血清AMH聯(lián)合EFI評(píng)分預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術(shù)后人工授精妊娠結(jié)局

王海靜 朱虹麗 李 楠 陳 梅 白 俊 唐苗苗 孫 超 王怡然

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng)，712000)；2.陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院 ；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)導(dǎo)致的黃體功能不足、盆腔免疫微環(huán)境改變等，可致40%患者不孕[1]。腹腔鏡是目前臨床治療EMS不孕的有效手段[2]，但術(shù)后仍有部分患者未能妊娠[3]。有研究表明，腹腔鏡聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精(IUI)治療EMS不孕癥周期臨床妊娠率為16.95%，術(shù)后6個(gè)月累積妊娠率為23.3%，均高于僅接受腹腔鏡手術(shù)患者[4]。子宮內(nèi)膜異位癥生育力指數(shù)(EFI)是臨床預(yù)測(cè)EMS術(shù)后患者妊娠率的指標(biāo)[5]?？箍娎展芗に?AMH)是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力和女性生殖疾病輔助診療指標(biāo)[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)EFI和AMH在EMS不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局的研究主要集中在自然妊娠和體外授精-胚胎移植，而對(duì)IUI累積妊娠率的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較少。本研究對(duì)此進(jìn)行探討，以期為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年3月-2020年3月因EMS在本院及西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)后轉(zhuǎn)至本院生殖醫(yī)學(xué)中心行IUI助孕的不孕患者103例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)等證實(shí)為盆腔腹膜型EMS[7]；②性生活正常且未避孕≥1年未孕；③≥1側(cè)輸卵管通暢；④男方精液符合IUI標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)日向前運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106個(gè)/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除EMS外其他因素致不孕；②存在IUI治療禁忌證；③合并影響排卵的疾?。虎芤缽男圆罨蛑型就顺鲅芯?。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)規(guī)定，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

采用腹腔鏡手術(shù)，保留患者生育功能，合并宮腔子宮粘連者行宮腔粘連分解術(shù)，合并輸卵管粘連或傘端閉鎖者行輸卵管整形術(shù)或傘端造口術(shù)。腹腔鏡下經(jīng)輸卵管插管推注美蘭通液，了解輸卵管通暢情況。術(shù)前男女雙方常規(guī)檢查排除治療禁忌征，根據(jù)患者情況選擇自然周期或促排卵周期IUI助孕。①自然周期：月經(jīng)第10天起，陰道超聲下監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)和子宮內(nèi)膜厚度情況，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥16mm時(shí)，利用排卵監(jiān)測(cè)試紙測(cè)尿黃體生成素(ULH)含量，1次/d，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm且ULH呈陽(yáng)性時(shí)，肌內(nèi)注射人絨毛促性腺激素(深海美艾利爾公司)，5000～10 000U/次，注射后24～48h行1～2次IUI手術(shù)。②促排卵周期：撤退性陰道出血2～5d，肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期尿促性腺激素(深圳樂(lè)天藥品有限公司)，75～150U/次，1次/d，陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm時(shí)，注射人絨毛促性腺激素， 5000～10 000U/次，注射后24～48h行1～2次IUI手術(shù)。③黃體支持：排卵后肌內(nèi)注射黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司)，20mg/d，共14d，口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，荷蘭AbbottBiologicalsB.V.公司)20mg/d，共14d。④IUI手術(shù)：收集丈夫精液，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室洗滌處理后取精子懸浮液，女方進(jìn)入排卵期后，經(jīng)女方宮頸管將0.5ml精液注入宮腔，取出導(dǎo)管，抬高臀部，靜臥30min。

1.3 妊娠確定

IUI治療后14d，復(fù)查血β-人絨毛促性腺激素或尿人絨毛促性腺激素，陽(yáng)性者在IUI治療后5周陰道超聲下觀察孕囊，見(jiàn)孕囊或原始心管搏動(dòng)或流產(chǎn)或異位妊娠即視為臨床妊娠，記錄IUI周期數(shù)，計(jì)算術(shù)后1年累積妊娠。

1.4 一般資料

記錄男女雙方年齡，女方身高、體重、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)促卵泡激素(bFSH)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、成熟卵泡數(shù)、周期數(shù)，計(jì)算女方身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.5 術(shù)后AMH水平

取患者空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清AMH水平，試劑盒購(gòu)自武漢云克隆科技股份有限公司，儀器采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)。

1.6 EFI評(píng)分

①手術(shù)因素：對(duì)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程進(jìn)行全程錄影，術(shù)后由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的生殖健康與不孕癥專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)影像資料進(jìn)行手術(shù)因素EFI評(píng)分，包括最低功能評(píng)分(雙側(cè)輸卵管管腔、傘端及卵巢)、美國(guó)生育學(xué)會(huì)修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法(r-AFS)中的病灶評(píng)分和r-AFS總分，兩位醫(yī)師評(píng)分差值絕對(duì)值≤2分取平均值，>2分重新評(píng)分后取平均值。②病史因素：包括年齡、不孕時(shí)間和生育史。EFI評(píng)分=手術(shù)因素得分+病史因素得分。

1.7 觀察指標(biāo)

兩組一般資料、術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分，妊娠結(jié)局，術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分對(duì)患者術(shù)后IUI累積妊娠率影響因素分析及預(yù)測(cè)妊娠價(jià)值。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

根據(jù)妊娠結(jié)局分為未孕組(n=48)和妊娠組(n=55)。兩組女方年齡、男方年齡、BMI、不孕時(shí)間、bFSH、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)和成熟卵泡數(shù)比較均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分比較

未孕組術(shù)后AMH水平(2.18±0.76ng/ml)和EFI評(píng)分(5.48±1.54分)低于妊娠組(2.87±0.84ng/ml，6.78±1.48分)(t=4.346、4.364，均P<0.01)。

2.3 術(shù)后不同AMH水平和EFI評(píng)分患者妊娠結(jié)局比較

術(shù)后AMH<1ng/ml、1～7ng/ml和>7ng/ml患者累積妊娠率分別為33.3%、53.9%、68.2%(χ2=7.726，P=0.021)；術(shù)后AMH水平與患者累積妊娠率呈正相關(guān)(r=0.406，P<0.05)。EFI評(píng)分為0～2分、3～4分、5～6分、7～8分和9～10分患者累積妊娠率分別為16.7%、20.0%、33.3%、43.5%、65.6%，EFI評(píng)分為0～2分、3～4分和5～6分患者累積妊娠率比較無(wú)差異(P>0.05)，但均低于EFI評(píng)分為7～8分和9～10分(P<0.05)；將患者0～6分和7～10分合并后， 7～10分患者累積妊娠率高于0～6分患者(P<0.05)；EFI評(píng)分與患者累積妊娠率呈正相關(guān)(r=0.616，P<0.05)。

2.4 術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分對(duì)IUI累積妊娠率影響因素分析

術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分是影響患者術(shù)后IUI累積妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=45.895，95CI%：8.102～259.985，P<0.001；OR=5.276，95CI%：2.326～11.967，P<0.001)。

2.5 術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分對(duì)IUI累積妊娠率預(yù)測(cè)價(jià)值

術(shù)后AMH聯(lián)合EFI評(píng)分預(yù)測(cè)患者IUI累積妊娠率價(jià)值見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分對(duì)患者術(shù)后IUI累積妊娠率預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

EMS為育齡期婦女常見(jiàn)疾病，近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[8]。因EMS引起的盆腔生理結(jié)構(gòu)改變、輸卵管病變、免疫及炎癥因子異常以及內(nèi)分泌紊亂是導(dǎo)致患者不孕的重要原因[9]。有研究指出，接受手術(shù)治療的不孕癥患者中有58.8%合并EMS[10]。腹腔鏡手術(shù)可顯著提高EMS不孕治療效果，提高術(shù)后自然妊娠率[11]。目前對(duì)EMS不孕患者腹腔鏡術(shù)后是否行輔助生殖助孕尚未有明確規(guī)定。有研究表明，術(shù)后相關(guān)藥物治療和使用促排卵藥物，可有效提高EMS不孕患者妊娠率[12]。張紅艷等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖技術(shù)可顯著提升子宮內(nèi)膜異位不孕癥患者的妊娠成功率。

IUI為常用的人工授精技術(shù)。Van DHL等[14]研究發(fā)現(xiàn)，接受IUI治療的中重度EMS不孕患者加權(quán)平均活產(chǎn)率和臨床妊娠率分別為20.3%和32.7%，IUI是治療中重度EMS不孕的一種可行方法。EFI評(píng)分主要包括手術(shù)因素和病史因素兩方面。臨床醫(yī)師可根據(jù)EFI評(píng)分，對(duì)EMS不孕患者術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格管理并制定積極妊娠方案，從而提高妊娠率[15]。EFI評(píng)分雖能對(duì)EMS不孕患者術(shù)后生育能力進(jìn)行預(yù)測(cè)，但也有一定局限性，無(wú)法考慮子宮異常對(duì)預(yù)測(cè)妊娠的影響[16]。AMH與年齡、卵巢超聲和FSH等常規(guī)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力指標(biāo)比較，AMH穩(wěn)定性高，且能更直接、早期、準(zhǔn)確反映卵巢衰變情況。謝言信等[17]研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)實(shí)施IUI可顯著提高多囊卵巢綜合征不孕患者IUI累積妊娠率，且AMH是預(yù)測(cè)IUI的臨床妊娠和周期取消率的指標(biāo)。本研究未孕組術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分均低于妊娠組，提示術(shù)后低AMH水平和低EFI評(píng)分可能是影響患者妊娠結(jié)局的重要因素。

與臨床妊娠率比較，累積妊娠率更能客觀和縱向評(píng)估IUI治療后的妊娠結(jié)局。本研究將術(shù)后AMH水平分為低、中、高，比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后AMH水平與患者累積妊娠率呈正相關(guān)，且是影響術(shù)后IUI累積妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示術(shù)后低AMH水平患者卵巢儲(chǔ)備功能較低，對(duì)IUI治療效果有一定影響。本研究將對(duì)EFI評(píng)分進(jìn)行了等級(jí)劃分，7～8分占比最高，其次為9～10分、5～6分、3～4分和0～2分，隨著EFI評(píng)分的增加，患者累積妊娠率有上升趨勢(shì)，EFI評(píng)分為7～8分和9～10分的患者累積妊娠率高于其余≤分患者，EFI評(píng)分與患者累積妊娠率呈正相關(guān)，且是影響患者術(shù)后IUI累積妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示相比自然妊娠，腹腔鏡后行IUI可有效提高患者累積妊娠率，EFI評(píng)分可為EMS不孕患者腹腔鏡術(shù)后IUI診療方案提供參考依據(jù)。ROC曲線(xiàn)分析得出，術(shù)后AMH水平聯(lián)合EFI評(píng)分預(yù)測(cè)患者術(shù)后IUI累積妊娠率的敏感度和特異度較高，對(duì)提高預(yù)測(cè)患者術(shù)后妊娠率有積極作用。

綜上所述，EMS不孕患者腹腔鏡術(shù)后AMH水平、EFI評(píng)分是影響IUI累積妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)患者IUI妊娠結(jié)局的參考指標(biāo)。