簡單心理疏導(dǎo);耳針組在對照組的基礎(chǔ)上加用微砭耳針治療，療程為4周。觀察兩組患者有效率及治療前后漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD）評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）評分、中醫(yī)證候積分的變化情況。結(jié)果 治療后，耳針組有效率87.88%，對照組有效率61.76%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療后，兩組HAMD評分、PSQI評分、中醫(yī)證候積分均較治療前改善（P<0.01），且治療后耳針組各項(xiàng)評分均優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論 微砭耳針可以有效改善冠心病PCI術(shù)后并抑郁狀態(tài)患者的抑郁情緒、睡眠質(zhì)量及中醫(yī)癥狀。

〔關(guān)鍵詞〕 微砭耳針;冠心病;經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù);抑郁狀態(tài);雙心醫(yī)學(xué);漢密爾頓抑郁量表;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù);中醫(yī)證候積分

〔中圖分類號〕R246 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.013

Clinical Observation of Auriculotherapy with Miniature Bian Stone on Patients with

Depression Symptoms After Percutaneous Coronary Intervention

WANG Eryu， ZHANG Jianzhen， ZHANG Nannan， KONG Lingqi， XIU Shengyao， LI Tianli， CHANG Peifen*

（Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of auriculotherapy with miniature Bian stone on the depressive emotions， quality of sleep and TCM syndrome integral of patients with depression symptoms after percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods ?A total of 71 post-PCI patients with depression symptoms in the outpatient and ward of Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine from March 2019 to December 2019 were chosen and randomly divided into two groups （auriculotherapy group： 33 cases， control group： 34 cases）. The control group was given conventional coronary heart disease secondary preventive medications，

health education and basic psychotherapy. The auriculotherapy group was treated with auriculotherapy with miniature Bian stone on the basis of the control group. Both group endured 4 weeks for treatment. The effective rates of two groups， changes of Hamilton depression scale （HAMD） score， Pittsburgh sleep quality index （PSQI） score， and TCM syndrome integral before and after treatment in the two groups were observed. Results Effective rates of the auriculotherapy group and the control group were 87.88% and 61.76% after treatment respectively， the differences between the two groups were statistically significant （P<0.01）; the score of HAMD， the score of PSQI and TCM syndrome integral after treatment were all improved as compared with those before treatment respectively in both the auriculotherapy group and the control group （P<0.01）. The auriculotherapy group demonstrated better outcome on the scores of HAMD， PSQI， TCM syndrome integral than the control group （P<0.01）. Conclusion Auriculotherapy with miniature Bian stone is efficient in improving the emotions， sleep quality and TCM symptoms of post-PCI patients with depression symptoms.

〔Keywords〕 auriculotherapy with miniature Bian stone; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; depression; bicardiac medicine; Hamilton depression scale; Pittsburgh sleep quality index; TCM syndrome score

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展與物質(zhì)生活日漸豐富，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在我國的發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重威脅到國民健康[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）常用于冠心病病變血管的血運(yùn)重建，是目前廣泛使用的一種治療手段[2]，通過擴(kuò)張狹窄的冠狀動脈，來改善心肌缺血缺氧狀態(tài)。臨床中觀察到，經(jīng)PCI治療后，合并焦慮抑郁狀態(tài)的患者比例較高[3-4]，焦慮抑郁狀態(tài)不僅會加重患者心理負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)還通過多種機(jī)制加速動脈粥樣硬化進(jìn)程、致使斑塊破裂，增加心血管不良事件的發(fā)生[5]。其中抑郁獨(dú)立于焦慮，與PCI術(shù)后患者10年全因死亡率有顯著相關(guān)性[6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，耳針治療抑郁效果明顯[7-8]，但針對PCI術(shù)后并抑郁狀態(tài)患者的臨床研究較少見，現(xiàn)對微砭耳針治療此類患者的臨床療效進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2019年3月至2019年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門診及病房中冠心病PCI術(shù)后并抑郁狀態(tài)的患者，使用Excel表格生成隨機(jī)數(shù)的方法，將所納入患者隨機(jī)分至耳針組或?qū)φ战M。共納入71例患者，其中有4例患者（耳針組2例，對照組2例）由于未能堅(jiān)持治療、失訪、病歷資料缺失等原因予以剔除。最終耳針組33例、對照組34例患者納入分析。將兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 ?病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?診斷標(biāo)準(zhǔn) ?抑郁狀態(tài)參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》[9]（CCMD-3）精神障礙分類中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合漢密爾頓抑郁量表[10]（Hamilton depression scale， HAMD）對患者的抑郁程度進(jìn)行評估。評估標(biāo)準(zhǔn)如下：總分<7分，正常;總分7～16分，可能有抑郁癥;總分17～24分，肯定有抑郁癥;總分>24分，嚴(yán)重抑郁癥。

1.2.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）冠心病PCI術(shù)后3～12個(gè)月，病情穩(wěn)定者;（2）符合上述抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）17分≤HAMD評分≤24分;（4）年齡18～75歲;（5）自愿參與本研究，對研究過程知情、同意，愿意接受隨機(jī)分組。

1.2.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）合并腦、肺、肝、腎或血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;（2）2周內(nèi)服用過抗焦慮抑郁藥物者;（3）有嚴(yán)重躁狂、自殺傾向者;（4）存在認(rèn)知障礙或不能完全理解量表內(nèi)容者;（5）曾對酒精、醫(yī)用膠布過敏者;（6）妊娠及哺乳期婦女。

1.3 ?治療方法

1.3.1 ?對照組 ?規(guī)律服用冠心病二級預(yù)防用藥，予患者低鹽低脂飲食，適量運(yùn)動等健康教育及簡單心理疏導(dǎo)，觀察時(shí)間為4周。

1.3.2 ?耳針組 ?在對照組的基礎(chǔ)上加用微砭耳針（武漢時(shí)代珍傳醫(yī)療器械有限公司，鄂漢械備20160244號）治療。治療時(shí)患者取坐位，施針醫(yī)師取酒精棉球充分消毒患者耳部及探筆，使用探筆找準(zhǔn)穴位后，持止血鉗夾取微砭耳針貼于穴位處。具體取穴如下：雙側(cè)心、神門、皮質(zhì)下、交感、肝、脾、腎（定位參考2008年版《國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位》[11]），囑其每日按壓3～5次，每穴3～5 min，以按壓耳穴處產(chǎn)生酸麻痛感、微發(fā)熱且可耐受為宜。5 d后摘除耳針，休息2 d。每周進(jìn)行耳針治療1次，共治療4周。

考慮到耳針治療具有一定特殊性，無法做到對研究中的患者和施針醫(yī)生設(shè)盲，故僅對結(jié)局評價(jià)人員設(shè)盲。

1.4 ?觀察指標(biāo)

1.4.1 ?HAMD評分 ?采用HAMD評分評估患者抑郁程度。HAMD量表在臨床中使用廣泛，共包含17個(gè)項(xiàng)目，總分52分，評分越高，患者抑郁程度越重。

1.4.2 ?PSQI評分 ?采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）評分[12]評估患者睡眠質(zhì)量。PSQI量表是一個(gè)信度及效度均較好的自評問卷，對患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用以及日間功能障礙7個(gè)部分進(jìn)行評估，將各部分的分?jǐn)?shù)相加得出總分，總分越高說明患者的睡眠質(zhì)量越差。

1.4.3 ?中醫(yī)證候積分 ?參照《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)前后抑郁和（或）焦慮中醫(yī)診療專家共識》[13]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]中的中醫(yī)證候計(jì)量方法及癥狀分級量化表擬定。主癥包括：胸痛，胸悶，精神抑郁、情緒不寧;次癥包括：氣短，胸脅脹痛，善太息，心悸，疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，自汗，不寐。將臨床癥狀（包括主癥和次癥）分為無、輕、中、重4個(gè)等級，并按照分級從輕到重分別對主癥各級別賦分0、2、4、6分，對次癥各級別賦分0、1、2、3分，各項(xiàng)得分相加即為總分，總分越高說明患者臨床癥狀越重。

在入組時(shí)及治療4周后對所有患者進(jìn)行上述量表評分。

1.4.4 ?不良反應(yīng) ?觀察并記錄試驗(yàn)期間受試者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如貼壓部位紅癢、皮疹等。

1.5 ?療效評定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定：臨床療效以患者治療前后的HAMD評分的減分率為依據(jù)[15]，減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。將減分率≥75%認(rèn)定為痊愈，50%≤減分率<75%認(rèn)定為顯效，25%≤減分率<50%認(rèn)定為有效，減分率<25%認(rèn)定為無效。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel錄入患者臨床資料，將各項(xiàng)資料導(dǎo)入SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“x±s”表示，符合正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較、配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者臨床療效比較

耳針組治療有效率為87.88%，對照組治療有效率為61.76%，耳針組臨床有效率高于對照組（P<0.01）。見表2。

2.2 ?兩組患者治療前后HAMD評分比較

治療前，兩組患者HAMD評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者HAMD評分均較治療前降低（P<0.01）;且耳針組HAMD評分明顯低于對照組（P<0.01）。見表3。

2.3 ?兩組患者治療前后PSQI評分比較

治療前，兩組患者PSQI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者PSQI評分均較治療前降低（P<0.01），且耳針組低于對照組（P<0.01）。見表4。

2.4 ?兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P<0.01），且耳針組低于對照組（P<0.01）。見表5。

2.5 ?不良反應(yīng)發(fā)生情況

耳針組2例患者在貼壓微砭耳針過程中出現(xiàn)皮膚過敏，將原固定層膠布改為脫敏膠布后癥狀緩解。兩組患者在試驗(yàn)過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》[1]顯示：我國冠心病患者約1100萬，且發(fā)病率逐年上升，是一種嚴(yán)重威脅國民健康的常見心血管病。其中，PCI術(shù)以其操作性強(qiáng)、療效好等優(yōu)勢在臨床中得到廣泛使用，降低了冠心病患者短期急性心梗的發(fā)生率。但PCI術(shù)僅擴(kuò)張了狹窄的冠脈血管，并沒有改善體內(nèi)動脈粥樣硬化狀態(tài)，還存在著術(shù)后冠脈血管再次堵塞、支架內(nèi)再狹窄等可能，加之需長期服用冠心病二級預(yù)防藥物，部分患者術(shù)后存在恐懼、緊張等心態(tài)，對預(yù)后造成了不利影響[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，與未行介入治療的冠心病患者相比，PCI術(shù)后患者抑郁評估量表評分較高、臨床癥狀較嚴(yán)重，發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)涉及1411名患者的研究顯示[6]，PCI術(shù)后6個(gè)月的患者抑郁癥患病率達(dá)到24.8%，且術(shù)后6個(gè)月的抑郁狀況與10年全因死亡率相關(guān)。在對PCI術(shù)后患者進(jìn)行隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3、6、12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的比例與出院前相比有所升高[19]。抑郁癥和心血管疾病兩者間存在著相互影響，前者不僅使心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，還會對其預(yù)后造成不良影響;而心血管疾病本身就可能增加抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]，所以PCI術(shù)后患者的心理健康狀況尤為重要，應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。

當(dāng)前，藥物療法和心理療法是抑郁癥的兩大主要手段，其中心理療法普及率較低，抗抑郁藥由于不良反應(yīng)較多、起效速度慢、部分患者抵觸服藥、與心血管疾病藥物的相互影響尚未明確等原因，在心血管患者中使用率并不高[21-22]。而耳針作為一種具有中醫(yī)特色的非藥物療法，安全無創(chuàng)、操作簡單、使用廣泛，已有多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)耳針療法可用于治療抑郁癥，并且療效明顯[7-8]。

耳部是宗脈匯聚之處，十二經(jīng)脈氣血均直接或間接上達(dá)于耳，刺激耳穴可以起到調(diào)理臟腑機(jī)能，疏通經(jīng)絡(luò)氣血、溝通表里內(nèi)外的作用[23]?！蹲C治準(zhǔn)繩·耳》[24]有描述：“心為耳竅之客”，心血滋養(yǎng)耳體，聽覺為耳之用，聽覺又為心所主，二者有著緊密的聯(lián)系，故而耳部疾病的病因及發(fā)病可能與心有關(guān)，心系疾病也可從耳入手治療[25]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，耳針可以通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能對疾病起到治療作用[26]。也有研究者提出[27]，耳的形狀與倒置的嬰兒相似，可從全息醫(yī)學(xué)的角度找到耳與全身臟腑相對應(yīng)之處來治療疾病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中將心血管疾病合并心理疾病歸入“雙心醫(yī)學(xué)”的范疇，二者互為因果，發(fā)病機(jī)制也有部分重合，可能的共同機(jī)制有：炎癥反應(yīng)、自主神經(jīng)功能失衡、血小板異常、代謝異常、神經(jīng)內(nèi)分泌軸失調(diào)等[20，28]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心血管疾病常常合并有心理疾病，這與五臟中“心”的生理功能密不可分?！爸餮}”“主神志”是心具有的兩個(gè)重要功能，如果其中某一方面出現(xiàn)異常，另外一方也必然受到影響。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為精神活動產(chǎn)生于腦的認(rèn)識不同，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的思維、意識和情緒是由心所統(tǒng)領(lǐng)，心腦配合共同完成的[29]。心乃君主之官，神明之所在，精神活動產(chǎn)生于心、依附于心，《靈樞·本神》[30]記載：“心藏脈，脈舍神”，心血濡養(yǎng)腦髓以化神養(yǎng)神[31]，其本身就是“血脈之心”與“神明之心”的統(tǒng)一體，在雙心疾病的治療中，只有考慮到心的生理功能，做到“雙心兼顧”，方可取得滿意的療效。

本研究以冠心病PCI術(shù)后并抑郁狀態(tài)的患者為研究對象，予耳針組連續(xù)4周的微砭耳針治療，發(fā)現(xiàn)4周后耳針組患者的抑郁程度、睡眠質(zhì)量及中醫(yī)癥狀的改善均優(yōu)于對照組（P<0.01）。與普通的耳針治療不同，本研究使用砭石，而不是藥籽或磁珠刺激耳穴。砭石是一種熱輻射性能良好的物質(zhì)，微量元素豐富，研究[32]發(fā)現(xiàn)，這些元素可以促進(jìn)循環(huán)與代謝，提高紅細(xì)胞攜氧能力。同時(shí)，砭石還可以吸收機(jī)體散發(fā)的熱量，并將其轉(zhuǎn)化為對機(jī)體有益的寬頻帶遠(yuǎn)紅外輻射，提高血液流速、改善體內(nèi)循環(huán)、并可以循經(jīng)傳導(dǎo)，疏通經(jīng)絡(luò)。貼于耳穴后使用指腹按壓，刺激穴位酸脹、疼痛的同時(shí)感到微微發(fā)熱，起到鼓舞陽氣、行氣活血、安神定驚的作用[33]。

綜上，微砭耳針在改善冠心病PCI術(shù)后并抑郁狀態(tài)患者的抑郁情緒、睡眠質(zhì)量及中醫(yī)癥狀方面療效較好，但本研究觀察時(shí)間較短，未能觀察到治療效應(yīng)持續(xù)時(shí)間、遠(yuǎn)期預(yù)后等。期待未來開展更大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探究微砭耳針的療效及具體作用機(jī)制。臨床中心血管疾病合并心理疾病的患者不在少數(shù)，耳針療法效果確切、操作簡便、成本低、適應(yīng)癥廣，在心臟康復(fù)中潛力巨大，值得臨床推廣。

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