鄭 琪,劉菲菲,崔廣和(通訊作者)
(1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 濱州 256603)(2北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲科 北京 100044)
維持性血液透析(Hemodialysis, HD)是終末期腎病患者臨床上最常用的腎臟替代治療方法,但易導(dǎo)致周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome, CTS)被認(rèn)為是HD患者的主要并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)[1],CTS在HD患者中的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群,有較高致殘性,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究擬評(píng)估高頻超聲對(duì)HD患者CTS的診斷價(jià)值,與HD患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合,以期發(fā)現(xiàn)一種新的檢測(cè)評(píng)估方法,能夠標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)對(duì)HD-CTS患者做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。
收集濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科2020年7月—2021年8月血液透析的患者80例,根據(jù)腕管綜合征臨床及肌電圖診斷分為CTS組和無CTS組,CTS組共21例,男12例,女9例,平均年齡(56.80±11.30)歲,平均透析時(shí)間(3.30±1.94)年,初次透析年齡(54.50±13.00)歲;無CTS組共59例,男36例,女23例,平均年齡(48.90±15.30)歲,平均透析時(shí)間(1.67±1.89)年,初次透析年齡(47.26±15.82)歲,兩組性別、初次透析年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲,規(guī)律透析>2次/周,且透析時(shí)間>6個(gè)月的終末期腎病患者。排除標(biāo)準(zhǔn):頸神經(jīng)根病或多發(fā)性神經(jīng)病;嚴(yán)重手外傷或手術(shù)史;糖尿病;甲狀腺功能減退。符合CTS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者行肌電圖檢查,陽性則納入CTS組。記錄所有受檢者年齡、性別、身高、體重等一般信息,透析時(shí)長(zhǎng)、血管通路類型、造瘺側(cè)等臨床信息以及血清肌酐、尿素、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。
采用邁瑞M9彩色多普勒超聲診斷儀,使用L14-6Ns探頭,探頭頻率為6.0 Hz~12.6 Hz。
患者坐位,掌心朝上,手指放松,選擇肌骨條件,腕部橫切顯示正中神經(jīng)短軸,包絡(luò)法測(cè)量前臂旋前方肌水平(約等于腕橫紋上方5 cm處)正中神經(jīng)橫截面積(CSA0)以及豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積(CSA1),計(jì)算WFR(CSA1/CSA0);隨后,在腕管水平旋轉(zhuǎn)探頭90°獲得正中神經(jīng)長(zhǎng)軸,切換至彩色多普勒模式,觀察正中神經(jīng)內(nèi)有無血流信號(hào),記錄存圖。
采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)分析軟件,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),以(±s)表示;計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),以率(%)表示。采用Spearman相關(guān)系數(shù)確定CSA1與實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)的比較見表1。兩組患者血尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、血清電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣、磷)濃度以及甲狀旁腺素的比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 CTS組與無CTS組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較
CTS組和無CTS組正中神經(jīng)CSA和腕臂比的比較見表2。CTS組CSA1、WFR較無CTS組增大,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。CTS組正中神經(jīng)血流顯示率高于無CTS組,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。
表2 CTS組與無CTS組在CSA1、WFR及血流方面的數(shù)據(jù)
CSA1與BMI、透析治療時(shí)間呈正相關(guān)(P<0.05),與血清鈣、磷濃度以及透析前血尿酸、尿素氮、肌酐濃度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與血鈉、血鉀以及PTH無明顯相關(guān)性,見表3。
表3 CSA1與臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性
據(jù)報(bào)道,HD患者并發(fā)CTS的發(fā)生率為8%~31%[3],其確切原因尚不明確,目前認(rèn)為透析相關(guān)淀粉樣變是引起HD-CTS原因之一,透析患者由于β2微球蛋白存在錯(cuò)誤折疊,轉(zhuǎn)化為淀粉樣纖維[3],沉積在腕管周圍關(guān)節(jié)及滑膜組織內(nèi),使腕管內(nèi)容物增加或者腕管內(nèi)壓力增高,導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓。CTS對(duì)患者日?;顒?dòng)和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響,盡早診斷,及早干預(yù)治療,利于改善手功能,避免殘留手功能障礙。
CTS主要通過臨床及肌電圖診斷,超聲是重要輔助檢查。肌電圖能夠檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度,但假陰性率較高[4],且有創(chuàng)、花費(fèi)高,難以作為普篩工具在臨床應(yīng)用。超聲能清楚顯示腕管內(nèi)正中神經(jīng)走行、形態(tài)、面積、回聲以及神經(jīng)內(nèi)血流狀況,研究報(bào)道[5],豌豆骨水平處正中神經(jīng)CSA用于診斷CTS具有較高靈敏度及特異度。
本研究顯示,CSA1與透析治療時(shí)間存在正相關(guān),隨透析治療時(shí)間增加,CSA1有增大的趨勢(shì)。分析二維超聲正中神經(jīng)圖像發(fā)現(xiàn),透析治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者往往腕橫韌帶增厚,其深方正中神經(jīng)變扁平。Kopec等[6]的研究認(rèn)為,透析治療的持續(xù)時(shí)間是腕管 綜合征有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素。CSA1與BMI之間呈正相關(guān),肥胖可能是HD-CTS發(fā)生的另一重要危險(xiǎn)因素。
CTS患者腕管內(nèi)正中神經(jīng)橫截面積增大,可能由于神經(jīng)壓力增加導(dǎo)致靜脈充血和神經(jīng)軸漿流動(dòng)受限所致。另外,CTS組中正中神經(jīng)血流信號(hào)明顯多于無CTS組。慢性神經(jīng)壓迫常導(dǎo)致壓迫部位的神經(jīng)缺血,進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)的水腫和增粗。神經(jīng)內(nèi)血流在檢測(cè)CTS過程中可以作為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,聯(lián)合應(yīng)用二維超聲和血流,能夠提高診斷的敏感性[7]。
本研究中,CSA1與血清Ca、P濃度之間存在相關(guān)性,這可能由于HD患者體內(nèi)鈣磷代謝水平紊亂造成的。HD患者中磷代謝紊亂可能對(duì)CTS的發(fā)生有一定影響。磷穩(wěn)態(tài)失調(diào)常導(dǎo)致血鈣代謝紊亂,造成骨外組織的鈣代謝產(chǎn)物的沉積,長(zhǎng)期導(dǎo)致腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓。HD患者CSA1與透析前血尿酸、尿素氮、肌酐濃度之間存在相關(guān)性,提示血清中尿酸、尿素氮以及肌酐的變化對(duì)淀粉樣物質(zhì)的沉積可能有一定影響。
本研究存在以下幾個(gè)方面的局限性,首先,由于嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn),本研究樣本量較??;其次,本研究為橫斷面研究,不能通過時(shí)間進(jìn)展判斷導(dǎo)致CTS的危險(xiǎn)因素。
超聲檢查對(duì)透析患者CTS的診斷有一定的診斷價(jià)值。透析治療時(shí)間增加是HD-CTS的危險(xiǎn)因素,超聲可結(jié)合HD患者血清鈣、磷、尿酸、尿素氮以及肌酐濃度作為CTS診斷的重要輔助診斷指標(biāo)。