分級(jí)護(hù)理在腦卒中后吞咽困難中的應(yīng)用價(jià)值

王月珍，吳莉，郭貽梵

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 湛江 524000)

腦卒中是由于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂引起腦持續(xù)性缺血缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)一過性或永久性腦功能障礙的急性腦血管疾病，吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率約占腦卒中患者的57%～73%[1]。吞咽功能障礙患者極易發(fā)生食物誤吸，吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息進(jìn)而危及生命，因此，對(duì)于該類患者預(yù)后及后期的康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要，分級(jí)護(hù)理管理是對(duì)于可能存在吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行早期評(píng)估，判斷其嚴(yán)重程度，并針對(duì)不同程度患者制定一系列的針對(duì)性護(hù)理措施進(jìn)行分級(jí)管理的一種護(hù)理模式[2,3]。為此，本研究將探討分級(jí)護(hù)理模式在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值，為日后進(jìn)一步完善卒中后吞咽障礙患者護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月我院康復(fù)科收治腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②符合吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③知情且同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦卒中導(dǎo)致的吞咽困難；②神志不清，語言及運(yùn)動(dòng)功能障礙，精神疾病史者；③惡性腫瘤，阿爾茨海默?。虎苄?、肝、腎等全身重要器官功能不全。符合以上標(biāo)準(zhǔn)者共納入60例，按隨機(jī)法分為常規(guī)組和干預(yù)組，各組30例。

常規(guī)組男性17例，女性13例；年齡35～82歲，平均(42.45±11.77)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)15.26～24.11 kg/m2，平均(17.15±3.74)kg/m2；病程5～23 d，平均(15.85±3.14)d；出血性腦卒中19例，缺血性腦卒中11例；吞咽功能輕度20例，中度8例，重度2例。干預(yù)組男性19例，女性11例；年齡41～79歲，平均(44.05±12.01)歲；BMI16.03～24.24 kg/m2，平均(18.02±3.81)kg/m2；病程7～31 d，平均(16.74±3.24)d；出血性腦卒中16例，缺血性腦卒中14例；吞咽功能輕度23例，中度6例，重度1例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)組患者治療期間行常規(guī)護(hù)理和治療，如干凈棉枝刺激吞咽反射功能，吞咽肌刺激治療等：期間監(jiān)測(cè)生命體征；保持呼吸道通暢；維持重要關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍；合理的飲食指導(dǎo)；于患者及家屬講解疾病病因、機(jī)制、治療及并發(fā)癥等；合理的心理指導(dǎo)及健康宣教。

干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施分級(jí)護(hù)理管理：(1)采用洼田飲水試驗(yàn)，結(jié)合才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法[6]對(duì)所有患者進(jìn)行吞咽障礙程度分級(jí),其中7級(jí)為正常，4～6級(jí)為輕中度，1～3級(jí)為重度。(2)成立護(hù)理小組為不同等級(jí)患者制定針對(duì)性的護(hù)理方案，具體護(hù)理措施：①正常吞咽障礙患者：進(jìn)食時(shí)取坐立位，軀體向健側(cè)前傾30°角，指導(dǎo)食物以流質(zhì)為主，吞咽功能尚可者可逐漸過渡至普食，將食具盡量靠近舌根處，以利于吞咽，飲水時(shí)盡可能不使用吸管；②輕中度吞咽障礙患者：抬高床頭>30°角，食物以糊狀為主，適量小口慢咽，飲水可加入芝麻粉及藕粉融化入食，水果榨成果汁與果渣同飲，餐后及時(shí)漱口；以上措施仍未改變患者當(dāng)前癥狀甚至加重時(shí)，需通過建立靜脈通路為其輸注營養(yǎng)物質(zhì)。③重度吞咽障礙患者：實(shí)施鼻飼喂養(yǎng)，進(jìn)食前，抬高床頭 30°～40°角，以溫水濕潤(rùn)口腔，把握鼻飼液量及溫度，初始量200 mL/次，隨后根據(jù)實(shí)際情況逐漸增加，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，觀察鼻飼管是否通暢、食物量及性質(zhì)等判斷患者的病情進(jìn)展。(3)保持室內(nèi)環(huán)境安靜、按時(shí)通風(fēng)換氣，保持新鮮空氣流通，避免空氣中刺激氣味導(dǎo)致患者食欲減退，進(jìn)食時(shí)注意力集中，禁止交談。(4)提高患者依從性，強(qiáng)調(diào)積極配合飲食對(duì)病情康復(fù)的重要性，樹立信心，降低患者心理負(fù)擔(dān)。(5)指導(dǎo)口腔感覺訓(xùn)練和口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：訓(xùn)練前清潔口腔后，用冰凍棉棒擦拭在軟腭、顎弓、舌根及咽后壁處放置，以壓舌板刺激患者臉頰、舌部及唇周，叮囑反復(fù)練習(xí)吞咽動(dòng)作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①護(hù)理前后均采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)定。1分：5 s內(nèi)一次飲盡，無嗆咳停頓；2分：5 s內(nèi)分2次飲盡，無嗆咳停頓；3分：5 s內(nèi)可一次飲盡，但有嗆咳；4分：5～10 s分2次飲盡，有嗆咳；5分：無法飲盡，多次嗆咳[7]。②吞咽功能療效評(píng)定采用才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)分法。顯效：吞咽功能提升2級(jí)或以上；有效：吞咽功能提升1級(jí)；無效：吞咽障礙改善不明顯，護(hù)理前后無明顯變化，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③觀察患者營養(yǎng)不良、嗆咳、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后蛙田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

兩組實(shí)施護(hù)理前蛙田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較無差異(P>0.05)，干預(yù)組護(hù)理后評(píng)分情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后蛙田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(n=30，分)

2.2 兩組患者護(hù)理后吞咽功能療效情況比較

干預(yù)組吞咽功能恢復(fù)總有效率為80%，明顯高于常規(guī)組的53.33%，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后吞咽功能療效情況比較[n=30，n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于常規(guī)組的26.67%，比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=30，n(%)]

3 討 論

腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙是由于患者年齡偏高，口腔、咽喉及食管黏膜逐漸萎縮薄化，結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，且神經(jīng)末梢感受器功能亦逐漸降低，因此極易發(fā)生吞咽障礙[8]。目前在臨床護(hù)理方面，常進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)、攝食功能及吞咽功能訓(xùn)練等基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，常規(guī)的護(hù)理模式較為簡(jiǎn)單，未根據(jù)患者嚴(yán)重程度進(jìn)行著重干預(yù)，從而導(dǎo)致不良并發(fā)癥的發(fā)生率增高[9]。因此，對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的分級(jí)護(hù)理尤為重要。

在本次研究中，分級(jí)護(hù)理干預(yù)的患者首先進(jìn)行早期的吞咽等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)而再針對(duì)不同分級(jí)患者制定不同的護(hù)理措施，早期預(yù)見性的介入康復(fù)護(hù)理，可極大發(fā)揮腦的可塑性，利于吞咽功能的恢復(fù)[10]。護(hù)理結(jié)束后通過蛙田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較兩組患者的吞咽困難癥狀恢復(fù)情況，護(hù)理結(jié)束后通過比較兩組患者的吞咽癥狀恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)的患者蛙田飲水試驗(yàn)評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理患者，說明分級(jí)護(hù)理患者吞咽困難癥狀恢復(fù)較常規(guī)護(hù)理患者快，且其吞咽功能恢復(fù)總有效率為80%，明顯高于常規(guī)護(hù)理患者，說明對(duì)吞咽功能障礙患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理管理的效果是顯著的。分析原因在于分級(jí)護(hù)理是綜合患者機(jī)體素質(zhì)、病情狀況及吞咽障礙分級(jí)情況進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理，飲食方面營養(yǎng)均衡，循序漸進(jìn)，減少因吞咽困難引起營養(yǎng)不良的發(fā)生。進(jìn)食以坐位為主，保護(hù)氣道的同時(shí)看促進(jìn)吞咽，進(jìn)食后及時(shí)清除口腔殘留物，避免下咽殘留異物流入氣管，從而也避免了嗆咳、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生[11]。此基礎(chǔ)上還結(jié)合吞咽及攝食運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過棉棒在軟腭、顎弓、舌根及咽后壁進(jìn)行刺激，可增強(qiáng)神經(jīng)末梢靈敏性，以促進(jìn)咽部壓力感受器的調(diào)控，引起吞咽反射。而吞咽訓(xùn)練可刺激患者唇、舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高咽部肌群神經(jīng)通路活性，避免咽下肌群萎縮，利于建立側(cè)支循環(huán)軸突的突觸連接，重組腦組織功能，使大腦皮質(zhì)能正常控制吞咽反射[12]。分級(jí)護(hù)理是以患者為中心，其優(yōu)點(diǎn)對(duì)于不同分級(jí)的患者實(shí)施護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)，且可根據(jù)患者病情變化靈活性實(shí)施護(hù)理，合理安排醫(yī)療資源，同時(shí)促進(jìn)患者早期康復(fù)。

綜上，分級(jí)護(hù)理在腦卒中后吞咽功能障礙患者的恢復(fù)中發(fā)揮重要作用，可顯著改善患者吞咽困難癥狀，提高吞咽能力，較少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量，臨床可推廣應(yīng)用。